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Subido porLuis George Lopez Cadenaz
Pielonefritis
La pielonefritis es una enfermedad renal caracterizada por la inflamación de la pelvis renal y el tejido renal, con una alta prevalencia en adultos y complicaciones potenciales. La infección generalmente es causada por bacterias gramnegativas, siendo E. coli la más común, y puede clasificarse en aguda o crónica según su curso y complicaciones. El diagnóstico se realiza a través de análisis de orina, urocultivos y estudios de imagen, y el tratamiento varía desde antibióticos ambulatorios hasta hospitalización en casos complicados.
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Pielonefritis
- 2. pýelos: abrevadero,pelvis nephrós: nefrona, riñón itis: inflamación DEFINICIÓN PIELONEFRITIS Enfermedad renal caracterizada por la inflamación de curso agudo o crónico de la zona de la pelvis renal próxima al uréter y el tejido renal que puede progresar a complicaciones.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones deltracto urinario son un problema frecuente en los adultos en la atención primaria, un tercio de las visitas a las consultas de atención primaria son procesos infecciosos de estos el 10% son ITU. En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que en 2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de morbilidad. MUJERES EMBARAZADAS ADULTOS MAYORES NIÑOS PIELONEFRITIS
- 4. En más del95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. ETIOLOGÍA PIELONEFRITIS La causa más frecuente: Invasión por bacterias gramnegativas: E.coli +++ Amb: 75%-80% Hosp: 50% Proteus mirabilis, vulgaris niños no circuncidados Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Las grampositivas aunque menos frecuentes: Enterococcus fecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticos Por lo general, la infección asciende desde las vías urinarias inferiores, excepto por S. aureus, que suele diseminarse por vía hematógena. Causas responsables e incremento de la resistencia bacteriana: 1. Composición de la flora gastrointestinal 2. Instrumentación urológica 3. Cambios estructurales u obstructivos del aparato urinario
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- 6. CONSIDERACIONES ESPECIALES PIELONEFRITIS Todos losPx con pielonefritis deben ser hospitalizados Si hay nauseas y vómitos se dificulta el Tx oral y se opta por el parenteral El Tx inicial en infección comunitaria debe ser empírico Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas después del Tx en niños y mujeres embarazadas.
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- 9. PIELONEFRITIS AGUDA Inflamacion delparénquima renal y sistema colector, secundario a proceso infeccioso que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 000 UFC por mm3 y sintomas compatibles con el diagnostico como fiebre, dolor lumbar, bacteriuria y síntomas de irritación durante la micción. Predomino femenino PIELONEFRITIS AGUDA • La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. • Mortalidad baja excepto en sepsis de origen urinario o Shock séptico.
- 10. CLASIFICACIÓN PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Procesoinfeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario. Se considera PC, todo cuadro infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como: • Litiasis • Malformaciones congénitas • Quistes • Neoplasias • Estenosis • Catéteres uretrales También se incluyen otras condiciones: • Diabetes • IRC • Neutropenia • Trasplante • Embarazo • Edad avanzada • Antecedentes de inmunosupresión COMPLICADA Los Px con tales características tienen mayor riesgo de infección, falla del tratamiento y resistencia a los antibióticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.
- 11. FACTORES DE RIESGO PIELONEFRITISAGUDA Efectos nocivos del embrazo sobre el peristaltismo ureteral Reflujo vesicoureteral Vejiga neurogénica Diabetes Litiasis Sondas Cistitis
- 12. PATOGENIA PIELONEFRITIS AGUDA VÍA ASCENDENTE HEMATÓGENA •2-3% • S. Aeurus • Salmonella • Pseudomonas
- 13. Barrera vesiculo-ureteral Parénquima Renal (6h) bacterias semultiplican y duplican c/20´ en la vejiga, el epitelio tubular es normal hasta las 24h Los gérmenes liberan endotoxinas, se activan los macrófagos, linfocitos y otras células que liberan citocinas (TNF, PDGF, IL- 1, IL-2, IL-6), leucotrienos, tromboxano, prostaglandinas, e inducen producción de oxido nítrico Infiltr. Polimorfonucleares en túbulos • Destrucción bacteriana • Lesion tisuar Cel. Inflamatorias liberan RL de O y enzimas • Destrucción bacteriana • Lesion tisuar Cicatrices PIELONEFRITIS AGUDA PATOGENIA
- 14. Manifestaciones Clínicas Fiebre Escalofriostiritona Dolor Lumbar y en flancos Angulo Costovertebral Dolor cólico Nauseas Vómitos Disuria Polaquiuria Nicturia PIELONEFRITIS AGUDA Cuadro característico Síndrome urinario bajo
- 15. EVOLUCIÓN PIELONEFRITIS AGUDA El cursoclínico de la PA puede ser controlado con cinco días de manejo adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clínico en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones: Infección por un microorganismo resistente al tratamiento. Absceso renal Patología obstructiva de las vías urinarias con pionefrosis Pielonefritis enfisematosa Netrifis focal aguda Necrosis papilar S. Aureus Cálculo Absceso Renal y/o perinefrítico Hematógena Obstrucción Bacteremia y Sx Urinario Bajo Ángulo CV sensibles a percusión Masa lumbar palpable Leucocitosis Bacteriuria Piuria Hemocultivo positivo en el 50% TC, ecografía, urografía. Tx prolongado Alta mortalidad Requieren cirugía o drenaje percutáneo DIABÉTICOS
- 16. COMPLICACIONES PIELONEFRITIS AGUDA ABSCESO INTRARENAL Elabsceso intrarrenal generalmente ocurre como consecuencia de bacteriemia (ocasionalmente por S. aureus). Las lesiones hematógenas se localizan en la corteza, son únicas y unilaterales. La tomografía con contraste detecta intensa inflamación parenquimatosa y necrosis en un lóbulo del riñón (nefronía lobar o nefritis focal aguda bacteriana). PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es una forma severa necrosante de una nefritis bacteriana aguda multifocal en la que el gas extraluminal retroperitoneal se observa en el parénquima renal y en el espacio perirrenal en una radiografía de abdomen. Los microorganismos encontrados son E. Coli, Klebsiella, P. mirabilis y Citrobacter. La tasa de mortalidad es de 70% y siempre el tratamiento incluye la nefrectomía. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Es una infección crónica severa focal o difusa del parénquima renal. El tejido destruido es sustituido por tejido granulomatoso que contiene macrófagos con inclusiones lipídicas (célu- las espumosas). Los factores predisponentes incluyen cálculos renales, obstrucción urinaria, obstrucción linfática, isquemia renal y diabetes mellitus.
- 17. PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO UROCULTIVO DECHORRO MEDIO SEDIMIENTO URINARIO ANTIBIOGRAMA HEMOCULTIVO EGO ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS • TAC • Ecografía • Urografía excretora • Radiografía simple de abdomen Se deben practicar para evaluar factores predisponentes o alteraciones de la vía urinaria en los siguientes casos: Pielonefritis en hombres de cualquier edad. En mujeres con sospecha de Patología urológica. En mujeres con historia de infecciones urinarias recurrentes.
- 18. Ecografía y TC •Px sepsis o shock séptico • Falla renal aguda • Px sin mejoría al Tx después de 72h • Px con alteraciones Urológicas o litiasis. Rx simple de abdomen • Sospecha clínica de urolitiasis • Pielonefritis grave para descartar presencia de gas Urografía intravenosa • Px alteraciones urológicas • Retención postmiccional • Reflujo vesicoureteral • Litiasis • Pionefrosis • Abscesos PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
- 19. MicrohematuriaPiuria Bacteriuria Analítica urinaria PIELONEFRITIS AGUDA DIAGNÓSTICO Prueba de la esterasa leucocitaria Equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; Sensibilidad: 90% Especificidad: 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de más de 10 leucocitos por mililitro de orina. Sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de más de 5 leucocitos por campo En la mayoría de los casos el urocultivo indica 100.000 UFC/mL (105 UFC/mL) de un único patógeno puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 90- 95%). El urocultivo negativo: Tx con antibióticos presenta obstrucción ureteral microorganismos de crecimiento lento.
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- 22. TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA Antes dedefinir el esquema antibiótico se debe establecer si el paciente requiere hospitalización y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para infección multiresistente. DETERMINACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: • Estado de choque • Deshidratación, vómitos y signos de hipovolemia • Sospecha clinica de complicaciones locales a juzgar por los signos y sintomas • Enfermedades subyascentes: diabetes, falla renal, edad avanzada, trasplante. • Ausencia de mejoria de la sintomatología a las 72 horas iniciado el Tx antibiótico ambulatorio.
- 23. TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA Tx ambulatoriono complicado: 1ª línea Fluoroquinolona TR <10% • Ciprofloxacino 1g VO cada 24 horas por 5 dias • Levofloxacino 750 mg VO cada 24 horas por 7 dias • Ofloxacino 400 mg dos veces al día Dosis de optimización: ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas o aminoglucósido Tx alternativo: • AM-CL 875/125 mg VO cada 12 horas por 14 dias • TMP-SMX 160/800 mg cada 12 horas Tx para pacientes hospitalizados: 1ª linea Fluoroquinolona • Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas • Gatifloxacino 400 mg IV cada 24 horas • Ampicilina + Gentamicina • Ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas Todas por 14 días Tx alternativo • TC-CL 3.1 g IV cada 6 horas • AM-SB 3g IV cada 6 horas • ERTA 1 g IV cada 24 horas • DORI 500 mg IV cada 8 horas Todas por 14 días
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- 25. PIELONEFRITIS CRÓNICA PIELONEFRITIS CRÓNICA Procesoinflamatorio crónico tubulointersticial que condiciona cicatrización renal dejando, como consecuencia, alteraciones patológicas de cálices, pelvis y parénquima renal, al final, grados diversos de disfunción renal, debido a infecciones recurrentes.
- 26. EPIDEMIOLOGÍA PIELONEFRITIS CRÓNICA IRC DIALISIS Causa importantede: Y se cree que es responsable del 11 y 20% de todos los casos de nefropatía terminal. Prevalencia: 10 % de los pacientes con dialisis Algunos pacientes presentan episodios repetidos de IU desde la infancia Es poco frecuente la HTA (5- 6%) y la IRC (1%) en etapas tempranas de la enfermedad Patógenos que intervienen en la pielonefritis crónica: En las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crónicas los más frecuentes son: Proteus Enterococo Pseudomona Estáfilococo Candida
- 27. PIELONEFRITIS CRÓNICA El trastornoparece representar una infección bacteriana superpuesta con anomalías obstructivas o con reflujo vesicouretral. La pielonefritis crónica se divide en dos formas: • Crónica con reflujo (nefropatía por reflujo) Crónica obstructiva (nefropatía por obstrucción).
- 28. PIELONEFRITIS CRÓNICA Nefropatía porreflujo Forma mas común de daño cicatricial crónico Acción retrógrada de la orina a los uréteres y hasta la pelvis y cálices Producida por defecto del mecanismo valvular vesicoureteral normal Ocurre en la micción o aumento de la presión vesical Puede ocasionar daño sin que exista infección, (reflujo estéril) pero solo cuando la obstrucción es grave Puede ser uni o bilateral, que condicione a la cicatrización y atrofia de los dos riñones con el desarrollo de IRC
- 29. PIELONEFRITIS CRÓNICA La clasificaciónmás aceptada establecida por el International Reflux Study Committee. Según esta clasificación, se establecen cinco grados de reflujo. En general, se acepta que los RVU: Nefropatía por reflujo
- 30. PIELONEFRITIS CRÓNICA Clasificación paraobjetivar la gravedad de la cicatriz renal detectada por el DMSA (Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con TC ): – Tipo I. No más de dos áreas cicatriciales. – Tipo II. Más de dos áreas cicatriciales con parénquima renal normal entre ellas. – Tipo III. Disminución del tamaño renal con escasas o ninguna cicatriz en el contorno renal. – Tipo IV. Riñón atrófico, con una función inferior al 10%. Grado I y II son leves Grado III es moderado Grados IV y V son graves Nefropatía por reflujo
- 31. PIELONEFRITIS CRÓNICA Nefropatía porobstrucción Se produce aumento retrógrado en las presiones en el sistema colector Ocasiona estasis urinaria Permite la colonización bacteriana Así́ se desencadena el circulo vicioso de cicatrización con distorsión de las características anatómicas normales De esta manera se llega al adelgazamiento final del parénquima renal Ejemplo: cálculos renales que pueden ocasionar afección unilateral y a las valvas ureterales posteriores que dañan de manera bilateral.
- 32. PIELONEFRITIS CRÓNICA Manifestaciones Clínica Lapielonefritis crónica puede ocasionar muchos síntomas de pielonefritis aguda como: Fiebre >39◦ > De 2 días Escalofrios Dolor abdominal Dolor Lumbar y en flancos Angulo Costovertebral Dolor cólico Nauseas Vómitos Disuria Polaquiuria Nicturia
- 33. En ocasiones lospacientes son diagnosticados en la edad adulta como resultado de una exploración clínica por HTA (38%), proteinuria (31%), IRC (10%) o alteraciones crónicas del sedimento urinario o bacteriuria PIELONEFRITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO Lo más relevante es el cuadro clínico secundario a la lesión tubulointersticial: • HTA • Perdidas renales de Na • Poliuria • Nicturia • Acidosis tubular • Hipercloremia • Hiperpotasemia DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO La imagen típica es la presencia de lesiones focales o cicatrices corticales acompañadas con una retracción de la papila correspondiente, que está dilatada y amputada. Lo más característico es que estén presentes en ambos polos renales. Las áreas intermedias de tejido renal normal pueden sufrir hipertrofiaa presentando aspecto de masa o seudotumor.
- 34. PIELONEFRITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO OTROS TFG disminuidaAzoados aumentados UROGRAFÍA EXCRETORA Riñones atróficos Daño focal grueso y amputacion del cáliz EGO Leucocitosis, proteinuria 3g/24 horas Cilindros leucocitarios • US • RM • TC
- 35. Imagen coronal deTC tras la administración de CIV, identificando litiasis renal en polo inferior de riñón izquierdo con disminución del espesor cortical y retracción calicial de carácter cicatricial en una pielonefritis crónica
- 36. Los objetivos deltratamiento son el control de la infección y la reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas después del inicio del tratamiento. PIELONEFRITIS CRÓNICA TRATAMIENTO Alteraciones estructurales IU en la niñez Corrección de defectos anatómicos IECAS Antibióticos Analgésicos y antipiréticos
- 37. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS______________________________________ Pielonefritis aguda.Nancy Yomayusa, http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/pielonefritis_aguda.pdf Diagnóstico clínico y tratamiento. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPHEE (2013), pagina 941. Nefrología clínica. L Hernando Avendaño, L. Hernando P. Aljama M. Arias C. Caramelo J. Egido S. Lamas; (2003) 2ª edición. El internista, medicina interna para internistas; Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, José Halabe Cherem, Alberto C Frati Munari; 4ª tomo, cuarta edición (2013). Reflujo vesicoureteral primario. Mar Espino Hernández y Cesar Loris Pablo, Unidad de Nefrología Pediátrica. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf Nefropatía por reflujo. Blanca Valenciano Fuente y Serafín Málaga Guerrero https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_3.pdf Clasificación del RVU y epidemiología. http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/documentos/apartado02/clasificacion.pdf
Notas del editor
- #4 Adultos Las infecciones en vías urinarias (IVU) representan la primera causa de consulta médica en mujeres en edad reproductiva. Durante el embarazo es la causa más frecuente de complicaciones perinatales serias1-5 y es la tercera causa de sepsis neonatal.6 En 2010, se reportaron 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44 años de edad, con una tasa de incidencia de 3000 por cada 100,000 habitantes.2 En mayores de 60 años, la tasa de incidencia fue de 6000 por cada 100,000 habitantes, con predominio en el sexo masculino.2 Niños En este grupo etáreo, la IVU es una causa común de consulta y hospitalización. La frecuencia varía dependiendo de la edad y sexo. La infección sintomática ocurre en uno por cada 1000 recién nacidos y menores de un mes de edad, y es más común en varones.7 Después de esta edad, es más frecuente en niñas, con una prevalencia de 1 a 2%. En general, el riesgo de IVU durante la primera década de la vida es del 1% para varones y 3% para las mujeres. Después de la segunda década de la vida, sigue predominando en las niñas con una relación de 4:1.7,8
- #12 La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no sólo por el efecto obstructivo y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias.
- #13 El mecanismo más común, casi único, de la producción de la IU es la vía ascendente. Ello explica la frecuencia de la IU en la mujer, que presenta una uretra mucho más corta, mientras que en el varón es más larga y la presencia de secreción prostática, que es bactericida, lo dificulta. El meato urinario y la zona periureteral, en condiciones normales, están colonizadas por diferentes gérmenes cutáneos y vaginales, como el Staphylococcus epidermidis y viridans, Streptococci no hemolíticos, Lactobacillus, difteroides, bacilos gram negativos anaeróbicos y, ocasionalmente, gérmenes uropatógenos, como E. coli. En las personas que presentan una IU, los microorganismos situados en el reservorio intestinal colonizan la región perianal, la uretra terminal y periureteral y, por vía ascendente, alcanzan el vestíbulo vaginal, uretra, la vejiga urinaria y la totalidad del aparato urinario. Los gérmenes no uropatógenos sólo infectan el aparato urinario si existen anomalías o disminución de las defensas bacterianas. La importancia de la vía ascendente queda reflejada por la ausencia de pielonefritis en el animal de experimentación, al inocularle Proteus vulgaris, cuando se liga previamente el uréter, lo contrario de lo que ocurre cuando el uréter es permeable. La porción final del tracto gastrointestinal actúa de reservorio, lo que explica la frecuencia con que se encuentra el mismo germen en los cultivos realizados en las heces, región periureteral y también la frecuencia de la IU en la mujer o tras la introducción de una sonda en el aparato urinario. La orina es un excelente medio de cultivo para muchos microorganismos, pero el descenso de pH, y los cambios osmolares, de la urea o de la glucosa condicionan el crecimiento bacteriano. La penetración del germen se puede ver favorecida por la actividad sexual, la instrumentación del aparato urinario, las alteraciones en el flujo urinario, alteraciones químicas (pH) u hormonales del epitelio uretral o genital, la menstruación, al alterar la flora residente, los hábitos higiénicos y la presencia de orina residual vesical. El aumento del flujo urinario, el peristaltismo ureteral y una correcta inmunidad general y local dificultan la IU.
- #16 En ocasiones, la IU se acompaña de la formación de un absceso renal y/o perinefrítico. Puede ser secundario a una infección hematógena (Staphylococcus aureus o Streptococcus) pero, frecuentemente, es secundaria a una IU complicada por un cálculo o una obstrucción urinaria de otro origen, se observa con más frecuencia en sujetos diabéticos. Los abscesos renales se pueden extender al espacio perinefrítico. El cuadro clínico más habitual es la presencia de una IU grave asociada a bacteriemia y síndrome urinario bajo. Los pacientes tienen el ángulo costovertrebral muy sensible a la percusión y, con frecuencia, masa lumbar palpable. El paciente está clínicamente muy afectado y en la analítica se suele apreciar una gran leucocitosis con formas jóvenes y en la orina, piuria con bacteriuria. El hemocultivo es positivo en un 50% de los casos.
- #22 PCR: proteinas reactantes de fase aguda
- #24 TC-CL: Ticarcilina- acido clavulánico AM-SB: ampicilina-sulbactam PIP-TZ: Piperacilina-tazobactam ERTA: ertapenem DORI:doripenem
- #26 La pielonefritis crónica es una causa importante de insuficiencia renal crónica e inclusión en programas de diálisis.
- #37 Se ha visto que el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuye la progresión del daño renal, además de mejorar el estado hemodinámico general del paciente, motivo por el cual algunos autores recomiendan su administración.