El documento presenta el caso clínico de un paciente de 68 años diagnosticado con cáncer pulmonar no microcélular metastásico en etapa IV. Describe las opciones de tratamiento de primera línea incluyendo quimioterapia basada en platino, inhibidores de EGFR para pacientes con mutación EGFR, y tratamiento de mantenimiento con pemetrexed. También discute factores como la histología, comorbilidades y estado funcional al decidir el tratamiento más adecuado.

1. Ca. Pulmonar No Células
Pequeñas Metastásico 1ªL
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017

2. Hoja de Ruta
- CASO CLINICO
- QUIMIOTERAPIA
- FACTORES ELECCION
- MANTENCION
- CASOS ESPECIALES
- DIANAS MOLECULARES

3. Caso Clínico
• Iniciales: M.E.P.H
• Sexo: Masculino
• Edad: 68 años
• Procedencia: Buin
• Actividad: Maquinaria Agrícola
• Viudo, 1 hija

4. • Antecedentes personales:
o Médicos: Hipotiroidismo//TEP (nov.2016)
o Quirúgicos: Colecistectomia //Hernia Lumbar
o Fármacos:
o Transtec 1.5 parche cada 3 dias
o Pregabalina 75 mg cada 12 horas
o Paracetamol 1g cada 8 horas
o Metoclopramida 10mg cada 8 horas
o Elcal D 1 dia
o ASA 100mg
o Neosintrom segun Esquema
o Tabaco: No Refiere OH: (ocasional) Alergia: Complejo B
• Antecedentes Familiares:
o No Refiere
Caso Clínico

5. Mayo 2015 :
Dorsalgia Permanente
Rx Tórax? NP
TAC Tórax : 09/15
Foco Condensación
LN:
-Supraclaviculares
-Tronco Celiaco
-Paratraqueal Dº
Exacerbación
Dorsalgia, Tos
Productiva,
Hemoptisis, Baja
Peso 10 Kg
Caso Clínico

6. PET CT 11/16:
Masa Pulmonar LSD
Engrosamiento y Derrame Pleural
Linfangitis Carcinomatosa + LN
Lesiones Osteoblásticas
Bp Pleural:
Mx Sólida CPNCP
Adenocarcinoma
Primario Pulmonar
RM Cerebro: ( - )
EGFR: (+)
Exon 21
L858R
Caso Clínico

7. Diagnósticos
Cancer Pulmonar No Células Pequeñas
Adenocarcinoma EGFR Mutado
Etapa IV compromiso Oseo, Pleural,
Ganglionar
Caso Clínico

8. Caso Clínico UC
Inicia Erlotinib 150mg Dic 2016
Mejoría Sx

9. Revisión
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017

10. Etapa al Diagnóstico
Sin Estadio
Estadio I/II
Estadio III
Estadio IV
- El CPNCP 80-85% CP
45%
25%
14%
16%

11. ¿PLATINOS?

12. Brazo con Platino

13. Brazo con Platino

14. ¿CISPLATINO?

15. QMT Basada en Cisplatino
META-ANALISIS BMJ 1995
- Aumenta la sobrevida.
- Mejora la paliación de Sx.
- Mejoría QoL

16. QMT Basada en Cisplatino
META-ANALISIS BMJ 1995

19. - La elección de la combinación debe tener en cuenta el perfil de TOXICIDAD y
las COMORBILIDADES del paciente.
Con estos esquemas se consiguen los siguientes beneficios:
- Respuestas Globales: 15-30%
- Tiempo a Progresión: 3,5-5,5 meses
- Supervivencia Global: 8-11 meses
- Primer año supervivencia: 30-45%
CONCLUSION:
- Primera línea de quimioterapia en pacientes con CNMP avanzado debe ser
un régimen de combinación de dos fármacos basado en platino. Porque su
EFICACIA es SIMILAR , ya que no tiene diferencias definitivas.
Schiller et al NEJM 2002

20. ¿CARBOPLATINO = CISPLATINO?

21. Metaanálisis han demostrado una mayor tasa de respuesta para las
combinaciones de cisplatino en comparación con las combinaciones de
carboplatino.

22. La supervivencia global fue significativamente superior para cisplatino en el
subgrupo de pacientes con histología no escamosa y en pacientes tratados con
regímenes de 3ª generación.

23. - Si existe alguna contraindicación para el uso de cisplatino, se puede recomendar el
uso de carboplatino.

24. La quimioterapia como tratamiento de Primera Línea debe
iniciarse mientras el paciente se encuentra en Buen Estado
General.
Respecto a la duración del tratamiento, se recomienda:
No administrar más de 6 ciclos en pacientes que sí responden a la
quimioterapia.
No administrar más de 4 ciclos en pacientes que no responden a la
quimioterapia.

25. Factores a considerar en Tto 1ª Línea:

26. Histología
El Subtipo Histológico (Escamoso versus No Escamoso) se utiliza como un Factor
Clave para decidir el tratamiento de primera de línea de los pacientes con
enfermedad avanzada :
¿Por qué?
 En enfermedad avanzada, se ha observado una actividad diferente de
pemetrexed y gemcitabina en función del subtipo histológico.
 Los ensayos fase III de Bevacizumab se han centrado en pacientes con cáncer de
pulmón no escamoso avanzado.
 El subtipo adenocarcinoma se asocia a la presencia de mutaciones de EGFR y
translocaciones de ALK.

28. Resultados de pemetrexed
según el tipo histológico:
Ensayo fase III en 1a línea:
cisplatino + pemetrexed vs
cisplatino + gemcitabina.
Diseño de no inferioridad.
1725 pacientes incluidos.
Se establece un análisis por
subgrupos en relación con la
histología.
Adenocarcinoma y carcinoma
de células grandes (1000
pacientes, 58% de la población
del estudio).

31. Bevacizumab
Bevacizumab, en combinación con quimioterapia basada en
platino, en carcinoma escamoso produjo una alta incidencia de
hemoptisis, por lo que su uso se ha restringido a carcinoma no
escamoso.
Ensayos fase III en carcinoma no escamosos
- E4599, Sandler NEJM 2006
- AVAiL, Reck Ann Oncol 2010
Estos demostraron un aumento de Respuesta, SLE y de la SG
con la combinación de un doblete de platino + bevacizumab
versus quimioterapia sola.

37. Conclusión:
Por lo tanto, Bevacizumab + QMT basada en platino es una
opción de tratamiento:
 ECOG PS 0-1
 Ninguna contraindicación específica para terapia
antiangiogénica
 Histología de carcinoma no escamoso.
Bevacizumab debe seguir siendo administrado hasta la
progresión de la enfermedad o toxicidad.

38. Mantención: Pemetrexato

42. Conclusión:
- Tratamiento de mantención con pemetrexed :
- Histología no escamosa
- ECOG 0-1
- No han progresado tras 4c de un doblete con QMT basada en cisplatino.
- Pemetrexed debe mantenerse hasta la progresión o toxicidad inaceptable.

43. ANCIANOS ?
ECOG 2 ?
COMORBILIDAD?
- ECOG PS 0-1
- TRATAMIENTO: doblete basada en platino, de
acuerdo con la histología.
- Monoterapia.
- Mutaciones de EGFR o reordenamientos ALK se les
deben ofrecer tratamiento con un inhibidor TKI de
EGFR o ALK.
ECOG ≥3
- NO deben recibir QMT, independientemente de su
edad, sólo tratamiento de soporte.

44. Tratamientos Moleculares
 Los avances en la comprensión de la biología molecular del CNMP
han llevado a la identificación de alteraciones claves y nuevas
dianas terapéuticas.
 La mayoría de estas ocurren en adenocarcinomas aunque también
se están descubriendo dianas potenciales en escamosos.
 Actualmente fármacos aprobados contra EGFR y ALK
 Se recomienda, antes del inicio del tratamiento de 1ªL realización
de tests para determinar mutaciones de EGFR y ALK

47. Mutación EGFR
En Chile la frecuencia de mutaciones de EGFR reportada ha sido de 22.2% (1)
Características de este Setting:
 Pacientes no fumadores
 Mujeres
 Adenocarcinomas
 Pacientes de raza asiática
(1) Aren O, et al . Non small cell lung cancer(NSCLC) with activating EGFR
mutation in Chile. Poster presentation 14th World Conference on Lung
Cancer, 2011

48. Deleción
85 – 90%

49. Mutación EGFR
- Deben ser tratados en primera línea con un inhibidor oral del dominio intracelular
con actividad tirosina-kinasa (TKI) del EGFR.
- Existen 3 inhibidores TKI del EGFR aprobados:
• Gefitinib (inhibidor TKI de 1ª generación)
• Erlotinib (inhibidor TKI de 1ª generación)
• Afatinib (inhibidor TKI de 2ª generación)
Osimertinib

50. ¿QMT o TKI?
SLP

51. ¿Platino o TKI?

54. EURTAC
SG: QMT = TKI
CROSS OVER
Rossel et al Lancet 2012

55. QMT vs Afatinib

57. TKI 1ª G vs 2ª G

60. ARCHER 1050 Background
T Mok, et al ASCO 2013 Poster

61. Dacominitib PFS Fase II
T Mok, et al ASCO 2013 Poster

62. Fase II
T Mok, et al ASCO 2013 Poster

63. ARCHER 1050 Fase III Ongoing
T Mok, et al ASCO 2013 Poster

64. ALK
Anaplastic Lymphoma Kinase

65. ALK
4% (+)

75. KEYNOTE 024

76. Resultados:PFS
P<0.001

77. 9
80.2%
72.4%
80.2% 6m OS RATE
WITH PEMBROLIZUMAB
OS

78. BSC

79. PDL 1 ≥50%
EGFR, ALK y
ROS1
negative
Pembrolizumab
Modificado por D. Agüero

80. Conclusiones
 La histología, el ECOG, la edad y las comorbilidades son
factores clave que hay que tener en cuenta al decidir el
tratamiento de 1ª línea.
 Conocer el estado de mutación de EGFR y ALK antes de la
decisión del tratamiento es deseable en pacientes con
enfermedad avanzada.
 Es importante integrar los factores clínicos, histológicos y
moleculares en la toma de decisiones.
 El tratamiento de soporte es necesario en pacientes con
cáncer de pulmón avanzado.
 Se abre un nuevo campo con La Terapia Inmune.

81. Paciente?
Progresion a terapia con TKI
Pero 2L es para otro dia…....

82. Ca. Pulmonar No Células
Pequeñas Metastásico 1ªL
Dr. Daniel Agüero V
Residente Oncología Médica
2017