1) El documento describe las neoplasias malignas de la vía biliar proximal, en particular el colangiocarcinoma.
2) El colangiocarcinoma representa menos del 10% de los tumores hepáticos malignos primarios y suele originarse en la bifurcación de los conductos biliares extrahepáticos.
3) La resección quirúrgica con márgenes negativos es la única esperanza de supervivencia duradera, aunque los tumores a menudo invaden estructuras vasculares hepáticas complicando la resección.
Este documento describe las neoplasias malignas de la vía biliar distal. Explica que la mayoría son adenocarcinomas que invaden las estructuras adyacentes y drenan en los ganglios linfáticos locales. Se clasifican como intrahepáticos o extrahepáticos, y estos últimos como proximales (hiliares) o distales. Describe la epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo, señalando que suelen ser esporádicos pero que la inflamación del epitelio biliar puede aumentar el ries
El documento resume la importancia mundial del cáncer colorrectal, destacando que es la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Explica que la carcinogénesis dura de 10 a 20 años, lo que permite aplicar quimioprevención. También describe factores de riesgo como adenomas múltiples, historia familiar y síndromes hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar.
Este documento resume información sobre el carcinoma hepatocelular y otros tumores malignos del hígado. Describe la epidemiología, etiología, anatomía patológica, diagnóstico y tratamiento de estos cánceres. El carcinoma hepatocelular se origina en las células hepáticas y constituye el 90% de los tumores malignos primarios del hígado. Los factores de riesgo incluyen la cirrosis hepática, hepatitis crónica y abuso de alcohol. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, imágenes y
cancer de vesicula biliar y vias biliares con estadisticas de mi pais Ecuador... solo hay un error en la ultima diapositiva en el algoritmo del tto de ca d ampolla de vater, se me paso por alto
1) Los tumores malignos de los conductos biliares extrahepáticos se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangitis esclerosante. La mayor parte son adenocarcinomas que pueden ser cirrosos, papilares o mucinosos.
2) La evaluación preoperatoria, incluyendo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, es crucial para establecer la extensión del tumor y planear el tratamiento quirúrgico.
3) El tratamiento quirúrgico depende de la clasificación de
El documento trata sobre el cáncer colorrectal. Este es uno de los cánceres más comunes y su incidencia varía según la región geográfica, siendo más alta en el noreste de EE.UU., Europa, Nueva Zelanda y Australia. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la dieta, la obesidad, los pólipos intestinales y las enfermedades inflamatorias intestinales. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia y el tratamiento depende del estadio, incluyendo cirugía
Este documento describe el cáncer de vesícula, incluyendo su etiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El cáncer de vesícula es relativamente raro pero común entre los tumores biliares. Los principales factores de riesgo son la colelitiasis y la inflamación crónica de la vesícula. El tratamiento de elección es la cirugía, pero el pronóstico general es malo debido a su agresividad y al diagnóstico tardío en la mayoría de los casos.
Este documento describe la anatomía, concepto, epidemiología, histología, localización, fisiopatología, diseminación, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, factores pronósticos y tratamiento del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es la segunda neoplasia más frecuente y segunda causa de muerte por cáncer en España, con 25.000 casos anuales. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma y su tratamiento principal es la cirugía, aunque también se utiliza la
Este documento describe las neoplasias malignas de la vía biliar distal. Explica que la mayoría son adenocarcinomas que invaden las estructuras adyacentes y drenan en los ganglios linfáticos locales. Se clasifican como intrahepáticos o extrahepáticos, y estos últimos como proximales (hiliares) o distales. Describe la epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo, señalando que suelen ser esporádicos pero que la inflamación del epitelio biliar puede aumentar el ries
El documento resume la importancia mundial del cáncer colorrectal, destacando que es la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Explica que la carcinogénesis dura de 10 a 20 años, lo que permite aplicar quimioprevención. También describe factores de riesgo como adenomas múltiples, historia familiar y síndromes hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar.
Este documento resume información sobre el carcinoma hepatocelular y otros tumores malignos del hígado. Describe la epidemiología, etiología, anatomía patológica, diagnóstico y tratamiento de estos cánceres. El carcinoma hepatocelular se origina en las células hepáticas y constituye el 90% de los tumores malignos primarios del hígado. Los factores de riesgo incluyen la cirrosis hepática, hepatitis crónica y abuso de alcohol. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio, imágenes y
cancer de vesicula biliar y vias biliares con estadisticas de mi pais Ecuador... solo hay un error en la ultima diapositiva en el algoritmo del tto de ca d ampolla de vater, se me paso por alto
1) Los tumores malignos de los conductos biliares extrahepáticos se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangitis esclerosante. La mayor parte son adenocarcinomas que pueden ser cirrosos, papilares o mucinosos.
2) La evaluación preoperatoria, incluyendo colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, es crucial para establecer la extensión del tumor y planear el tratamiento quirúrgico.
3) El tratamiento quirúrgico depende de la clasificación de
El documento trata sobre el cáncer colorrectal. Este es uno de los cánceres más comunes y su incidencia varía según la región geográfica, siendo más alta en el noreste de EE.UU., Europa, Nueva Zelanda y Australia. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, la dieta, la obesidad, los pólipos intestinales y las enfermedades inflamatorias intestinales. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia y el tratamiento depende del estadio, incluyendo cirugía
Este documento describe el cáncer de vesícula, incluyendo su etiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El cáncer de vesícula es relativamente raro pero común entre los tumores biliares. Los principales factores de riesgo son la colelitiasis y la inflamación crónica de la vesícula. El tratamiento de elección es la cirugía, pero el pronóstico general es malo debido a su agresividad y al diagnóstico tardío en la mayoría de los casos.
Este documento describe la anatomía, concepto, epidemiología, histología, localización, fisiopatología, diseminación, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, factores pronósticos y tratamiento del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es la segunda neoplasia más frecuente y segunda causa de muerte por cáncer en España, con 25.000 casos anuales. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma y su tratamiento principal es la cirugía, aunque también se utiliza la
Este documento resume la epidemiología, etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico, estadificación, tratamiento y pronóstico del cáncer de vesícula y vías biliares. Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes y afectan principalmente a personas mayores de 35 años. La inflamación crónica parece ser un factor clave en el desarrollo de estas neoplasias. El único tratamiento curativo es la resección quirúrgica, aunque la mayoría de los casos son irresecables
El carcinoma de las vías biliares se origina en el epitelio de los conductos biliares. El carcinoma de vías biliares intrahepático se forma en los conductos biliares internos del hígado y representa aproximadamente el 20% de los carcinomas. Los factores de riesgo incluyen enfermedades hepáticas crónicas. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del hígado, pero desafortunadamente muchos casos son diagnosticados demasiado tarde para ser resecables.
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo. Los factores de riesgo incluyen la dieta, el sedentarismo, el consumo de carne roja y alcohol. La detección temprana mediante guayaco, sigmoidoscopia o colonoscopia mejora los resultados. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, quimioterapia y radioterapia. El pronóstico depende del estadio, con una supervivencia del 90% en el est
Fue creado 14/11/16 por Jean Pool Cabello estudiante de medicina Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad San Pedro, con ultimas actualizaciones que se especifican en la última lámina
Este documento resume información sobre el cáncer colorrectal, incluyendo estadísticas, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento quirúrgico y de quimioterapia. Describe las diferentes etapas del cáncer colorrectal según la clasificación TNM y sus tasas de supervivencia respectivas. También aborda los protocolos de detección y screening recomendados según los factores de riesgo de cada paciente.
El documento proporciona información sobre el cáncer colorrectal. 1) Es la segunda causa más común de cáncer mortal en América y afecta principalmente a personas mayores de 50 años. 2) Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, enfermedades inflamatorias intestinales y dieta. 3) Los síntomas incluyen cambios en el hábito intestinal, sangre en las heces y anemia. La detección temprana a través de pruebas como la colonoscopia puede prevenir hasta el 60% de las muertes.
Este documento describe el cáncer de la encrucijada biliopancreática. Explica que se origina en las células epiteliales del árbol biliar y que generalmente se presenta en pacientes entre 40-50 años. Describe los síntomas como ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso. También cubre los exámenes de diagnóstico como ecografía, TAC y ERCP, así como los tratamientos quirúrgicos y paliativos para este tipo de cáncer.
Este documento resume la información sobre el cáncer de vesícula biliar, incluyendo su historia, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación y tratamiento. El cáncer de vesícula biliar es raro y su diagnóstico suele ser tardío debido a la falta de síntomas específicos. La litiasis vesicular es el principal factor de riesgo asociado. El tratamiento depende del estadio, siendo la cirugía la opción para los casos tempranos y la paliación para los avanzados.
Este documento resume la información sobre el cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma. Describe los factores de riesgo, estadificación, pronóstico, diagnóstico y opciones de tratamiento para cada tipo de cáncer. El cáncer de vesícula biliar es el más común del tracto biliar y su tratamiento óptimo implica colecistectomía y linfadenectomía. El colangiocarcinoma puede ser intrahepático o extrahepático, y aunque la resección quirúrgica completa es potencial
Este documento describe el cáncer de vías biliares o colangiocarcinoma. Se origina en el epitelio del conducto biliar y representa alrededor del 3% de los tumores gastrointestinales. Más de 2/3 de los casos afectan la bifurcación biliar. Los factores de riesgo incluyen la edad, inflamación crónica biliar, lesiones congénitas y enfermedades hepáticas. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, TC y resonancia magnética. El tratamiento depende de la ubicación y puede incl
Este documento resume la información sobre el cáncer de colon. En 3 oraciones: El cáncer de colon es el tumor gastrointestinal más común en EE.UU. con 186,000 nuevos casos por año. Representa el 15% de los nuevos tumores diagnosticados y causa 60,000 muertes anualmente. El documento proporciona detalles sobre la epidemiología, anatomía, clasificaciones, detección temprana, tratamientos quirúrgicos y de quimioterapia para el cáncer colorrectal.
El documento habla sobre los tumores del intestino grueso y el cáncer colorrectal. Explica que es la segunda neoplasia más frecuente en España y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. Se asienta principalmente en el recto, sigma y colon descendente. Su evolución natural incluye periodos prolongados de crecimiento silente e invasión de estructuras vecinas. Los factores de riesgo incluyen la edad, dieta, obesidad, antecedentes familiares y adenomas colorrectales. El diagnóstico
El documento describe el cáncer de vesícula biliar, incluyendo su definición, anatomía, función, epidemiología, síntomas, diagnóstico, metástasis, estadios y tratamiento. El cáncer de vesícula biliar es más común en mujeres mayores de 65 años y sus factores de riesgo incluyen la edad, sexo, antecedentes familiares, etnia y hábitos como fumar y una dieta alta en grasas. Los síntomas pueden incluir ictericia, dolor abdominal y náuseas. El diagnóstico implic
Este documento describe el cáncer de vesícula biliar. Es el quinto cáncer más común del tracto digestivo y se caracteriza por una presentación tardía y diseminación temprana, lo que lleva a una supervivencia a 5 años menor al 5%. Los factores de riesgo incluyen inflamación crónica, colelitiasis y tamaño de vesícula mayor a 3 cm. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio, ultrasonido y TAC. El trat
Este documento describe diferentes tipos de neoplasias de páncreas, incluyendo neoplasias quísticas, neoplasias mucinosas papilares intraductales, neoplasias sólidas pseudopapilares, y carcinoma de páncreas. El carcinoma de páncreas es la cuarta causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos, y se presenta principalmente entre los 60-80 años. Morfológicamente, el carcinoma de páncreas forma masas duras y mal delimitadas que tienden a infiltrar estructuras cercanas.
Este documento describe el colangiocarcinoma, un tipo de cáncer que se forma en los conductos biliares. Generalmente se diagnostica tarde cuando la mayoría de los pacientes ya son irresecables. Los síntomas dependen de la ubicación de la lesión y pueden incluir ictericia, heces pálidas u orina oscura. El tratamiento quirúrgico con márgenes libres ofrece la única posibilidad de cura, pero pocos pacientes son candidatos debido al diagnóstico tardío.
El Cáncer de vesícula biliar se caracteriza por ser de mal pronostico y de diagnostico tardío.
Presenta una alta incidencia en India y en América en países como: Chile, Bolivia y México.
Relación Mujer: Hombre 3:1
Raza blanca > raza negra
Tratamiento endoscopico de pancreatitis aguda y cronicaFerstman Duran
Este documento describe el tratamiento endoscópico de la pancreatitis aguda y crónica. Explica que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la manometría esfinteriana pueden diagnosticar definitivamente ciertas etiologías de la pancreatitis aguda como cálculos biliares, disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum y tumores ampulares. También describe cómo la CPRE puede establecer un diagnóstico y graduar la pancreatitis crónica sobre la base de cambios duct
Las hernias inguinales tienen una evolución natural menos grave de lo que se pensaba anteriormente. Estudios históricos y datos actuales muestran que la probabilidad de complicaciones graves como la obstrucción intestinal o la estrangulación es baja, entre el 0,0037-0,0038% anual. La mortalidad asociada a tales complicaciones es probablemente inferior al 10-20% reportado anteriormente. Dos recientes ensayos controlados aleatorizados compararon la reparación sistemática con la espera vigilante y sugieren que esta última estrategia es una alternativa
Este documento resume la epidemiología, etiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico, estadificación, tratamiento y pronóstico del cáncer de vesícula y vías biliares. Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes y afectan principalmente a personas mayores de 35 años. La inflamación crónica parece ser un factor clave en el desarrollo de estas neoplasias. El único tratamiento curativo es la resección quirúrgica, aunque la mayoría de los casos son irresecables
El carcinoma de las vías biliares se origina en el epitelio de los conductos biliares. El carcinoma de vías biliares intrahepático se forma en los conductos biliares internos del hígado y representa aproximadamente el 20% de los carcinomas. Los factores de riesgo incluyen enfermedades hepáticas crónicas. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del hígado, pero desafortunadamente muchos casos son diagnosticados demasiado tarde para ser resecables.
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente y la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo. Los factores de riesgo incluyen la dieta, el sedentarismo, el consumo de carne roja y alcohol. La detección temprana mediante guayaco, sigmoidoscopia o colonoscopia mejora los resultados. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cirugía, quimioterapia y radioterapia. El pronóstico depende del estadio, con una supervivencia del 90% en el est
Fue creado 14/11/16 por Jean Pool Cabello estudiante de medicina Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad San Pedro, con ultimas actualizaciones que se especifican en la última lámina
Este documento resume información sobre el cáncer colorrectal, incluyendo estadísticas, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento quirúrgico y de quimioterapia. Describe las diferentes etapas del cáncer colorrectal según la clasificación TNM y sus tasas de supervivencia respectivas. También aborda los protocolos de detección y screening recomendados según los factores de riesgo de cada paciente.
El documento proporciona información sobre el cáncer colorrectal. 1) Es la segunda causa más común de cáncer mortal en América y afecta principalmente a personas mayores de 50 años. 2) Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, enfermedades inflamatorias intestinales y dieta. 3) Los síntomas incluyen cambios en el hábito intestinal, sangre en las heces y anemia. La detección temprana a través de pruebas como la colonoscopia puede prevenir hasta el 60% de las muertes.
Este documento describe el cáncer de la encrucijada biliopancreática. Explica que se origina en las células epiteliales del árbol biliar y que generalmente se presenta en pacientes entre 40-50 años. Describe los síntomas como ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso. También cubre los exámenes de diagnóstico como ecografía, TAC y ERCP, así como los tratamientos quirúrgicos y paliativos para este tipo de cáncer.
Este documento resume la información sobre el cáncer de vesícula biliar, incluyendo su historia, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación y tratamiento. El cáncer de vesícula biliar es raro y su diagnóstico suele ser tardío debido a la falta de síntomas específicos. La litiasis vesicular es el principal factor de riesgo asociado. El tratamiento depende del estadio, siendo la cirugía la opción para los casos tempranos y la paliación para los avanzados.
Este documento resume la información sobre el cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma. Describe los factores de riesgo, estadificación, pronóstico, diagnóstico y opciones de tratamiento para cada tipo de cáncer. El cáncer de vesícula biliar es el más común del tracto biliar y su tratamiento óptimo implica colecistectomía y linfadenectomía. El colangiocarcinoma puede ser intrahepático o extrahepático, y aunque la resección quirúrgica completa es potencial
Este documento describe el cáncer de vías biliares o colangiocarcinoma. Se origina en el epitelio del conducto biliar y representa alrededor del 3% de los tumores gastrointestinales. Más de 2/3 de los casos afectan la bifurcación biliar. Los factores de riesgo incluyen la edad, inflamación crónica biliar, lesiones congénitas y enfermedades hepáticas. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, TC y resonancia magnética. El tratamiento depende de la ubicación y puede incl
Este documento resume la información sobre el cáncer de colon. En 3 oraciones: El cáncer de colon es el tumor gastrointestinal más común en EE.UU. con 186,000 nuevos casos por año. Representa el 15% de los nuevos tumores diagnosticados y causa 60,000 muertes anualmente. El documento proporciona detalles sobre la epidemiología, anatomía, clasificaciones, detección temprana, tratamientos quirúrgicos y de quimioterapia para el cáncer colorrectal.
El documento habla sobre los tumores del intestino grueso y el cáncer colorrectal. Explica que es la segunda neoplasia más frecuente en España y la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer. Se asienta principalmente en el recto, sigma y colon descendente. Su evolución natural incluye periodos prolongados de crecimiento silente e invasión de estructuras vecinas. Los factores de riesgo incluyen la edad, dieta, obesidad, antecedentes familiares y adenomas colorrectales. El diagnóstico
El documento describe el cáncer de vesícula biliar, incluyendo su definición, anatomía, función, epidemiología, síntomas, diagnóstico, metástasis, estadios y tratamiento. El cáncer de vesícula biliar es más común en mujeres mayores de 65 años y sus factores de riesgo incluyen la edad, sexo, antecedentes familiares, etnia y hábitos como fumar y una dieta alta en grasas. Los síntomas pueden incluir ictericia, dolor abdominal y náuseas. El diagnóstico implic
Este documento describe el cáncer de vesícula biliar. Es el quinto cáncer más común del tracto digestivo y se caracteriza por una presentación tardía y diseminación temprana, lo que lleva a una supervivencia a 5 años menor al 5%. Los factores de riesgo incluyen inflamación crónica, colelitiasis y tamaño de vesícula mayor a 3 cm. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio, ultrasonido y TAC. El trat
Este documento describe diferentes tipos de neoplasias de páncreas, incluyendo neoplasias quísticas, neoplasias mucinosas papilares intraductales, neoplasias sólidas pseudopapilares, y carcinoma de páncreas. El carcinoma de páncreas es la cuarta causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos, y se presenta principalmente entre los 60-80 años. Morfológicamente, el carcinoma de páncreas forma masas duras y mal delimitadas que tienden a infiltrar estructuras cercanas.
Este documento describe el colangiocarcinoma, un tipo de cáncer que se forma en los conductos biliares. Generalmente se diagnostica tarde cuando la mayoría de los pacientes ya son irresecables. Los síntomas dependen de la ubicación de la lesión y pueden incluir ictericia, heces pálidas u orina oscura. El tratamiento quirúrgico con márgenes libres ofrece la única posibilidad de cura, pero pocos pacientes son candidatos debido al diagnóstico tardío.
El Cáncer de vesícula biliar se caracteriza por ser de mal pronostico y de diagnostico tardío.
Presenta una alta incidencia en India y en América en países como: Chile, Bolivia y México.
Relación Mujer: Hombre 3:1
Raza blanca > raza negra
Tratamiento endoscopico de pancreatitis aguda y cronicaFerstman Duran
Este documento describe el tratamiento endoscópico de la pancreatitis aguda y crónica. Explica que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la manometría esfinteriana pueden diagnosticar definitivamente ciertas etiologías de la pancreatitis aguda como cálculos biliares, disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum y tumores ampulares. También describe cómo la CPRE puede establecer un diagnóstico y graduar la pancreatitis crónica sobre la base de cambios duct
Las hernias inguinales tienen una evolución natural menos grave de lo que se pensaba anteriormente. Estudios históricos y datos actuales muestran que la probabilidad de complicaciones graves como la obstrucción intestinal o la estrangulación es baja, entre el 0,0037-0,0038% anual. La mortalidad asociada a tales complicaciones es probablemente inferior al 10-20% reportado anteriormente. Dos recientes ensayos controlados aleatorizados compararon la reparación sistemática con la espera vigilante y sugieren que esta última estrategia es una alternativa
Cascada inflamatoria de pancreatitis agudaFerstman Duran
Este documento resume la cascada inflamatoria en la pancreatitis aguda. Explica que la activación intracelular de enzimas pancreáticas inicia la autodigestión del páncreas, lo que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica. El alcohol y los cálculos biliares son las causas más comunes. El alcohol causa daño directo a las células pancreáticas y aumenta la permeabilidad de los conductos, mientras que los cálculos biliares obstruyen el conducto pancreático y causan reflujo de bilis. La cascada
Este documento presenta el caso de una mujer de 58 años que desarrolló pancreatitis aguda severa temprana después de someterse a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La paciente presentó dolor abdominal recurrente y elevaciones leves de enzimas hepáticas. La resonancia magnética mostró dilatación del colédoco terminando en una zona estrecha, interpretada como posible disfunción del esfínter de Oddi. Después de la CPRE, la paciente desarrolló insuficiencia orgán
Material protésico en la reparación de la hernia ventralFerstman Duran
Este documento describe la evolución de los materiales utilizados para reparar hernias ventrales, comenzando con las primeras mallas de polipropileno y progresando a mallas más ligeras y biológicas. Explica que las mallas tradicionales pueden ser demasiado rígidas y provocar complicaciones, mientras que las mallas más ligeras pueden proporcionar los mismos beneficios con menos efectos adversos. Resume los diferentes tipos de materiales disponibles y sus propiedades para ayudar a los cirujanos a elegir el
Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y como evitarloFerstman Duran
Este documento discute el dolor inguinal crónico posterior a la herniorrafia inguinal y cómo evitarlo. Explica que una disección cuidadosa de los cinco nervios principales en la región inguinal (ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral, cutáneo femoral lateral y femoral) puede ayudar a reducir esta complicación. También identifica factores de riesgo como el dolor inguinal preoperatorio intenso y las complicaciones postoperatorias. El objetivo final es proporcionar un algoritmo para tratar a los pac
Este documento describe la anatomía y fisiología del estómago. Explica la historia del conocimiento anatómico y funcional del estómago desde la antigüedad hasta el siglo XIX. Luego describe en detalle la anatomía del estómago, incluidas sus cinco regiones principales y sus relaciones anatómicas con otros órganos. Finalmente, discute los cambios anatómicos que ocurren en el estómago con la edad.
Gallstone ileus with cholecystoduodenal fistulaFerstman Duran
1) An 88-year-old man presented with abdominal pain and vomiting and was found to have gallstone ileus, a blockage of the intestine caused by a gallstone.
2) Computed tomography and ultrasound imaging showed a gallstone obstructing the terminal ileum as well as a cholecystoduodenal fistula, an abnormal connection between the gallbladder and duodenum.
3) During surgery, the obstructing gallstone was removed from the ileum and the cholecystoduodenal fistula was excised, closing the openings in the gallbladder and duodenum.
Hernias primarias e inusuales de la pared abdominalFerstman Duran
Este documento describe diferentes tipos de hernias primarias e inusuales de la pared abdominal, incluyendo hernias umbilicales, epigástricas y otras. Explica que las hernias umbilicales infantiles a menudo se resuelven espontáneamente, mientras que las hernias umbilicales del adulto requieren cirugía de reparación, preferiblemente con malla. También describe las hernias epigástricas, que ocurren a través de defectos en la línea alba y suelen repararse quirúrgicamente deb
Este documento discute las hernias paraestomales, que ocurren cerca de estomas u ostomías en la pared abdominal. Define las hernias paraestomales y analiza su incidencia, que varía ampliamente debido a definiciones inconsistentes, pero que probablemente se encuentra entre el 30-50%. También examina consideraciones quirúrgicas para la formación de estomas y tratamientos para hernias paraestomales, concluyendo que la reparación con malla es el método más efectivo debido a las similitudes con las hernias incisionales
Este documento describe las definiciones, epidemiología y factores de riesgo de las infecciones de la herida quirúrgica (IHQ). Define las IHQ superficiales, profundas e intraorgánicas/intracavitarias. Explica que el riesgo de IHQ depende de factores del paciente como la diabetes, factores quirúrgicos como la duración de la operación, y factores ambientales como la ventilación. El riesgo aumenta con el número de factores de riesgo presentes y la clasificación de la herida, siendo mayor
Tratamiento quirurgico y no qx de pseudoquistes pancreaticosFerstman Duran
Este documento describe el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de los seudoquistes pancreáticos. Explica que existen diferentes técnicas para el drenaje de seudoquistes, incluyendo cirugía abierta, laparoscopia, endoscopia y procedimientos percutáneos. Se ha demostrado que muchos seudoquistes asintomáticos pueden resolverse sin cirugía, aunque los sintomáticos o complicados a menudo requieren intervención. El documento analiza en detalle las técnicas lapar
Este documento presenta las guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de vías biliares. Incluye información sobre factores de riesgo, signos y síntomas, criterios de diagnóstico, pruebas diagnósticas, tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y de radioterapia, seguimiento y pronóstico. El objetivo es establecer pautas unificadas que permitan un diagnóstico y tratamiento oportunos para mejorar los resultados en esta enfermedad.
Bouveret’s syndrome case report and review of the literatureFerstman Duran
This case report describes a patient with Bouveret's syndrome who presented with nausea, vomiting, abdominal pain and melena. Imaging revealed a gallstone obstructing the duodenum. The stone was successfully removed during an endoscopy using various extraction devices and mechanical lithotripsy. Bouveret's syndrome is a rare complication of gallstones that occurs when a gallstone passes through a cholecystoduodenal fistula and becomes lodged in the duodenum, causing gastric outlet obstruction. Endoscopic extraction is recommended as first-line treatment when possible due to its lower risk compared to surgery. The literature on Bouveret's syndrome and approaches to treatment, including endoscopic, lithotripsy and surgical
Este documento resume las características y enfermedades más comunes de la próstata y los testículos. La próstata es un órgano glandular ubicado debajo de la vejiga que secreta líquidos para limpiar la uretra antes del coito. Sus enfermedades más comunes son la prostatitis, hiperplasia benigna y cáncer. Los testículos son las gónadas masculinas que producen espermatozoides y testosterona, y sus enfermedades más frecuentes son la anarquía, criptorquidia y c
Current concepts in the management of esophagueal perforationsFerstman Duran
This study analyzed 119 patients with esophageal perforations treated at a hospital in Canada between 1981-2007 to identify factors associated with mortality. The researchers found that malignant perforations, pre-operative respiratory failure requiring mechanical ventilation, higher comorbidity burdens, and sepsis were associated with significantly higher mortality based on multivariate analysis. However, time to treatment was not associated with increased mortality. Primary repair or resection with reanastomosis can be attempted even in patients treated after longer time periods from perforation.
Thoracoscopic primary esophageal repair inFerstman Duran
1) The study compares outcomes of thoracoscopic versus open repair for esophageal perforation (Boerhaave's syndrome) in 15 patients over 6 years.
2) Seven patients underwent thoracoscopic repair (group A) while eight had open repair (group B). Group A had shorter operating times and less postoperative ventilation requirements.
3) Complications were less common in group A, occurring in one patient versus five patients in group B, including fewer postoperative leaks and less pneumonia. There was one death in group B from sepsis.
Bouveret's syndrome as an unusual cause of gastric outletFerstman Duran
This case report describes an 83-year-old man who presented with vomiting and abdominal pain and was found to have Bouveret's syndrome. Endoscopy revealed a large mass obstructing the duodenum, which was discovered to be a gallstone during surgery. The gallstone had caused a cholecysto-duodenal fistula. Initial surgery removed the fistula but the gallstone remained, requiring a second surgery to remove it from the duodenum. Bouveret's syndrome is a rare complication of gallstones that can cause gastric outlet obstruction.
El colangiocarcinoma se origina en el epitelio biliar y puede ser intrahepático o extrahepático. Representa el 3% de los tumores malignos gastrointestinales y es el segundo tumor primario más común del hígado. El hepatoblastoma es el tercer tumor maligno más común en niños y se origina en precursores de hepatocitos poco diferenciados. El angiosarcoma, también conocido como hemangioendotelioma maligno, es el tumor mesenquimatoso hepático más común y se origina en células sinusoidales hipertrófic
Anatomía radiológica del aparato reproductor masculinoJulioLeon2510
Este documento resume la anatomía radiológica del aparato reproductor masculino. Describe las principales estructuras como el escroto, que contiene los testículos, y su función de regular la temperatura. Explica que los testículos son glándulas ovaladas que producen esperma a través de túbulos seminíferos. También describe el conducto deferente o germinal, que asciende desde los testículos hasta las vesículas seminales a través del abdomen y pelvis.
Este documento trata sobre las neoplasias en el trasplante renal. Brevemente: 1) La incidencia de cáncer es aproximadamente 10 veces mayor en pacientes trasplantados que en la población general debido a la inmunosupresión prolongada; 2) Los principales tipos de cáncer son el carcinoma de piel, las enfermedades linfoproliferativas y el cáncer renal; 3) El manejo incluye cribado pretrasplante, vigilancia post-trasplante y tratamientos específicos según el tipo de cáncer.
Este documento describe el cáncer de vesícula biliar. Explica que es una neoplasia maligna poco frecuente que ocurre con más frecuencia en mujeres mayores de 40 años. La litiasis vesicular es el factor de riesgo más importante. Los síntomas suelen ser inespecíficos y el diagnóstico se realiza típicamente de forma incidental durante una colecistectomía. El tratamiento quirúrgico puede ser curativo si se detecta en etapas tempranas, pero el pronóstico suele ser desfavorable debido al diagnóst
Tumors and cysts of the liver & tumors of the bile ducts, gallbladder, and am...Jorge Irán Vázquez Amaro
El documento describe los tumores y quistes del hígado, con un enfoque en el colangiocarcinoma. El colangiocarcinoma se divide en intrahepático y extrahepático. Los factores de riesgo incluyen la colangitis esclerosante primaria, la hepatolitiasis y los quistes del colédoco. La mayoría son adenocarcinomas. La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo, pero la mayoría de los pacientes se diagnostican en etapas avanzadas.
Este documento describe diferentes tipos de patología hepática, incluyendo cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma. Explica las causas, síntomas y características histológicas de cada condición. También proporciona estadísticas sobre la incidencia de cirrosis hepática en México y sus principales complicaciones.
Este documento presenta información sobre el carcinoma hepatocelular (CHC), incluyendo su etiología, anatomía patológica, diagnóstico y tratamiento. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de CHC son la infección crónica por los virus de la hepatitis B y C, el consumo excesivo de alcohol, y la exposición a aflatoxinas. El diagnóstico se basa en la detección de marcadores tumorales, la imagenología y la biopsia. El tratamiento depende del estadio y puede incluir cir
El documento describe el cáncer colorrectal, incluyendo su anatomía, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento. El cáncer colorrectal es común y causa muchas muertes anualmente. Se desarrolla a partir de pólipos, los cuales pueden ser benignos o precancerosos. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia, dependiendo del estadio y localización del cáncer. Los pacientes de alto riesgo requieren vigilancia contin
El documento resume la obstrucción maligna de la vía biliar, incluyendo el colangiocarcinoma intrahepático y extrahepático. Describe la epidemiología, factores de riesgo, clasificación, síntomas, estudios de imagen, y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de estos tipos de cáncer.
Este documento describe diferentes tipos de tumores renales benignos, incluyendo adenomas renales, adenomas metanéfricos, oncocitomas, y angiomiolipomas. Los adenomas renales son pequeñas lesiones corticales con biología benigna. Los adenomas metanéfricos tienden a ser más grandes y pueden causar síntomas. Los oncocitomas son tumores benignos comunes pero pueden ser difíciles de distinguir de carcinomas renales. Los angiomiolipomas contienen vasos, músculo liso y tejido adiposo y son asoci
2010 tema 06 tumores hepáticos y de las vías biliares wordArianna Crachiolo
Este documento describe diferentes tipos de tumores del hígado y las vías biliares. Detalla tumores benignos como adenomas y hemangiomas, así como lesiones pseudo-tumorales como la hiperplasia nodular focal. Luego describe tumores malignos epiteliales como el carcinoma hepatocelular y sus variantes, así como tumores malignos de las vías biliares extrahepáticas como el tumor de Klatskin. Finalmente, cubre aspectos clínicos, anatomía patológica, diagnóstico y factores etiológicos de estas lesiones.
Este documento describe el colangiocarcinoma, un cáncer que se desarrolla en los conductos biliares. Existen tres tipos principales clasificados por su ubicación: intrahepático, peri-hílar y distal. El tratamiento quirúrgico ofrece la única posibilidad de cura, pero la quimioterapia tiene baja efectividad. Los factores de riesgo incluyen colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco y toxinas como el thorotrast. El diagnóstico se basa en nive
Este documento describe el cáncer de vesícula biliar y de las vías biliares. Explica la epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, estadificación y tratamiento de ambos tipos de cáncer. Se enfoca en detalles como la localización anatómica, histología, y opciones quirúrgicas y paliativas dependiendo del estadio y extensión de la enfermedad.
El documento describe la anatomía y desarrollo del páncreas, los tipos de cáncer que afectan al páncreas, sus síntomas, exámenes de diagnóstico, clasificación histológica, tratamiento quirúrgico que incluye la duodenopancreatectomía cefálica, y posibles complicaciones postoperatorias.
Este documento describe el cáncer de recto y el ano, incluyendo su etiología, síntomas, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. El cáncer de recto comienza en las células del recto y puede propagarse a otros órganos. Los síntomas incluyen cambios en los hábitos intestinales y sangre en las heces. El diagnóstico incluye endoscopias y pruebas de imagen. El tratamiento implica cirugía, quimioterapia y radioterapia, dependiendo del estadio. El cán
Este documento presenta información sobre tres tumores hepático-bilio-pancreáticos: hepatocarcinoma, colangiocarcinoma y adenocarcinoma de páncreas. Define cada tumor, discute sus factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. El objetivo es proporcionar una introducción general a estas neoplasias malignas.
EN ESTA EXPOSICIÓN SE EXPLICARA ANATOMÍA Y FUNCIONES HEPÁTICAS, CANCER HEPATICO CON: ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, DIAGNOSTICO, CLASIFICACIÓN, ESTADIFICACION, Y TRATAMIENTO, CON LAS ULTIMAS TÉCNICAS TERAPÉUTICAS QUE AUMENTARAN CONSIDERABLEMENTE LA EXPECTATIVA DE VIDA DEL PACIENTE.
Este documento describe la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del cáncer de vesícula biliar y vías biliares. Los tumores malignos de las vías biliares son poco comunes y se presentan con mayor frecuencia en personas mayores de 35 años. La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo, pero la mayoría de los casos son irresecables al momento del diagnóstico. La colecistectomía radical es el tratamiento quirúrgico estándar para el cáncer de vesícula biliar,
Este documento describe los quistes de los conductos biliares, incluyendo su epidemiología, etiología, clasificaciones y aspectos histológicos. Explica que los quistes se originan probablemente debido a una unión anómala entre los conductos biliares y pancreáticos, lo que causa reflujo de jugos pancreáticos y daña la pared del conducto. También cubre las diferentes teorías sobre su desarrollo y clasifica los quistes en 5 tipos según su ubicación y características.
Este documento describe las lesiones biliares yatrógenas que pueden ocurrir durante cirugías como la colecistectomía laparoscópica. Explica que existen varios sistemas para clasificar las lesiones biliares según su grado y ubicación anatómica. También analiza los diagnósticos y tratamientos de las lesiones biliares, señalando que aunque existen múltiples causas, el diagnóstico y tratamiento son similares. Finalmente, enfatiza la importancia del reconocimiento temprano de las lesion
El adenocarcinoma del páncreas es el tipo más frecuente de cáncer de páncreas exócrino. A pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico y sistémico, sigue siendo una enfermedad incurable relativamente y la supervivencia de los pacientes es pobre, con aproximadamente el 23% de los pacientes vivos a los 12 meses del diagnóstico y solo el 5% a los 5 años. Las características agresivas de la biología tumoral y las terapias generalmente ineficaces resultan en la pro
Este documento presenta información sobre varios tumores genitourinarios. Resume los siguientes puntos clave: 1) El nefroblastoma (tumor de Wilms) es el tumor renal sólido más común en la infancia y representa casi el 5% de los cánceres infantiles. 2) Los cánceres de la pelvis renal y el uréter son raros y representan solo el 4% de todos los cánceres uroteliales. 3) El cáncer de vejiga es el segundo cáncer más común de las vías genitourinarias, siendo
Similar a Neoplasis malignas via biliar proximal (20)
Minimally invasive management of boerhaave´s syndromeFerstman Duran
This case report describes the minimally invasive management of Boerhaave's syndrome in a 42-year-old man. Laparoscopic and thoracoscopic techniques were used to repair a 2-3 cm perforation in the esophagus just above the gastroesophageal junction. The perforation site was identified and repaired with a double layer of sutures. Harvested omentum was used to cover the repair. Postoperatively, the patient recovered well with no evidence of leak on follow up imaging. The report concludes that minimally invasive techniques can be a feasible alternative to open surgery for repair of Boerhaave's syndrome.
Este documento describe el síndrome de intestino corto, una condición causada por la resección quirúrgica de gran parte del intestino delgado. Explica la anatomía normal del intestino, las causas comunes de intestino corto, la fisiopatología de la adaptación intestinal, las manifestaciones clínicas y los enfoques de tratamiento médico y quirúrgico.
Este documento presenta información sobre ecografía Doppler y angiografía. Explica brevemente los antecedentes históricos de ambas técnicas, incluidas las contribuciones de Christian Doppler, Donald Baker y Egas Moniz. También describe conceptos físicos como el efecto Doppler, tipos de circuitos circulatorios y modalidades de Doppler como continuo y pulsado. Finalmente, aborda conceptos sobre angiografía como su definición, usos y posibles contraindicaciones.
Este documento presenta información sobre la fisiología del calcio, fósforo y magnesio. Describe las propiedades, función, regulación y absorción de estos minerales importantes. El calcio se almacena principalmente en los huesos y dientes, y su nivel en la sangre está regulado por hormonas como la PTH y la calcitonina. El fósforo también se almacena en los huesos y músculos, y su absorción e excreción están controladas por factores como la vitamina D, insulina e hormona tiroidea
Appendicitis outcomes are better at resident teaching institutions a multi in...Ferstman Duran
1) A study compared outcomes of appendicitis surgery at teaching hospitals with residency programs versus non-teaching hospitals.
2) For both non-perforated and perforated appendicitis, teaching hospitals had lower rates of postoperative infections, abscess drainage, and readmissions.
3) Length of hospital stay was shorter for non-perforated appendicitis at teaching hospitals, while it was similar for perforated appendicitis between the two settings.
Irrigation versus suction alone during laparoscopicFerstman Duran
This prospective randomized trial compared peritoneal irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children. 220 patients under 18 with perforated appendicitis were randomly assigned to receive either peritoneal irrigation with 500mL saline or suction only. The primary outcome measured was postoperative abscess rate. There was no significant difference in abscess rates between groups, with rates of 19.1% for suction only and 18.3% for irrigation. Other outcomes like hospital stay, charges, and operative time also did not significantly differ. The study concludes that irrigation provides no advantage over suction alone for perforated appendicitis during laparoscopic appendectomy in children.
Este documento discute la enfermedad pilonidal y su tratamiento. La enfermedad pilonidal es un problema común entre adultos jóvenes que causa abscesos o drenaje en la región sacrococcígea. Se describe la presentación clínica, diagnóstico y varios métodos de tratamiento quirúrgico como la incisión, excisión y plastia en Z. El objetivo del tratamiento es lograr la curación con bajas tasas de recidiva y morbilidad permitiendo un rápido retorno a las actividades.
El documento describe la incidencia, mortalidad y factores de riesgo del melanoma cutáneo. La incidencia es mayor entre personas de piel clara y entre los 30-70 años. La mortalidad aumenta con la edad y factores como el espesor del tumor y la ulceración. El pronóstico depende del estadio al diagnóstico, siendo mayor la supervivencia a 5 años cuanto más localizada esté la enfermedad.
Lesiones beingnas de la piel quistes de inclusion, lipomas, biopsias muscular...Ferstman Duran
Este documento describe diferentes lesiones benignas de la piel como lipomas, quistes de inclusión epidérmica, y biopsias musculares y nerviosas. Explica que los lipomas y quistes de inclusión epidérmica son tumores benignos comunes que se pueden extirpar localmente, aunque algunos lipomas grandes o irregulares pueden requerir estudios de imagen adicionales. También cubre la clasificación, diagnóstico e histopatología de estas lesiones.
Fisiologia de la cicatrizacion de la heridaFerstman Duran
Este documento describe la fisiología de la cicatrización de las heridas a través de cuatro etapas principales: 1) Hemostasia, que incluye la vasoconstricción, la coagulación y la activación plaquetaria; 2) Inflamación, dominada por neutrófilos y macrófagos que limpian la herida; 3) Proliferación, con la migración de fibroblastos y angiogénesis; y 4) Remodelación, donde se reorganiza el colágeno para fortalecer la cicatriz. Explica los
Este documento describe diferentes técnicas quirúrgicas para el cierre de heridas, incluyendo cierre primario, cicatrización secundaria, injertos de piel y colgajos cutáneos. Explica la historia de los colgajos de piel y cómo se han ido mejorando, así como los factores a considerar al planificar una cirugía reconstructiva. También resume opciones básicas para el cierre de heridas como despegamiento, excisiones elípticas y colgajos cutáneos, señalando que la ele
Selección de la sutura y otros metodos para el cierre de pielFerstman Duran
Este documento describe diferentes tipos de suturas y métodos para el cierre de heridas de la piel. Explica las propiedades de las suturas como la fuerza tensil, reabsorción tisular, diámetro, elasticidad, entre otras. También describe diferentes tipos de suturas como las reabsorbibles como la poliglactina 910 (Vicryl) y el ácido poligláctico 910 (Vicryl Rapide), y los factores que un cirujano debe considerar al elegir un método de cierre como la salud del paciente
Reparación laparoscópica de la hernia inguinalFerstman Duran
Este documento describe las técnicas laparoscópicas transabdominal preperitoneal (TAPP) y totalmente extraperitoneal (TEP) para la reparación de hernias inguinales. Explica que ambos métodos implican la disección del espacio preperitoneal y la colocación de una malla sintética. La técnica TAPP requiere acceso a la cavidad peritoneal, mientras que la TEP no. Además, proporciona detalles sobre los pasos quirúrgicos de cada procedimiento y comparte hallazgos de investigaciones sobre
Reparación abierta de hernias ventrales incisionalesFerstman Duran
Este documento resume los principales aspectos de las hernias incisionales. En primer lugar, describe las hernias incisionales como una complicación frecuente de la laparotomía, con tasas de recidiva del 5 al 63% dependiendo del tipo de reparación. Luego, detalla los factores de riesgo como la obesidad, infección de la herida y enfermedad de aneurisma, y explica que las hernias incisionales difieren de otras hernias por su origen quirúrgico. Finalmente, resume los principios de la reparación, indic
Material protésico en la reparación de la hernia inguinalFerstman Duran
Este documento discute el uso de material protésico en la reparación de hernias inguinales. Explica que el uso de prótesis se ha vuelto más común debido a que los procedimientos protésicos son más fáciles de realizar y tienen mejores resultados. También describe brevemente la historia del desarrollo y uso de prótesis para este tipo de cirugía, desde las primeras descripciones hasta el dominio actual del polipropileno. Finalmente, señala que la técnica de implantación es más importante que el tipo de prótesis util
Este documento discute los mecanismos biológicos subyacentes a la formación de hernias. Propone que las hernias primarias se deben principalmente a trastornos del tejido conjuntivo, mientras que las hernias secundarias (incisionales) suelen deberse al fracaso técnico de la herida quirúrgica, lo que lleva a una cicatrización deficiente. Los defectos en el metabolismo del colágeno y las alteraciones en la matriz extracelular también contribuyen a la formación y recidiva de
Small bowel injuries can result from blunt or penetrating trauma. Diagnosing blunt small bowel injuries can be challenging as symptoms may be subtle. Delays in diagnosis exceeding 8 hours can increase morbidity and mortality. Factors such as injury mechanism, associated injuries, and time to diagnosis impact outcomes for small bowel injuries. Prompt surgical management is important for reducing complications and mortality.
Appendicectomy is associated with increased pregnancy rateFerstman Duran
1) This study examined whether appendicectomy or appendicitis is associated with reduced subsequent fertility using a large validated database.
2) The study included nearly 30,000 women who underwent appendicectomy and compared their pregnancy rates to matched controls.
3) The results showed that women who had appendicectomy had higher rates of pregnancy than matched controls, with an adjusted hazard ratio of 1.20. Appendicectomy was associated with increased subsequent fertility.
Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal ...Ferstman Duran
This prospective study examined risk factors for anastomotic leak (AL) in 616 patients who underwent colorectal resection. AL occurred in 5.7% of patients, with a higher rate of 13.9% for anastomoses less than 10 cm from the anal verge. Multivariate analysis identified significant independent predictors of AL as anastomoses less than 10 cm from the anal verge, Charlson Comorbidity Index of 3 or more, high ligation of the inferior mesenteric artery above the left colic artery, intraoperative complications, and male sex. The study aims to help identify patients at higher risk of AL to improve decision making and postoperative management.
Treatment of small bowel fistulae in the open abdomenFerstman Duran
This article describes the successful use of topical negative pressure (TNP) therapy to treat small-bowel fistulae in patients with an open abdomen. TNP therapy was applied using the VAC device for 9 patients with a total of 17 fistulae. Three fistulae closed spontaneously with TNP therapy alone. For the remaining fistulae, TNP therapy controlled drainage and protected the wound until definitive surgery could be performed a median of 51 days later to resect the bowel and close the abdomen. No additional fistulae developed during TNP therapy. TNP therapy is an effective option for managing enteroatmospheric fistulae in an open abdomen.
EL TRASTORNO DE CONCIENCIA, TEC Y TVM.pptxreginajordan8
En el presente documento, definimos qué es el estado de conciencia, su clasificación, los trastornos que puede presentar, su fisiopatología, epidemiología y entre otros conceptos pertenecientes a la rama de neurología, por ejemplo, la escala de Glasgow.
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CLÍNICAS
CL NICAS
QUIRÚRGICAS
QUIR RGICAS
DE NORTEAM RICA
NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 1409–1428
Neoplasias malignas de la vía biliar proximal
Mohamed Akoad, MD, FACSa,
Roger Jenkins, MD, FACSb,Ã
a
Division of Hepatobiliary and Liver Transplantation, The Lahey Clinic Medical Center,
41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA
b
Division of Surgery, The Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine,
41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA
Las estenosis malignas de los conductos biliares proximales plantean problemas
diagnósticos y terapéuticos a todos los especialistas responsables de su tratamiento
que varían desde la propagación metastásica hasta el hilio hepático de tumores no
biliares (p. ej., páncreas, vesícula, estómago, colon y recto, linfoma) o la presencia de
un cáncer biliar primario (colangiocarcinoma). El colangiocarcinoma representa
menos del 10% de los tumores hepáticos malignos primarios y puede originarse en
los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos [1]. Pese a que estos tumores
tienen lugar en cualquier lugar del árbol biliar, el 67% se producen en la bifurcación
de los conductos extrahepáticos (colangiocarcinoma hiliar) [2], donde suele cono-
cerse como tumor de Klatskin [3]. Estos tumores invaden con frecuencia las ramas
principales de la vena porta y de la arteria hepática, lo que complica su resección.
La resección quirúrgica con márgenes negativos es la única esperanza para la
supervivencia duradera. Hace poco, las innovadoras técnicas radicales que com-
binan la resección hepática y la vascular hiliar han permitido que aumente el
número de pacientes cuya resección se asocia a márgenes negativos [4–7]. En estos
momentos, en varios centros de trasplantes se examinan protocolos que combinan
el tratamiento neoadyuvante con el trasplante de hígado. Los pacientes con
tumores hiliares irresecables pueden aspirar a un drenaje biliar paliativo para
prevenir las colangitis y la insuficiencia hepática. Sin tratamiento, suele ocurrir una
muerte por insuficiencia hepática entre 3 y 6 meses después de la presentación
clínica inicial.
Incidencia
Los cánceres de los conductos biliares extrahepáticos son tumores relativa-
mente raros, con una incidencia del 0,01 al 0,2% en grandes series de autopsia [8].
T Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: roger.l.jenkins@lahey.org (R. Jenkins).
r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
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1410 AKOAD y JENKINS
La incidencia notificada en EE. UU. se acerca a 1-2 casos por 100.000 pacientes [9].
Esta enfermedad se diagnostica más en la quinta y sexta décadas de la vida y
muestra un ligero predominio masculino [10].
Etiología
Aunque la etiología del colangiocarcinoma no esté clara, se ha propuesto que la
inflamación crónica del sistema biliar o la exposición a compuestos tóxicos con-
centrados en la bilis podría dañar el ADN de las células del epitelio biliar y causar
una transformación maligna. En una publicación reciente, el 94% de las muestras
resecadas a pacientes con colangiocarcinoma mostraron una tinción positiva para
el gen p53 supresor de tumores y la totalidad para el antígeno nuclear de las células
en proliferación (PCNA) [11]. Es más, se han detectado mutaciones del pro-
tooncogén K-ras en el 75% de las muestras de pacientes con colangiocarcino-
ma [12].
Algunos trastornos se acompañan de una mayor incidencia de colangiocarci-
noma. La colangitis esclerosante primaria (CEP), una enfermedad auto-
inmunitaria caracterizada por estenosis multifocales de los conductos biliares
intrahepáticos y extrahepáticos, se asocia, como es sabido, a una mayor incidencia
de colangiocarcinoma. A diferencia de la mayoría de los colangiocarcinomas
esporádicos del árbol biliar extrahepático, los pacientes con CEP corren más riesgo
de presentar una enfermedad multifocal irresecable. La incidencia de colangio-
carcinoma entre los pacientes con CEP se desconoce, pero se ha detectado
colangiocarcinoma casual en una cifra que va del 4 al 8,6% de los hígados
explantados a pacientes sometidos a trasplante hepático por CEP [13,14]. Los
quistes del colédoco y la enfermedad de Caroli son enfermedades congénitas que
comportan un mayor riesgo de colangiocarcinoma. El riesgo de degeneración
maligna se eleva hasta el 15–20% si el paciente no recibe tratamiento hasta la edad
adulta. No está clara la causa por la que los pacientes con quistes virales congénitos
corren más riesgo de presentar un colangiocarcinoma, pero se ha atribuido a la
entrada anómala del conducto pancreático en el colédoco, que determina un reflujo
del jugo pancreático hacia el árbol biliar. La información crónica resultante quizá
predisponga a la aparición del colangiocarcinoma. Otro factor favorecedor es la
estasis biliar y la inflamación crónica dentro del quiste [15–17].
El colangiocarcinoma es más prevalente en el sudeste de Asia que en cualquier
otro lugar del mundo. Esta prevalencia obedece a la infección parasitaria por las
duelas hepáticas Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. Estas penetran en el
huésped a través del duodeno y residen en los conductos biliares. La obstrucción
biliar crónica resultante, que determina la formación de estenosis y una informa-
ción crónica, predispone supuestamente al cáncer [18]. La colangiohepatitis
oriental prevalece en Japón y regiones del sudeste de Asia, se caracteriza por una
bacteriemia portal crónica, origina sepsis y provoca la aparición de cálculos de
pigmento. Se cree que la colangitis crónica y la formación de estenosis son factores
que predisponen al colangiocarcinoma, que se da en el 10% de los pacientes con
colangiohepatitis oriental [19]. Se han descrito asociaciones con otros carcinógenos
químicos o fármacos, como anticonceptivos orales [20], metildopa [21], isoniacida
[22] y asbesto [23].
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1411
Anatomía patológica
Se han descrito tres subtipos macroscópicos diferentes de colangiocarcinoma:
esclerosante, nodular y papilar [24]. La variedad esclerosante es la más habitual y
ocasiona un engrosamiento anular de los conductos biliares con infiltración
y fibrosis de los tejidos adyacentes. Estos tumores determinan una invasión local y
suelen infiltrar los tejidos neurales periductales, así como las principales estructuras
vasculares del hilio. La variedad nodular se caracteriza por nódulos intraluminales
irregulares. Cuando se dan ambos rasgos, el tumor se describe como nódulo
esclerosante. La variedad papilar, que da cuenta del 10% de los casos, es un tumor
blando y a menudo friable. Estos tumores causan menos fibrosis periductal o
estenosis adyacentes y poseen un pronóstico más favorable que otras variantes.
Más del 95% de los tumores son adenocarcinomas que varían desde bien hasta
mal diferenciados [9,25]. Los colangiocarcinomas son adenocarcinomas secretores
de mucina y es frecuente encontrar mucina intracelular. La tinción inmunohisto-
química del antígeno de la membrana epitelial y del antígeno polipeptídico tisular
ayuda a confirmar el diagnóstico del colangiocarcinoma. Una característica
importante de este tumor es su propagación submucosa. Esta diseminación sube-
pitelial más allá del tumor evidente subraya la importancia de resecciones más
amplias y de confirmar los márgenes negativos mediante cortes por congelación
durante la cirugía de resección. Los demás tipos histológicos, como el epidermoide,
el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma y el cistoadenocarcinoma, son raros.
Aunque el colangiocarcinoma hiliar suele crecer lentamente, se ha descrito una
rápida progresión en algunos pacientes. La propagación mediante invasión directa
de los tejidos hiliares periductales, con invasión de las ramas venosas portales y de
las ramas arteriales hepáticas, constituye un rasgo común del colangiocarcinoma
hiliar. Es también frecuente la invasión directa del tejido hepático adyacente. Del
30 al 50% de los casos presentan adenopatías regionales, mientras que las metás-
tasis hematógenas a los pulmones, riñones, huesos o cerebro son poco habitua-
les [24].
Presentación clínica
La presentación clínica del colangiocarcinoma hiliar varía según el lugar de
origen, pero suele caracterizarse por una ictericia indolora. El prurito intenso y
generalizado aparece meses antes del comienzo de la ictericia si el origen del tumor
se sitúa en los conductos hepáticos principales izquierdo o derecho. Desde hace
tiempo se sabe que la obstrucción unilateral de los conductos biliares determina
una atrofia del lóbulo correspondiente, con hipertrofia compensadora del contra-
lateral (fig. 1) [26]. La capacidad del lóbulo contralateral del hígado para hiper-
trofiarse en presencia de una obstrucción biliar completa suele retrasar la aparición
de los síntomas. La anorexia y la fatiga constituyen síntomas inespecíficos en la
mayoría de los pacientes; el dolor constante es un signo ominoso que con fre-
cuencia, aunque no siempre, preludia una propagación metastásica a los tejidos
adyacentes. La fiebre ocurre rara vez en ausencia de instrumentación de un árbol
biliar intacto, a pesar de la incidencia de la bacterobilia (30%) [27]. La mayoría de
los pacientes presentan pocos síntomas y acuden cuando notan la ictericia o cuando
se descubren anomalías en la función hepática. Aparte de la ictericia y de las
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1412 AKOAD y JENKINS
Figura 1. (A) TC de un paciente con colangiocarcinoma hiliar y obstrucción duradera del conducto
hepático derecho que provoca la atrofia del lóbulo derecho y la hipertrofia compensadora del
lóbulo izquierdo. (B) Datos de la exploración en la que se aprecia un lóbulo derecho atrófico bien
delimitado.
lesiones cutáneas de rascado de los pacientes con prurito, la exploración física suele
resultar normal.
La bilirrubina sérica total de la mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma
hiliar se eleva en el momento inicial, casi siempre por encima de 10 mg/dl. Habi-
tualmente, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa aumentan
levemente. La fosfatasa alcalínica sérica y la gammaglutamiltransferasa del 90% de
los pacientes que presentan un colangiocarcinoma se incrementa, incluso en
ausencia de hiperbilirrubinemia [28]. A diferencia del hepatocarcinoma, la alfa-
fetoproteína rara vez está elevada en el colangiocarcinoma. Las cifras del antígeno
carcinoembrionario (CEA) aumentan en el 40 al 60% de los pacientes, y las del
antígeno carbohidrato 19-9, en el 80% de los casos [29].
Evaluación radiológica
Una vez diagnosticada la ictericia obstructiva del paciente por los datos clínicos y
de laboratorio, las primeras técnicas de imagen son la ecografía y la tomografía
computarizada (TC) abdominales. La ecografía ayuda a diferenciar la obstrucción
hiliar de otras causas de ictericia obstructiva, como el carcinoma de la cabeza del
páncreas, los tumores ampulares, el carcinoma de la vesícula y la coledocolitiasis.
La ecografía suele mostrar un árbol biliar intrahepático dilatado y un colapso del
colédoco y de la vesícula. Esta puede distenderse si la lesión se extiende distalmente
hasta obstruir el orificio del conducto cístico. En centros especializados, la ecografía
identifica con bastante exactitud la presencia de una masa y puede delimitar la
extensión del tumor. Asimismo, mide la permeabilidad de la arteria hepática y de
la vena porta a través del estudio Doppler [30].
El examen corporal mediante TC o resonancia magnética (RM) es imprescin-
dible para continuar el estudio del paciente y, en principio, debe efectuarse
antes que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1413
Figura 2. CPRM de un paciente con una estenosis hiliar maligna (flecha).
colangiografía transhepática percutánea (CTP). La modalidad aplicada depende
de la calidad de imagen disponible en un centro concreto. En muchas instituciones,
la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) (fig. 2) se ha con-
vertido en una herramienta valiosísima para el estudio preoperatorio de los
pacientes con colangiocarcinoma hiliar y ha reemplazado prácticamente a la
colangiografía endoscópica y percutánea [31,32]. La CPRM contribuye a estadifi-
car el colangiocarcinoma y a establecer las posibilidades de su resección al aportar
datos sobre el tamaño del tumor, la extensión de la lesión de los conductos biliares,
la invasión vascular, la extensión extrahepática, la presencia de metástasis gan-
glionares o a distancia, y la atrofia lobular. La exactitud de la CPRM en la eva-
luación del estado tumoral, la infiltración periductal y las metástasis ganglionares
alcanza el 90, 87 y 66%, respectivamente [33]. Actualmente, la TC trifásica con un
escáner de alta velocidad es, para los autores, la técnica de elección para la
visualización hepática (fig. 3). Si se cronometra correctamente, este estudio pro-
porciona una visualización exacta de la anatomía vascular hiliar y de los cambios de
la anatomía hepática subsegmentaria. Estas imágenes se pueden realzar hasta
obtener un mapa tridimensional de los planos quirúrgicos proyectados, pues pro-
porciona una información exacta de la relación entre el tumor y las estructuras
vasculares adyacentes (fig. 4) [34].
A pesar de la aparición de nuevas técnicas de imagen para evaluar las estenosis
biliares proximales, en muchos centros la colangiografía sigue representando una
modalidad diagnóstica importante después del estudio completo de imagen. La
colangiografía muestra la lesión y extensión del tumor y delimita la anatomía biliar
segmentaria, lo que ayuda a planificar la resección hepática. La colangiografía
permite la identificación y el drenaje de los conductos obstruidos. Para el estudio
preoperatorio del tumor y para el drenaje biliar se han utilizado con éxito tanto la
CPRE (fig. 5) como la CTP (fig. 6). En los casos en los que la operación es posible,
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1414 AKOAD y JENKINS
Figura 3. TC trifásica de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra la dilatación del
árbol biliar intrahepático. (A) Fase arterial. (B) Fase venosa portal.
A P8
AHD
AHP
P8
3cm
P5
5cm
P6 AGD
B
B6+7
R
T
B8c
B8a
Figura 4. (A) Imagen tridimensional de un estrechamiento de la vena porta. Se precisa la resección
de un segmento de 3 cm (línea gruesa larga). La arteria hepática derecha también está afectada por
el tumor. Las líneas de transección de la arteria hepática propiamente dicha y de la arteria hepática
derecha se planifican (flechas pequeñas). (B) Imagen tridimensional en proyección craneal. La
línea con la flecha indica la línea prevista de resección, justo a la izquierda del punto R. AHD,
arteria hepática derecha; AHP, arteria hepática propiamente dicha; AGD, arteria gastroduodenal.
(Tomado de Endo I, Shimada H, Sugita M, etal. Role of three-dimensional imaging in operative
planning for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 2007;142(5):672; con autorización.)
7. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1415
Figura 5. CPRE de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra una dilatación de los
conductos biliares intrahepáticos. La flecha apunta a la estenosis.
Figura 6. (A) CTP de un paciente con colangiocarcinoma hiliar e ictericia que no respondieron a la
colocación de una prótesis en el conducto hepático izquierdo mediante CPRE. (B) Se pasa la guía
hasta el conducto biliar común a través de la estenosis.
los autores prefieren la CPRE con drenaje del lóbulo no afectado. La CPRE resulta
difícil entre los pacientes con colangiocarcinoma hiliar y conlleva el riesgo de que
posteriormente aparezca colangitis y pancreatitis; sin embargo, en los centros
especializados que atienden a un elevado número de pacientes, la CPRE alcanza
tasas elevadas de éxito con una morbilidad baja [35,36]. Pese a la naturaleza
extraordinariamente obstructiva de los tumores hiliares proximales, un endosco-
pista experimentado en general puede exponer la anatomía biliar proximal y
8. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o
1416 AKOAD y JENKINS
establecer un drenaje biliar del lóbulo o de los lóbulos obstruidos. Para delimitar
adecuadamente la extensión del tumor y establecer el drenaje adecuado de los
segmentos obstruidos se precisa una estrecha comunicación entre el endoscopista y
el cirujano. Si el drenaje endoscópico no surte efecto o si persiste la ictericia a pesar
del drenaje adecuado, los autores deben realizar una CTP unilateral o bilateral
para drenar los segmentos obstruidos.
Actualmente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluoro-
desoxiglucosa se utiliza cada vez más para facilitar el diagnóstico del colangio-
carcinoma hiliar [37]. En la actualidad, la PET no se aplica de forma rutinaria para
establecer el diagnóstico de colangiocarcinoma hiliar, pero se ha utilizado cuando
el paciente sufre CEP y puede resultar muy difícil reconocer una estenosis maligna
en el seno de estenosis biliares intrahepáticas diseminadas y crónicas [38]. Asi-
mismo, se ha utilizado para confirmar la recidiva del cáncer después de su resección.
En un estudio reciente sobre la utilidad de la PET para los pacientes con cáncer
biliar, esta técnica reconoció la enfermedad metastásica oculta y cambió el trata-
miento en el 24% de los pacientes [39].
Si el paciente reúne las condiciones para la cirugía, no es imprescindible esta-
blecer el diagnóstico histológico preoperatorio a través de un examen de citología
biliar, citología por cepillado o aspiración con aguja fina con guía ecoendoscópica.
La sensibilidad de la citología biliar sólo llega al 24%, y la de la citología por
cepillado, al 59% [40]. Un informe citológico negativo en presencia de una este-
nosis hiliar jamás debe disuadir al clínico de tratar la estenosis como maligna en el
contexto clínico adecuado. Los cepillados biliares endoscópicos para estudio
citológico sólo revisten importancia si el paciente no se puede operar.
Drenaje biliar preoperatorio
La utilidad del drenaje biliar preoperatorio por una ictericia obstructiva maligna
sigue suscitando polémica. No se ha hallado ningún efecto beneficioso del drenaje
biliar preoperatorio sobre la ictericia obstructiva maligna de cualquier causa en
diversos estudios randomizados prospectivos [41–43]. Es más, en un metaanálisis
reciente se encontró que el drenaje biliar preoperatorio no reducía la morbilidad ni
la mortalidad operatorias de los pacientes con ictericia obstructiva maligna [44]; sin
embargo, la mayoría de esos estudios carecían de uniformidad y en ellos se incluyó
principalmente a pacientes con obstrucción de los conductos biliares distales
por un cáncer pancreático, tumores ampulares o colangiocarcinoma distal. Los
pacientes con una neoplasia maligna de los conductos biliares proximales sólo
representaban el 12,1% de los participantes en estos estudios. Hasta la fecha, no
hay ningún estudio prospectivo randomizado sobre la eficacia del drenaje biliar
preoperatorio para los pacientes con tumores de los conductos biliares proximales;
sin embargo, algunos informes retrospectivos avalan su uso [45–47]. Los tumores
de los conductos biliares proximales constituyen un grupo diferente porque,
contrariamente a la obstrucción maligna de los conductos biliares distales,
la resección hepática representa un componente fundamental de la operación. La
resección hepática ampliada de pacientes con ictericia obstructiva concreta y
colangitis conlleva un riesgo de hemorragia, sepsis e insuficiencia hepática post-
operatoria grave [48,49]. El drenaje preoperatorio de segmentos hepáticos obs-
truidos pero recuperables hace que desaparezcan la induración y la colestasis del
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1417
parénquima hepático afectado y que la bilis se excrete con más rapidez en el
período postoperatorio. Los resultados de las series japonesas muestran que el
drenaje biliar preoperatorio aumenta la posibilidad de resección y la tolerancia a
una hepatectomía mayor [7,50].
Los autores aplican de forma rutinaria un drenaje biliar percutáneo o endos-
cópico preoperatorio de los lóbulos o de los segmentos obstruidos si se trata,
supuestamente, de segmentos importantes y recuperables del parénquima hepá-
tico. Para disminuir el riesgo de la insuficiencia hepática postoperatoria, la cirugía
suele demorarse hasta que los valores totales de bilirrubina han descendido por
debajo de 2,5 a 3 mg/dl.
Selección de pacientes y evaluación de la resecabilidad
La estadificación preoperatoria y la evaluación de la resecabilidad se basan en
estudios de imagen, cuyo objeto es reconocer a los posibles pacientes candidatos a
la cirugía y planificar el grado de resección. La clasificación de Bismuth-Corlette,
muy difundida en la actualidad, facilita una estratificación comparativa de la pro-
pagación del tumor a lo largo de los conductos biliares, pero no aborda la invasión
de la vena porta o de la arteria hepática. Esta clasificación ayuda a la planificación
operatoria, pero no predice la resecabilidad ni la supervivencia [51]. Quizá muchos
pacientes con una propagación de tipo 1 y 2 evolucionen mejor con resecciones más
amplias que incluyan la hepatectomía [4–7,45,46]. El nuevo sistema de estadifica-
ción preoperatoria de Burke et al. [52] clasifica a los pacientes según el grado de
afectación biliar, atrofia lobular hepática y afectación ipsilateral o bilateral de la
vena portal (tabla 1). Este sistema de estadificación se correlaciona mejor con la
resecabilidad que el de Bismuth. El hallazgo de metástasis hepáticas periféricas
bilobulares o de enfermedad extrahepática impide la resección, al igual que una
afectación bilateral de los conductos que llegue hasta las raíces biliares secundarias.
La afectación unilateral de la vena porta o de la arteria hepática se trata mediante
Tabla 1
Criterios de estadificación T propuestos para el colangiocarcinoma hiliar
Estadio Criterio
T1 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdo
sin afectación de la vena porta ni atrofia hepática
T2 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdo
con atrofia ipsilateral del hígado. No se aprecia afectación de la vena porta
T3 Tumor confinado a la confluencia y/o al conducto hepático derecho o izquierdo
con afectación ipsilateral de las ramas venosas portales con/sin atrofia lobular
ipsilateral asociada del hígado. No se aprecia lesión de la vena porta principal
(oclusión, invasión o constricción)
T4 Cualquiera de los siguientes: 1) el tumor invade los conductos hepáticos derecho
e izquierdo hasta las raíces secundarias en ambos lados, o 2) constricción de la
vena porta principal
Tomado de EC, Jarnagin WR, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the
importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging
system. Ann Surg 1998;228(3):385–94; con autorización.
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1418 AKOAD y JENKINS
lobectomía hepática ipsilateral y no representa una contraindicación para la
resección. Los tumores más avanzados con invasión vascular bilateral exigen una
evaluación y una planificación preoperatorias minuciosas, porque pueden requerir
técnicas vasculares más avanzadas con reconstrucción de la vena porta y de la
arteria hepática y representan contraindicaciones relativas.
El estado clínico general y la capacidad del paciente para soportar la operación,
que suele consistir en una hepatectomía mayor, obligan a una evaluación cuida-
dosa. El estudio preoperatorio comprenderá una evaluación del riesgo cardíaco,
del estado pulmonar y de las funciones hepática y renal. El estado nutricional suele
examinarse y, cuando está indicado, se aplican medidas de soporte nutricional. La
coagulopatía se corrige administrando vitamina K. La colangitis requiere control
inmediato con los antibióticos pertinentes.
Tratamiento
La resección de las neoplasias malignas hiliares sigue siendo una de las opera-
ciones más difíciles y depende mucho de la experiencia y de la práctica del cirujano.
No obstante, la resección quirúrgica es el único tratamiento capaz de curar o
prolongar significativamente la vida. La naturaleza de la cirugía está determinada
por la extensión proximal y distal del tumor, definida en las imágenes preopera-
torios, y por las características anatómicas del aflujo vascular adyacente. El objetivo
quirúrgico es extirpar todo el tejido ganglionar regional y el colédoco (y la vesícula)
en bloque con la porción correspondiente del hígado hasta obtener márgenes
microscópicos negativos.
Los autores efectúan una laparoscopia diagnóstica al principio para excluir una
laparotomía mayor de los pacientes con metástasis no detectadas anteriormente.
Utilizamos una incisión subcostal derecha con extensión superior por la línea media
hasta la apófisis xifoides; de esta manera se obtiene la exposición necesaria para la
resección. Luego, se inspecciona la cavidad peritoneal en busca de metástasis
regionales o remotas y se explora el hígado en busca de metástasis no detectadas en
los estudios preoperatorios de imagen. Mediante la maniobra de Kocher, se expone
el duodeno para iniciar la resección del tejido linfático lateral y posterior al con-
ducto biliar común. Nosotros empezamos disecando el tejido linfático y neural en el
plano de la arteria celíaca y continuamos esqueletizando la arteria hepática común
y sus ramas. Cortamos transversalmente el colédoco por el borde superior del
páncreas y movilizamos en bloque todo el tejido linfático y neural lateral y posterior
al colédoco, esqueletizando así la arteria hepática propiamente dicha y la vena
portal (fig. 7). La disección prosigue cranealmente y se incluye la vesícula en la
pieza. A medida que se continúa con una movilización más proximal del colédoco,
se evalúa la afectación de las ramas de la arteria hepática y de la vena porta para
establecer la necesidad de resección vascular y de reconstrucción. Al final, se
dividen los conductos biliares por las raíces biliares secundarias de los segmentos
hepáticos que se desea retener. Esta maniobra obliga, en general, a dividir el
conducto por encima de la unión entre las ramas anterior y posterior derecha en los
tumores dominantes del lado derecho o en las ramas segmentarias en los tumores
dominantes del lado izquierdo. A continuación, se dividen los vasos de entrada y de
salida del lóbulo hepático que se desea extirpar con la pieza y se efectúa una
transección parenquimatosa realizando una fractura con el dedo y con el
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1419
A Tumor
B
CHI
AMH
VCI VPI
Vena porta
AHD
Conducto
biliar común AHI
Arteria
hepática común
VPD
Páncreas
VP
Figura 7. (A, B) Esqueletización de la vena porta y de la arteria hepática. AHD, arteria hepática
derecha; AHI, arteria hepática izquierda; AMH, arteria del segmento IV; CHI, conducto
hepático izquierdo; VCI, vena cava inferior; VP, vena porta; VPD, vena porta derecha; VPI, vena
porta izquierda.
instrumento. El lóbulo hepático resecado se extirpa en continuidad con la pieza
quirúrgica.
A veces, se precisan hepatectomías derecha o izquierda ampliadas para obtener
márgenes negativos [4–7,45,46,52–54]. Las ramas biliares del lóbulo caudado
pueden constituir un depósito insospechado de tumor residual después de la
resección de los conductos biliares por cáncer; por eso, la mayoría de los expertos
recomiendan una resección en bloque del lóbulo caudado en los tumores de los
conductos biliares [45,55,56].
Dada la proximidad del tumor con las estructuras vasculares principales del hilio
hepático, es frecuente la invasión vascular. La afectación unilateral se aborda
mediante lobectomía hepática ipsilateral. Las técnicas más sofisticadas con
reconstrucción de la vena porta y de la arteria hepática están indicadas para
resecar tumores avanzados con afectación vascular bilateral. Los autores tratan
estos tumores avanzados complejos extirpando completamente el tumor y resta-
bleciendo el aflujo vascular (vena porta y arteria hepática) del lóbulo hepático
remanente. A veces, esta tarea obliga a resecar la vena porta en la bifurcación y a
anastomosar la vena porta principal con la vena porta derecha o izquierda. De
manera similar, en ocasiones se requiere la reconstrucción arterial con técnicas
microvasculares (figs. 8 y 9). Muchas de estas técnicas más avanzadas derivan
directamente de nuestra experiencia creciente con el trasplante de hígado de
donantes vivos. En muchas publicaciones se ha comprobado que esta operación
radical aumenta el número de pacientes, cuyo tumor puede extirparse com-
pletamente con márgenes negativos con una morbilidad y una mortalidad acep-
tables [50,57–59].
Con la reconstrucción del árbol biliar mediante un asa de yeyuno en Y de Roux
se termina la intervención. Con frecuencia, cuando se efectúa una resección alta
hasta las raíces biliares secundarias, varios conductos biliares precisan un drenaje
correcto una vez extirpada la pieza. Este drenaje se puede simplificar convirtiendo
dos o tres conductos vecinos en uno solo mediante división del tabique entre ellos y
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1420 AKOAD y JENKINS
A B
Vena porta Arteria hepática
izquierda
Conducto Vena porta
biliar común
Colédoco
Vena porta
Arteria hepática común
Figura 8. (A) Colangiocarcinoma hiliar de la bifurcación de la vena porta que obliga a extirpar la
vena. (B) Se restablece el flujo sanguíneo del lóbulo remanente anastomosando la vena porta
principal a la vena porta derecha.
Arteria hepática derecha
A B
Vena porta
Arteria Arteria hepática
hepática izquierda
común
Vena porta
Colédoco
Vena porta
Arteria hepática común
Figura 9. (A) Afectación bilateral de la arteria hepática y de la vena porta que exige una resección
de la bifurcación de la vena porta; las arterias hepáticas derecha e izquierda están afectadas por el
tumor. (B) El flujo al lóbulo remanente se establece suturando con técnicas microvasculares la vena
porta principal a la vena porta derecha y la arteria hepática propiamente dicha a la arteria hepática
derecha.
sutura entre sí de las paredes adyacentes. La anastomosis se lleva a cabo con suturas
por polidioxanona de 5-0 extendiendo primero la capa posterior y luego la anterior,
con la que se cubre una sonda de alimentación pediátrica pasada a través del cabo
proximal del asa de Roux a modo de prótesis biliar. Las prótesis biliares facilitan el
acceso para la confirmación radiológica postoperatoria de la anatomía biliar y se
retiran de 3 a 4 semanas después del alta. De forma rutinaria se aplica un drenaje de
aspiración cerrado.
Tratamiento adyuvante
En la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario del tratamiento
adyuvante o neoadyuvante por los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. La
radioterapia con haz externo y dosis de hasta 60Gy se ha utilizado con protección
duodenal como complemento de la resección quirúrgica de los pacientes con
márgenes quirúrgicos positivos. En un estudio prospectivo, Pitt et al. [60] hallaron
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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR PROXIMAL 1421
que la radioterapia adyuvante carecía de efectos sobre la supervivencia total. Las
técnicas de radiación endoluminal percutánea y endoscópica, como la radioin-
munoterapia con anticuerpos 131I-anti-CEA, se han empleado también combi-
nadas con la quimioterapia sistémica entre pacientes con colangiocarcinoma, pero
el beneficio es pequeño. No obstante, en algunos estudios retrospectivos se han
observado ciertas ventajas de la radioterapia adyuvante para la supervivencia
[61,62]. Estos eran estudios no randomizados en los que se incluyó a un grupo
heterogéneo de pacientes. Es más, en muchos análisis multivariantes sobre el
tratamiento neoadyuvante, entre otros factores, se ha señalado que el único factor
que prolonga la supervivencia es la resección con márgenes histológicos negativos
[4–6,45]. De forma similar, la quimioterapia con un solo preparado o con una
combinación de preparados no ha resultado eficaz. Los fármacos como el 5-fluo-
rouracilo (5-FU), la metanosulfona, el cisplatino, la mitomicina C, el paclitaxel y la
gemcitabina han resultado muy poco eficaces; las tasas de respuesta varían entre el
0 y el 9% y la supervivencia media entre 2 y 12 meses [63]. En un ensayo prospectivo
randomizado donde se comparó 5-FU por vía oral con 5-FU por vía oral más
estreptozotocina y 5-FU por vía oral más metil-CCNU entre pacientes con colan-
giocarcinoma irresecable, se obtuvo una tasa de respuesta de tan sólo el 9% [64]. En
la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario de la quimiorradioterapia
adyuvante, excepto en ensayos controlados. A pesar de la falta de pruebas, la
quimiorradioterapia adyuvante es utilizada en muchos centros de todo el mundo.
Los autores reservan su uso para los pacientes con adenopatías tumorales y már-
genes microscópicamente positivos en los conductos biliares.
Resultados
Se puede obtener una supervivencia prolongada con una morbilidad y una
mortalidad aceptables. La morbilidad perioperatoria varía entre el 1,3 y el 11%, y la
morbilidad, entre el 35 y el 50% [4–7,45,46,65–67]. Un determinante esencial de las
recidivas y de la supervivencia del paciente es la presencia o ausencia de márgenes
histológicos positivos en la pieza resecada [4–6,46,68,69]. La experiencia preliminar
con la resección hiliar local comportó una elevada incidencia de márgenes positivos
y una escasa supervivencia a largo plazo [2]. A medida que se ha acumulado
experiencia en el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar, el número de pacientes
sometidos a resección hepática ha aumentado de manera incesante. Sin embargo,
la adición de reconstrucciones vasculares sofisticadas al arsenal quirúrgico ha
hecho que un número cada vez mayor de pacientes se sometan a resección R0. Esta
cirugía radical eleva el número de resecciones curativas y mejora la supervivencia
del paciente. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 años tan elevadas como
del 59% [70]; pero las cifras de supervivencia a los 5 años en las publicaciones más
recientes varían desde el 20 hasta el 45% [4–7,45,46,65–67,71,72].
La combinación de la resección hepática con la de la vena porta en los tumores
localmente avanzados incrementa la tasa de resecabilidad con una morbilidad y
una mortalidad aceptables. Estas resecciones vasculares complejas ofrecen difi-
cultades técnicas y pueden incrementar el riesgo de la intervención. Algunos
expertos han señalado una supervivencia menor a los 5 años entre los pacientes, a
los que se les reseca la vena porta [50], mientras que otros indican que la evolución
es la misma que la de aquellos a quienes no se les reseca la vena porta [57,73].
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La experiencia de la Lahey Clinic
El programa de los autores se inició en 1985 en el antiguo New England Dea-
coness Hospital y se trasladó a la Lahey Clinic en 1999. Desde 1985 hasta 2007, se
operó mediante resección con fines curativos a 124 pacientes con colangiocarci-
noma hiliar. A medida que ha cambiado la experiencia, hemos adoptado un tra-
tamiento quirúrgico cada vez más radical, con la adición de la hepatectomía y la
reconstrucción vascular compleja hasta obtener márgenes quirúrgicos negativos. Si
se compara nuestra experiencia anterior de 1985 a 1999 (período 1) [74] con la de
1999 a 2007 (período 2) (Mohamed Akoad, MD, FACS, datos no publicados,
2008), el 75,9% de los pacientes del período 2 fueron sometidos a resección local y
hepática frente al 48,6% del período 1. Se realizó una resección vascular combinada
a 17 pacientes (3 en el período 1 y 14 en el período 2). La resección de la vena porta
sólo se realizó en 13 casos, la de la arteria hepática, sólo en 2, y la de ambas, en 2. Se
obtuvieron márgenes negativos en el 86,8% de los casos en el período 2 frente al
50% del período 1 (Po0,05). La tasa de mortalidad perioperatoria alcanzó el 6%
en el período 1 y el 5% en el período 2. Las tasas de la supervivencia al cabo de 1, 3 y
5 años se correspondieron con el 83,1, el 56,1 y el 13,6%, respectivamente, en el
período 1, frente al 89,1, al 56 y al 32,5%, respectivamente, en el período 2
(P ¼ 0,007). Las tasas totales de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años entre los
pacientes con resección R0 alcanzaron el 92,9, el 67,5 y el 38,3%, respectivamente,
frente al 72, al 3,5 y al 0%, respectivamente, para las resecciones R1. Desde luego,
la mejora de la supervivencia es consecuencia de la aplicación de resecciones más
amplias y de la adición de la hepatectomía parcial, así como de las resecciones
vasculares.
Paliación
La resección quirúrgica extensa sólo debe efectuarse para extirpar todo el tumor
dejando márgenes histológicos negativos. Si el paciente no se puede operar debido
a una afectación biliar extensa y bilateral, una invasión vascular bilateral no sus-
ceptible de reconstrucción o de una propagación regional extensa, las opciones de
tratamiento comprenden el drenaje biliar adecuado y la evitación de com-
plicaciones infecciosas.
El alivio de la ictericia se logra por vía quirúrgica o no quirúrgica. Hasta la fecha,
los estudios randomizados de comparación entre la paliación quirúrgica y el dre-
naje biliar no operatorio no han arrojado diferencias en el período de supervi-
vencia, en las tasas de complicación o en el alivio de la ictericia; por eso, la
derivación quirúrgica sólo se planteará cuando no se pueda resecar el tumor. Como
la mayoría de estos pacientes tiene un drenaje biliar preoperatorio, la derivación
quirúrgica rara vez está indicada [75–77]. Si se plantea la derivación quirúrgica, es
preferible la hepatoyeyunostomía hasta conductos biliares muy alejados en la
extensión superior del tumor para evitar la obstrucción por un posible crecimiento
tumoral rápido. Sólo se necesita derivar un lóbulo hepático para mantener un
funcionamiento adecuado del hígado. Tradicionalmente, la opción más habitual de
drenaje es la anastomosis con el conducto biliar y el segmento III por la base del
ligamento redondo. Normalmente, la derivación de un lóbulo atrófico o de un
lóbulo muy infiltrado por el tumor resulta ineficaz.
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Figura 10. Prótesis de pared metálica colocadas por vía percutánea a un paciente con un colan-
giocarcinoma hiliar no resecable.
El drenaje biliar no operatorio se puede obtener por vía endoscópica o percu-
tánea. Si el paciente presenta un tumor avanzado, la vía endoscópica conlleva un
elevado número de fracasos. El drenaje biliar percutáneo y la colocación posterior
de endoprótesis biliares puede aplicarse a la mayoría de los pacientes con colan-
giocarcinoma hiliar. Las prótesis de pared metálica pero expansibles suponen una
opción más duradera (fig. 10) [78,79]. Al margen de que se emplee una vía
endoscópica percutánea, la presencia de un lóbulo atrófico supone un factor
importante que debe considerarse antes del drenaje. El drenaje de un lóbulo
atrófico no alivia la ictericia, por lo que hay que evitarlo. A veces, se precisan varias
prótesis para drenar adecuadamente los segmentos obstruidos y ofrecer paliación.
La ictericia recidivante después de la colocación de prótesis en la pared se da en el
18 al 28% de los pacientes debido a la infiltración del tumor a través de la malla de la
prótesis o más allá de los márgenes proximales o distales de la misma [79,80]. El
drenaje biliar se puede restablecer añadiendo una prótesis más larga dentro de la ya
existente. Si la ictericia no remite después de drenar correctamente todos los seg-
mentos, lo más probable es que se deba a una disfunción hepática por la obstrucción
prolongada o la invasión vascular tumoral y que no se corrija con los procedi-
mientos de drenaje.
Trasplante hepático
La lógica establece que la hepatectomía total y el trasplante de hígado consti-
tuyen la mejor opción de tratamiento porque resulta más fácil obtener márgenes
adecuados; sin embargo, en la experiencia inicial con el trasplante hepático por
colangiocarcinoma hiliar se ha obtenido una elevada mortalidad temprana, un alto
número de recidivas y una escasa supervivencia. El Cincinnati Transplant Tumor
Registry informó de una tasa de supervivencia a los 5 años del 28% con una tasa de
recidiva tumoral del 51% [81]. La mayoría de los pacientes sometidos a trasplante
hepático por colangiocarcinoma fallece en 1 o 2 años por una recidiva rápida y
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1424 AKOAD y JENKINS
invasiva de la enfermedad [82,83]. Las resecciones regionales más radicales, que
incluyen una resección del colédoco y la pancreatoduodenectomía para erradicar
todo el árbol biliar y obtener un margen amplio, seguidas de la sustitución hepática
y la exenteración de la parte superior del abdomen y de un trasplante agrupado
posterior (hígado, páncreas, duodeno y cantidades variables de yeyuno) no han
aportado ningún beneficio adicional y son muy pocos los que sobreviven largo
tiempo [84,85]. Estos resultados han hecho que muchos centros abandonen el
trasplante hepático por colangiocarcinoma para evitar la pérdida de los escasos
órganos donantes; el colangiocarcinoma se ha convertido en un criterio de exclu-
sión para el trasplante hepático.
Recientemente se observó una importante mejoría de los resultados mediante
un protocolo que combinaba radioterapia, quimiosensibilización y trasplante de
hígado: las tasas de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 años alcanzaron el 92, el 82 y el
82%, respectivamente [86–88]. Estos resultados mejoraron significativamente los
de la resección aislada; sin embargo, la comparación entre los datos de estos dos
grupos fue complicada porque los criterios de selección médica aplicados al grupo
de trasplante fueron más rigurosos y los pacientes eran significativamente más
jóvenes y mostraban una mayor incidencia de CEP que en el grupo de resección.
Sin embargo, este enfoque proporciona la estrategia y el tratamiento más alenta-
dores y estimulantes conocidos hasta ahora frente al colangiocarcinoma hiliar, por
lo que conviene seguirle la pista.
Resumen
El colangiocarcinoma hiliar es una neoplasia maligna rara que se produce en la
bifurcación de los conductos biliares. La extirpación quirúrgica completa con
márgenes histológicos negativos sigue siendo la única esperanza de cura o de
supervivencia prolongada. Dada su ubicación y proximidad con el aflujo vascular
del hígado, la resección quirúrgica plantea dificultades técnicas y puede exigir
reconstrucciones vasculares avanzadas hasta conseguir su extirpación completa.
A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, la tasa de supervivencia a los
5 años en la mayoría de los informes recientes oscila entre el 20 y el 45%. La
importancia del tratamiento neoadyuvante y del trasplante de hígado para com-
batir el colangiocarcinoma hiliar aún no se ha definido, a tenor de los últimos
resultados prometedores. A los pacientes con tumores avanzados e irresecables y a
los que no puedan aspirar a la resección quirúrgica por sufrir otras enfermedades se
les puede ofrecer un drenaje biliar paliativo.
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