Este documento describe la anatomía y patologías de la muñeca y mano que son susceptibles de tratamiento mediante infiltración. Se detallan las técnicas de infiltración para el tratamiento de la artrosis trapeziometacarpiana, la tenosinovitis de De Quervain, y el síndrome del túnel carpiano.

1. MUÑECA Y MANO Adoración Mesa Vega Taller de infiltraciones Mayo-Junio 2010 Área sanitaria Málaga Este 1

2. 2 REFERENCIAS ANATOMICAS Por inspección Por palpación Por imaginación

3. Por inspección Líneas transversales de la región ventral de la muñeca. Eminencia tenar e hipotenar Tabaquera anatómica Surcos de la cara palmar de la mano 3

4. Por palpación Estilodes radial y estiloides cubital Hueso piriforme. Tendones de los músculos palmar menor y mayor. Límites de la tabaquera anatómica: - Tendón del extensor largo del pulgar. - Tendones del extensor corto y abductor largo del pulgar Fondo de la tabaquera anatómica: - Línea articular entre trapecio y base primer metacarpiano. - Escafoides Arteria radial 4

5. Por imaginación Ligamento anterior anular del carpo. Aponeurosis palmar Vainas tendinosas de los músculos flexores comunes de los dedos Tendones de los músculos flexores comunes de los dedos. Vaina tendinosa del extensor corto y abductor largo del pulgar. Nervio mediano. Túnel carpiano: - Techo: ligamento transverso del carpo. - Base: hueso semilunar y grande. - Contenido: nervio mediano (debajo del ligamento transverso), vainas tendinosas y ligamentos de los flexores comunes superficiales y profundos de los dedos, vaina tendinosa y tendón del flexor propio del pulgar 5

6. 6 SECCION TRANSVERSAL DE LA MUÑECA

7. PATOLOGIAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACION EN ATENCION PRIMARIA ARTROSIS TRAPEZIOMETACARPIANA TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN S. DEL TUNEL CARPIANO. ACROPARESTESIAS NOCTURNAS GANGLION 7

8. ARTROSIS TRAPEZIOMETACARPIANA CAUSAS: ocupaciones con uso repetido de la articulación. SINTOMAS: - Dolor mecánico en la región TMC pudiendo irradiar a región tenar. - Chasquidos o crujidos con los movimientos. - Impotencia funcional. 8

9. ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA EXPLORACION:- Dolor a la presión y a veces tumefacción en cara volar de región TMC. - Dolor a la abducción activa y pasiva del pulgar. - Crepitantes y crujidos al mover la articulación. TRATAMIENTO: - Reposo y calor local. - Ejercicios de rehabilitación domiciliaria. - AINEs y/o analgésicos. - Si no cede, infiltración. 9

10. TECNICA INFILTRACION TMC MATERIAL: aguja de 0.5 x 16 mm, jeringuilla de 2cc, ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico. POSICION: mano en pronosupinación media LUGAR PUNCION: dentro de la tabaquera anatómica pegado al borde proximal de la base del primer metacarpiano. (línea articular TMC) DIRECCION: perpendicular a plano imaginario de articulación TMC, hacia adentro, inclinando la aguja en el mismo plano hasta penetrar en la articulación. DOSIS : 0.5cc de corticoide + 0.5cc de anestésico hasta encontrar resistencia. 10

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13. SINTOMAS: dolor intenso en el límite externo de la tabaquera anatómica a nivel de la estiloides radial.

14. EXPLORACION:- Dolor y tumefacción a la palpación ECP y ALP. - Maniobra de Finkelsteinmuy dolorosa. - Dolor a la abducción y extensión resistidas del pulgar12

15. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Artritis de muñeca y articulación TMC , fracturas, inestabilidad o alteraciones postraumáticas del escafoides. TRATAMIENTO INICIAL: Férula ventral de inmovilización que incluya a la muñeca, con pulgar en abducción y discreta oposición quedando enfrentado a dedo medio, abarcando la primera articulación MCF dejando las otras MCFs libres. 2 semanas. Añadir AINEs. Si no cede, plantear infiltración. 13

16. TECNICA INFILTRACION TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN MATERIAL: aguja de 0.5 x 16 mm, jeringuilla de 2 cc, ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico local. POSICION DEL PACIENTE: mano en pronosupinación neutra; el terapeuta sujetando el pulgar. LUGAR PUNCION: punto a 1cm distal de la estiloides radial entre los tendones ECP y ALP. DIRECCION: siguiendo el trayecto de los tendones ECP y ALP, casi paralelo a la piel, hasta tocar estiloides radial con la aguja. DOSIS:0.5cc de corticoide + 0.5cc de anestésico 14

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19. Embarazo

20. Obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, postmenopausia.

21. Artritis reumatoide, artritis seronegativas, polimialgia reumática, gota, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis

22. Amiloidosis, mieloma, leucosis.

23. Fracturas de la muñeca16

24. SINTOMAS Dolor y parestesias de la cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular; predominio nocturno; accesos diurnos. Entumecimiento matutino de los dedos que mejora con las primeras actividades. En casos más severos, edema matutino de los dedos con hipersudoración y más raramente Raynaud. Caída fácil de los objetos. 17

25. SIGNOS Tumefacción anterior de la muñeca, sobretodo si la causa es una tenosinovitis de los flexores. Signo de Tinel: muy sensible; especificidad 70%. Maniobra de Phalen: S = 69-74% E = 55-76% Índice de Johnson: S = 69-74% E = 73-76% Signo de LaBan: S = 90% E = 100% Hipoestesia sensitiva discreta en el territorio del nervio mediano. Disminución de la fuerza del oponente y abductor corto del pulgar. Amiotrofia de los músculos tenares, generalmente en los casos avanzados. 18

26. ACTITUD ANTE SOSPECHA DE STC: Rx de muñeca y mano: P-A, lateral y axial, pensando en lesiones traumáticas, anomalías congénitas y artritis reumatoide. EMG: latencia distal sensitiva, latencia distal motora. Analítica: dependiendo de la Hª clínica, hemograma, VSG, glucosa, creatinina, proteinograma, FR, ANA, T4 y TSH. Criterios clínicos + 1 criterio EMG asegura el diagnóstico de STC Ante la sospecha de STC no olvidar nunca la exploración general para no pasar desapercibidas enfermedades sistémicas. 19

27. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL STC Acroparestesias nocturnas psicógenas. S. del túnel del canal de Guyon. Compresión del nervio mediano proximal al túnel carpiano. Neuralgia cervicobraquial. S. del desfiladero torácico 20

28. TRATAMIENTO DEL STC Férula de termoplástico con mano en posición neutra y respetando la movilidad de los dedos. AINEs. Si no cede a las dos semanas, plantear infiltración. 21

29. TECNICA DE INFILTRACION DEL STC MATERIAL: jeringuilla de 2cc, aguja de 16 x 5, ampolla de corticoide depot y ampolla de anestésico local. POSICION: mano con la cara volar hacia arriba y en ligera extensión. PUNTO DE PUNCION: segunda línea volar de la muñeca, entre los tendones del palmar menor y palmar mayor. DIRECCION: la aguja se introduce oblicuamente 60º hacia dentro y sentido distal. Si se produce dolor vivo a l largo del trayecto del nervio mediano, retirar la aguja y desplazarla hacia otro lado. DOSIS:0.5cc de corticoide y 0.5cc de anestésico. 22

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