Este documento discute la etiología, signos y síntomas, factores de riesgo y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP). Señala que los signos y síntomas no son confiables para identificar el patógeno. Detalla factores de riesgo que requieren hospitalización y sistemas de puntuación para guiar la admisión. Explica principios para el tratamiento de CAP, incluyendo el uso de antibióticos de bajo espectro, consideraciones para el cambio a vía oral y alta, y

1. Etiología de CAP – signos y síntomas
•La neumonia típica y atípica difieren
no sólo en los MO responsables.
•Algunas caracteríticas clínicas puede
ser útiles cuando se sospecha de
Legionella sp.
•En pacientes ancianos, los síntomas
tienden a ser atípicos porque los
factores del huesped se vuelven
muy importantes.
•Hallar la identidad del patógeno
mediante signos y síntomas no se
recomienda porque no es confiable.
Por ejemplo, para CAP por Legionella sp. es más común
observar manifestaciones extrapulmonares con efusión pleural

2. Necesidad de hospitalizar
Se han identificado factores de riesgo de complicaciones o muerte:
 EPOC
 Tumores
 Bronquiectasis
 Falla cardiaca congestiva
 Falla renal crónica
 Falla hepática crónica
 Desnutrición
 Enfermedad cerebrovascular
 Pos-esplenectomía
 FR > 30 ciclos/minuto
 DBP < 60mmHg o SBP < 90mmHg
 Pulso >125/min
 Fiebre <35 o >45ºC
 Confusión/Glasgow bajo
 Infección diseminada.
 Edad mayor a 65 años
 WBC < 4 x 109/L o > 30 x 109/L
 PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg
 SC > 1.2 mg/dL, BUN > 2mg/dL (función renal)
 Radiografía – multilobar, cavidades, efusión pleural, colonización rápida
 Hematocrito < 30%, Hb < 9mg/dL
 Coagulopatias, acidosis metabólica (sepsis, falla orgánica)
 pH arterial < 7.35
En negrillas = PORT - Pneumonia Outcomes Research Team
Considerar problemas sociales y estado general.

3. Sistemas de puntuación
Toma de decisiones en la admisión
British Thoracic Society (BTS): Identifica
pacientes de alto riesgo:
FR > 30/min
DBP < 60mmHg
BUN > 7.0mg/dL
Confusión
Si cumple ≥ de 2/4, criterios RR=12 de
muerte.
Pneumonia Patient Outcomes Research
Team: Reconoce cuales pacientes son de
bajo riesgo para cuidado ambulatorio.
Clase I – egreso
Clase II – egreso
Clase III – egreso u observación breve
Clase IV – hospitalizar
Clase V – hospitalizar
Recomendación: sólo deben usarse como un soporte en el juicio médico

4. CAP severa – Unidad de cuidados intensivos
CAP severa: ocurre cuando el paciente se admite a una UCI.
Criterios
Mayores
Menores
Choque séptico
PaO2/ FiO2<250
SBP < 90 mmHg
Neumonia multilobar
Necesidad de ventilación mecánica
Mínimo 2 de 3
Mínimo 1 de 2
Recomendación: es necesario seguir evaluando el
efecto de dos factores: confusión y BUN alto.

5. Tratamiento de CAP - principios
 Inicio de la terapia: se recomienda dentro
de las primeras 8 horas de llegada al
hospital, esto reduce mortalidad.
 Espectro: se recomienda siempre el uso
de antibióticos del más bajo espectro
posible (recomendación grado I). Evaluar
riesgo de factores modificantes.
 Tener en cuenta los patógenos atípicos e
infecciones mixtas.
 Mejorar intervenciones en Rx tiene un
gran valor, igual que la reducción de costo
y duración de estancia.

6. Tratamiento CAP – alternativas terapéuticas
Fluoroquinolonas antineumocóccicas (FQ)
 Cubren patógenos G(+) y G(-).
 Se usan una vez al día.
 Penetran bien el pulmón (fluido de recubrimiento epitelial y macrófagos
alveolares).
 Alta biodisponibilidad (F=90% moxifloxacino a F=99% levofloxacino).
 Fácil cambio de IV a PO (fácil para egreso).
 En la actualidad hay nuevas fluoroquinolonas antineumocóccicas: levofloxacino,
sparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino. Además de las antiguas
ciprofloxacino y ofloxacino.
 Efectos tóxicos: 1) Fotosensibilidad (importante con sparfloxacino), 2) trastorno GI,
3) neurotoxicidad (convulsiones y mareo), 4) hepatotoxicidad (especial con
trovafloxacino).
 Mientras más potente es la FQ (moxifloxacino y gatifloxacino) es menor la
posibilidad de incidencia de resistencia bacteriana.
 En general son agentes de segunda opción.

7. Tratamiento CAP – alternativas en resistencia
Riesgo DRSP
MIC ≤ 2 mg/L
Cefuroxima PO
Amoxicilina (1g TID)
Amox./Clavun. (875mg BID)
Cefotaxime IV
Ceftriaxona IV
Ampicilina + sulbactam IV
FQ antipneumocóccica*
Cefepime IV
Piperacilina + tazobactam IV
Imipenem IV
Meropenem IV
MIC ≤ 2 mg/L
Riesgo Pseudomonas
MIC ≥ 4 mg/L
FQ antipneumocóccica
Vancomicina (meningitis)
Clindamicina/metronidazol
Linezolid
Telitromicina
* levofloxacina aprovada para DRSP pero ha surgido resist.
Resistencia a macrólidos
Eflujo > Ribosómica
No usar cefalosporinas
de primera, cefaclor,
loracarbef y TMP-SMX

8. Tratamiento CAP – duración de tratamiento
Patógeno Días trat.
S. pneumoniae y otras bacterias 7 – 10
M. pneumoniae 10 – 14
C. pneumoniae 10 – 14
Legionella sp. 10 – 14
Trat. Corticoides > 14
Considerar comorbilidades, septicemia, cuadro de
neumonía actual y evolución de este.

9. Tratamiento CAP – respuesta esperada
72 hr
Periodo 1
Paciente se vuelve
clínicamente estable
Periodo 2
Mejora en signos, síntomas y
valores de laboratorio.
Periodo 3
Paciente se recupera de
cualquier hallazgo anormal
Demora en pasar por periodos puede
deberse a varios factores:
- Edad avanzada
- Comorbilidades
- Severidad de neumonía
- Alcoholismo
- Neumonía multilobar
- Bacteremia
Resolución síntomas
Fiebre – pasa en 2-4d (más con S. pneumoniae)
Leucocitosis – resuelta día 4
Crepitaciones – persiste más allá día 7 (en 20-40%)
Radiografía pecho dura 4 a 6 semanas (M. pneumoniae
aclara rápido, mientras Legionella es lenta).
No siempre deterioración radiográfica es mal pronóstico
1. Respuesta clínica temprana
2. Falta de respuesta alguna al 3er día
3. Deterioro estado de salud 24-48hr

10. Tratamiento CAP – cambio a vía oral y salida
Niveles séricos
Terapia secuencial (doxiciclina, linezolid, quinolonas)
Terapia escalonada (β-lactámicos y macrólidos)
Criterios para cambio a PO
1. Mejora en tos y disnea
2. Afebril en dos ocasiones 8hrs aparte
3. WBC disminuye
4. Buena tolerancia vía oral
Bacteremia no suele prohibir cambio,
excepto si se trata de S. aureus, donde
se debe hacer ecocardiograma
Cumplimiento es clave
Casi siempre se da la salida una vez se cambia a vía oral, pero si el paciente tiene alguna otra
comorbilidad como DM o CHF o necesidades sociales. De resto no se añaden beneficios pero
si costos. Se recomienda visita 4 a 6 semanas después.

11. Manejo de una no respuesta
1. Inadecuada selección de antimicrobiano
- Presencia de Staphylococcus aureus (búsqueda)
- DRSP y Pseudomona aeruginosa (factores de riesgo)
- Presencia de virus
- Patógeno se volvio resistente (comparar sensibilidad basal y posterior
2. Patógenos inusuales
Tuberculosis
Pneumocystis jirovecci
Coxiella burnetii
Buckholderia
Pseudomallei
Pasteurella multocida
Bacillus anthracis
Actinomyces israeli
Francisella tularensis
Leptospira spp.
Nocardia spp
Rhodococcus equi
Yersinia pestis
Hantavirus

12. Manejo de una no respuesta
3. Complicaciones de la neumonía
4. Enfermedad no infecciosa