Este documento discute varios temas relacionados con la prevención y el cribado de enfermedades. En primer lugar, analiza los riesgos y beneficios del cribado de osteoporosis, cáncer de ovario y cáncer de próstata. Luego, cuestiona la eficacia de algunas pruebas de cribado comúnmente utilizadas y advierte sobre el riesgo de sobrediagnóstico. Por último, plantea dudas sobre la ilusión de poder prevenirlo todo a través del cribado.

1. Actividades Preventivas
No Indicadas: “las no
recomendaciones”
Alberto López García-Franco.
Médico de Familia.
Coordinador del grupo de la mujer del PAPPS

4. Riesgo fractura cadera
23% 31%
Riesgo fractura vertebral
50% 56%

5. ¿Se puede administrar un tratamiento para la osteoporosis?
Estudio que demuestra que
la asociación de alendronato
con IBP reduce la eficacia de
alendronato en la prevención
de fractura de cadera.
Interacción o riesgo
aumentado de IBP
Proton Pump Inhibitor Use and the Antifracture Efficacy of Alendronate Arch
Intern Med 2011

8. •Desprecio por el sector público
“La base de una sanidad pública competente no está en el número de
especialistas o de hospitales punteros por ciudadano, sino en la ratio
y calidad de los médicos de atención primaria que garanticen la
equidad y eficiencia del sistema”.
Dr Stanfield
•Admiración acrítica por los mercados no regulados
““el desarrollo de la medicina está en una situación equiparable a la del
calentamiento global: en unos pocos años, la tecnología acabará destruyendo el
medio ambiente. En los sistemas de salud sufrimos la misma crisis. La
tecnología está a punto de destruir la salud, por su mala utilización.
Dr Stanfiedld
•Ilusión por el crecimiento infinito
…o por la ilusión de que podemos prevenirlo todo
a costa de vivir más enfermos para morir más sanos

9. Eficacia
Sobrediagnóstico
Falsos positivos

12. 50
40 Probabilidad de fractura en lo
que queda de vida. Mujeres ,
Suecia
30
20
10
0
50 60 70 80 90
Position Paper. IOF y NOF. Osteoporos Int (2002) 13:527–536

13. …una de cada tres tendrá tendrá una enfermedad coronaria
una de cada cinco tendrá un ACVA o un Alzheimer´s
una de cada ocho tendrá un cáncer de mama
una de cada una se morirá…

14. Raloxifeno o bazedoxifeno Teriparatida
Bifosfonatos

15. 50
40
30
20
10
0
5 15 25 40 55 70 85

16. 50
40
30
20
10
0
50 60 70 80 90
Probabilidad de fractura en los próximos 10 años. Mujeres , Suecia

17. VALIDEZ DE LA DENSITOMETRÍA COMO PRUEBA DE CRIBADO
Sensibilid. Especificid. VPP Densidad ósea
Población A 40% 85% 8% <1DS
Población B 40% 94% 75% <1DS
Población A( dos factores de riesgo): Incidencia de fracturas
en 10 años, 3%.
Población B (5 factores de riesgo): IF en 10 años, 30%
Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias sueca: Intl J of Tecnology Assesment in Health Care, 1998.

21. El examen pélvico manual detecta tan sólo 1 de cada 10.000 mujeres
asintomáticas exploradas
El antígeno CA 125 se eleva en el 80% de las mujeres con tumores de ovario,
pero sólo en el 50% de las mujeres con el tumor limitado al ovario y además es
poco específico al depender de los estrógenos.
La ecografía también plantea problemas de sensibilidad y sobre todo de
especificidad

22. 78.216 mujeres repartidas en
Cuidados habituales y cribado
Anual con CA 125 y US.
Control: 4,7 por 10.000 mujeres.
Mortalidad: 2,6 por 10.000 mujeres
Intervención: 5,7 por 10.000 mujeres
Mortalidad: 3,1 por 10.000 cánceres
Resultados: mortalidad: RR 1,18
(IC 95% 0,82-1,71)
3.285 FP. 1080 cirugias.
Un 2,3% fueron sometidas a intervenciones innecesarias

24. Validez de los cribados
Grupo MMS Grupo ECO Control
CA 125 y eco transvaginal si
sospecha
Número de mujeres 50.078 48.230 101.359
Total de mujeres sometidas a procedimientos 97 845
diagnóstico agresivos por sospecha de tumor DATOS
Mujeres con ovarios normales (falsos positivos) 47 787
NO
Complicaciones mayores de la cirugía (perforación, 2 22
tromboembolismos…) DISPONIBLES
Cánceres detectados 42 45
HASTA
 Tumores Border line* 8 20
¿sobrediagnóstico?
 Tumores estadio I-II 16 12
Cánceres no detectados en el programa 5 8 2014
*Tumores con supervivencia a los 10 años del 95%.
Sensibilidad Especificidad VPP
Cribado MMS 89,4 99,8 43,3
Ecografía 84,9 98,2 5,3
Considerando sólo cánceres invasivos
Cribado MMS 89,5 99,8 35,1
Ecografía 75% 98,2 2,8%

26. Prevalencia del 0,6% Prevalencia del 6%
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
positivo negativo positivo negativo
positivo 5 35 VPP: 12,5 positivo 54 38 VPP: 58
P P
R R
U U
E E
B B
negativo 1 959 negativo
A A 6 902
6 994 1000 60 940 1000
Sensibilidad…………90% Sensibilidad…………90%
especificidad…….96% especificidad…….96%
88% de los resultados positivos serán erróneos. 5 se benefician de la intervención,
995 la sufren bastante… y 35 la sufren mucho

27. La guía NICE no preconiza el cribado y tan sólo la detección de antígenos tumorales, en caso de sospecha clínica:
1.Síntomas más de 12 días al mes:
•Distensión abdominal (como hinchada)
•Saciedad, pérdida de apetito o ambos
•Dolor abdominal
•Aumento de la frecuencia urinaria o incontinencia o ambos
2. Pérdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal
3. Debút de síntomas de intestino del colon irritable por encima de 50 años.
Recomendaciones cáncer de ovario, PAPPS 2012
 La determinación del marcador tumoral CA-125 y la
ecografía transvaginal, no deben recomendarse como
pruebas de cribado del cáncer de ovario (evidencia
moderada, recomendación fuerte en contra).

29. ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO (PSA): Falsos negativos
El 30% de los tumores incurables tenían un PSA menor de 4.

30. FALSOS POSITIVOS:
•En el estudio americano (PLCO) el
riesgo acumulado de un falso positivo
a los 4 años del cribado era del 13%
•En el estudio europeo, el 76% de las
biopsias prostáticas por un PSA
elevado, no se evidenciaba cáncer
Estudios de autopsia demuestran que el
60% de los hombres de 60 años tienen
cancer de próstata invasivo, de los que tan
sólo el 3% de los casos suponen un riesgo
de muerte por cáncer a lo largo de la vida.
Welch GH. California: University of Calinornia. Press, 2004

31. Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9%
Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States. 1985. CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56

32. Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17%
Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2005. Bethesda, MD: National Cancer Instititute

33. 17% 8% de sobrediagnóstico
9% 6 % que se beneficiarían
3% que morirían 1% que morían de otra
causa pocos años después
2% el diagnóstico precoz supondría tan sólo un diagnóstico precoz
de la enfermedad, con pérdida de la calidad de vida
Cada cancer diagnósticado y que morirá por otra causa, existen 16 hombres
Diagnosticados en los que se producen efectos perjudiciales con dicho
Diagnóstico.

34. Cáncer de próstata. Tratamiento
Las disfunciones sexuales y la incontinencia urinaria fueron
más frecuentes en el grupo de prostatectomía radical (80%
vs 45% y 49% vs 21%, respectivamente).

35. Cáncer de próstata.
Se estima un sobrediagnóstico del 27% y 56%.

36. Cáncer de próstata.
50%
El riesgo de sufrir prostatectomía radical
O radioterapia fue del doble en el grupo
Cribado que en el control
Riesgo absoluto: 0,71 muertes prevenidas por cada 1000 hombres.
NNS= 1/0,71= 1410 en 9 años

39. Estudio iniciado en
1987 de cribado de
Ca de próstata con
Tacto rectal y a partir
De 1993 incorporan el
PSA.

41. Incorporan datos de mortalidad
Del estudio europeo, dos años
Después de los resultados iniciales.
Mejoran los resultados de mortalidad
En cancer de prostata, pero no
Mortalidad total.
Riesgo absoluto: 1,07 (en lugar del
corte previo de 0,71) muertes
prevenidas por cada 1000 hombres.
NNS: 936
NNT: 33

42. Recomendaciones cribado cáncer de próstata, PAPPS 2012
 La determinación del PSA no debería recomendarse como
prueba de cribado del cáncer de próstata en población
asintomática de riesgo medio (evidencia moderada,
recomendación débil en contra).

44. Estudio PLCO:
•,los fumadores tienen una incidencia de 6,7 canceres por 1000 cribados realizados
•los exfumadores que lo dejaron entre 2 y 10 años, una incidencia de 4,9 cánceres
por 1000 personas cribadas
•Los exfumadores de más de 10 años la incidencia es 1,5 por 1000 pers. Cribadas
•, No fumadores: 0,4%*
*[Oken M, Marcus P, Hu P, Beck TM, Hocking W, Kvale PA. Baseline chest rafiograph for lung cancer detection in the randomized
prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:1832 – 9.

45. •Entre 1951 y 1975 se desarrollaron 10 estudios, 4 de ellos randomizados
que no consiguieron demostrar beneficios en términos de disminución de
mortalidad con el cribado radiológico.
Doria-Rose VPSzabo E. Screening and prevention of lung cáncer. In: Kernstine KH, Reckamp Kl, eds. Lung Cancer: a multidisciplinary approach to diagnosis
and management. New York: Demos Medical Publishing, 2010: 53-72.
• En 1993 se inicia en EEUU un estudio de cribado sobre cáncer de pulmón,
próstata, ovario y colon (PLCO) en el que se realiza cribado con radiografía
de tórax y cuyos resultados en términos de mortalidad los tendremos
en el año 2015.
•Hace años, estudios observacionales sugerían que la realización de cribado
de cáncer de pulmón con tomografía computerizada de bajas dosis (radiación
de 0,65 mSv, en comparación con otras CT con 3,5-7 mSv) podrían detectar
cánceres en estadíos precoces y aumentar su supervivencia (ELCAP).

46. 54.454 personas entre 55 y 74 años con
historia de tabaquismo de 30 paquetes año
(en los últimos 15 años).

47. Una RS muestra que por cada 1.000 personas cribadas:
• 9 cánceres de pulmón de células no pequeñas en estadio I,
•253 nódulos falsos positivos
•4 toracotomías por lesiones que fueron benignas
Gopal M, Abdullah SE, Grady JJ, Goodwin JS. Screening for
ung cancer with low-dose computed tomography:
a systematic review and me- ta-analysis of the baseline findings
•controlled trials. J Thorac Oncol. 2010;5:1233-9.

48. 4.104 fumadores entre
50 y 70 años e historia
De tabaquismo de al menos
20 paquetes año (incluido
Exfumadores de menos de
10 años que lo dejaran después
De los 50 años

51. Tomografia Computerizad (BD) No cribado
2.052 2.052
(Cribado clínico anual, test de función (cribado clínico anual con test de función
respiatoria, hábito tabáquido y CT) respiratoria y hábito
tabáquico).
95,5% participación
93% participación
Cánceres diagnosticados 69 24
Falsos positivos 7,9% (162)
1,7% (34)
2% (39)
1,6% (32)
1,9% (35)
Estadio I-II 48 (70%) 8 (33%)
Estadio III-IV 21(30%) 16 (67%)
Mortalidad total 61 (2,97%) 42 ((2,05)
(p=0,059)
Mortalidad por cáncer 15 (0,73%) 11 (0,54%)
(p= 0,428)

52. Muy favorable
al cribado
No diferencias: ¿sobrediagnóstico?

53. Sensibilidad del 81%
Especificidad del 81%
Valor predictivo positivo del 8%
Valor predictivo negativo del 99%

54. Los estudios de las cohortes europeas nos van a suministrar datos interesantes:
• NELSon (con 15.750 participantes y que han terminado ya 4 rondas)
•DLCST (con 4104 participantes que ya ha sido completado)
• El DANTE (con 1.276 pariticipantes, ya completado)
• ITALUNGCT (1613 pariticipantese, ya completado)
• LUSI (3551 participantes que ya ha terminado su quinta ronda)
•MILD ( 3,000 con cribado anuales durante 10 años y con otra rama con 5 cribados cada 2
años)
Tendremos que esperar hasta el año 2015 para tener resultados concluyentes.

55. Analizan 8 ECA
13 estudios de cohortes
Participan la
•American Cancer Society
•American College of Chest Physicians
•American Society of Clinical Oncology
•National Comprehensive Cancer Network

57. Que somos tendentes a engordar
desdichas y a exagerar afrentas
Cuánta contienda es fruto de
empeños desproporcionados, y
cuanta pendencia prodría haberse
evitado si la razón ejerciese sus
feudos como ahora lo hace el
despropósito.
QUE ES IMPORTANTE QUE NO
VEAMOS GIGANTES DONDE TAN
SÓLO HAY MOLINOS.