Las 3 oraciones son: 1) La hemorragia es común en la cirugía cardiaca, con 10-25% de pacientes recibiendo transfusiones sanguíneas. 2) Los factores de riesgo de hemorragia incluyen edad avanzada, cirugía de urgencia, superficie corporal pequeña, tiempo prolongado en circulación extracorpórea, y el uso previo de antiplaquetarios. 3) Se han utilizado varios agentes farmacológicos como la aprotinina y el ácido tranexámico para reducir la hemorrag

1. Manejo de la hemorragia en cirugía cardiaca

2. Transfusiones sanguíneas comunes QxCV 10-25% sangre transfundida Baja adherencia a protocolos transfusión 27 – 92% numero total de pacientes 10 – 20% pacientes consumen 80% productos Resultados adversos Qx CV Hemorragia (Transfusión – Reexploración) Tratamiento hemoderivados Aumento estancia y costos hospitalarios

3. Ferraris V, Ferraris S. Tex Heart Inst J 1995:22:216 –30.

4. PFC 5436 pacientes (1996-2000) 17 paises – 73 centros Cirugía CEC TRANSFUSION Volume48, July 2008

5. GRE PFC Plaquetas

6. Sangrado excesivo 5 - 30% de los casos Frecuencia reintervención 3-14% Técnico Qx 50 – 67%

12. Transfusión sanguínea y CABG

13. Transfusión – Estancia hospitalaria Bharathi HC, et al. Annals of CardiacAnaesthesia. Vol 11 - 2008

15. AnesthAnalg 2009;108:1741–6) 979 pacientes (RVM – Valvulas – Combinados) Transfusión (36%) 1- 2 GRE 43% Intraoperatorio 56% Postoperatorio Anemia - Edad avanzada -↓SC - Mujeres Comorbilidades 16% mayor riesgo de muerte

16. AnesthAnalg 2009;108:1741–6)

17. Ann ThoracSurg 2007

18. Factores de riesgohemorragia Paciente I IIb IIa III Procedimiento Tratamiento Ann ThoracSurg 2007

19. Paciente

20. Terapia antitrombotica

21. Paciente

22. Procedimiento

23. Probabilidad de hemorragia

24. Procedimiento

25. Practica medica

26. Factores de riesgohemorragia Edad (>70 años – neonatos) Cirugía Urgencia Superficie corporal Tiempo prolongado CEC (> 150 minutos) Cirugía combinada Numero de injertos (≥ 5) Reoperación Antiplaquetarios preoperatorios

27. Factores preoperatorios Agentes farmacológicos ASA - Cloplidrogel (7x) Warfarina (INR ≥ 1.5) Tromboliticos - Antitromboticos Alteraciones coagulación Enf . Von Willebrand - Hemofilia – Mala absorción Uremia - Hepatopatías - LES - Amiloidosis - Cáncer Factores intra y postoperatorios

28. Factores intra y postoperatorios Plaquetas (↓ 50%) Deterioro función por hipotermia Activación adhesividad CEC - Heparina Factores coagulación (II - V - VII - IX - X - XIII) Fibrinólisis Liberación activador tisular plasminogeno Heparina - Protamina Factores de riesgo

29. Evaluación Coagulación Preoperatoria Historia Clínica PT - PTT - Plaquetas Intraoperatoria Plaquetas PT – PTT – INR ACT Niveles factores Tromboelastografia

31. Indicaciones Transfusiones Riesgo Beneficio Pre CEC Coagulopatía Transporte Oxígeno Paciente Cirugía Post CEC CEC Económico

32. Requerimiento Glóbulos Rojos 1940´s 1980´s – 1990´s Capacidad transporte oxígeno Consumo oxígeno Extracción oxígeno Aporte oxígeno Hcto 30% - Hb 10 g/dl Perdidas sanguíneas Volumen sanguíneo

33. Indicaciones Transfusión Ann ThoracSurg 2007

35. Efectos de la Hemodilución Ann ThoracSurg 1992; 54:541

36. Consecuencias CEC en hemostasis AnesthAnag 1997; 85:1196

38. Hemodilución durante CEC

41. Hemodilución durante CEC

43. Hemodilución durante CEC

47. Indicaciones Transfusión CEC Ann ThoracSurg 2007

48. Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular

49. Alteraciones cualitativas - Fibrinólisis EACA Ac. Tranexamico

50. XII II IIa Circuito CEC XIIa PK Activac. Plaquetaria Degranulación K Aprotinina Disfunción Plaquetaria Plasminogeno Plasmina Receptor GP1b Defecto adhesión

51. Aprotinina Antifibrinolitico Proteasas sericas Plasmina / Kalicreina Plaquetas Reducción sangrado Meta análisis Cochrane

52. Aprotinina FDA 1993 CABG 200.000 dosis Mangano Dennis Falla renal IAM Stroke Mortalidad 5 años BART

54. Sobrevida y riesgo de daño renal New Engl J Med. Febrero 2008 DukeUniversity

55. Sobrevida y riesgo de daño renal New Engl J Med. Febrero 2008 DukeUniversity

56. Reoperación por sangradoAprotinina vs. Ac. Tranexamico

60. Agentes farmacológicos Alto riesgo Ann ThoracSurg 2007

61. Clase IIa Clase IIb Clase IIb Clase III

63. Mecanismo Acción Factor VIIa

64. Mecanismo Acción Factor VIIa

65. Mecanismo Acción Factor VIIa

66. Literatura disponible CritCareMed 2005 Vol 33

73. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009

75. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009

76. Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular

77. Bleeding in CardiacSurgery. CritCareClin 2005