2. pýelos: abrevadero, pelvis
nephrós: nefrona, riñón
itis: inflamación
DEFINICIÓN
PIELONEFRITIS
Enfermedad renal caracterizada
por la inflamación de curso
agudo o crónico de la zona de
la pelvis renal próxima al uréter y
el tejido renal que puede progresar
a complicaciones.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en los adultos en
la atención primaria, un tercio de las visitas a las consultas de atención primaria
son procesos infecciosos de estos el 10% son ITU.
En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que en
2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de
morbilidad.
MUJERES
EMBARAZADAS
ADULTOS
MAYORES
NIÑOS
PIELONEFRITIS
4. En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU.
ETIOLOGÍA
PIELONEFRITIS
La causa más frecuente:
Invasión por bacterias gramnegativas:
E.coli +++
Amb: 75%-80% Hosp: 50%
Proteus mirabilis, vulgaris
niños no circuncidados
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Las grampositivas aunque menos
frecuentes:
Enterococcus fecalis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticos
Por lo general, la infección asciende desde las vías urinarias inferiores, excepto por
S. aureus, que suele diseminarse por vía hematógena.
Causas responsables e incremento de la resistencia bacteriana:
1. Composición de la flora gastrointestinal
2. Instrumentación urológica
3. Cambios estructurales u obstructivos del aparato urinario
6. CONSIDERACIONES ESPECIALES
PIELONEFRITIS
Todos los Px con pielonefritis deben ser hospitalizados
Si hay nauseas y vómitos se dificulta el Tx oral y se
opta por el parenteral
El Tx inicial en infección comunitaria debe ser
empírico
Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas después
del Tx en niños y mujeres embarazadas.
9. PIELONEFRITIS AGUDA
Inflamacion del parénquima renal y sistema colector, secundario a proceso
infeccioso que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 000 UFC por
mm3 y sintomas compatibles con el diagnostico como fiebre, dolor lumbar,
bacteriuria y síntomas de irritación durante la micción.
Predomino femenino
PIELONEFRITIS AGUDA
• La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los
servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas.
• Mortalidad baja excepto en sepsis de origen urinario o Shock
séptico.
10. CLASIFICACIÓN
PIELONEFRITIS AGUDA
NO COMPLICADA
Proceso infeccioso que ocurre en
pacientes sin alteraciones
anatómicas o funcionales del
tracto urinario.
Se considera PC, todo cuadro infeccioso que
ocurre en pacientes con alteraciones
estructurales o funcionales del aparato urinario,
tales como:
• Litiasis
• Malformaciones congénitas
• Quistes
• Neoplasias
• Estenosis
• Catéteres uretrales
También se incluyen otras condiciones:
• Diabetes
• IRC
• Neutropenia
• Trasplante
• Embarazo
• Edad avanzada
• Antecedentes de inmunosupresión
COMPLICADA
Los Px con tales características tienen mayor
riesgo de infección, falla del tratamiento y
resistencia a los antibióticos.
La pielonefritis en los hombres con un foco
prostático, así como la pielonefritis recurrente, se
consideran infecciones complicadas.
11. FACTORES DE RIESGO
PIELONEFRITIS AGUDA
Efectos nocivos del embrazo sobre
el peristaltismo ureteral
Reflujo
vesicoureteral
Vejiga
neurogénica
Diabetes
Litiasis
Sondas Cistitis
13. Barrera
vesiculo-ureteral
Parénquima
Renal (6h)
bacterias se multiplican y duplican
c/20´ en la vejiga, el epitelio tubular es
normal hasta las 24h
Los gérmenes liberan endotoxinas, se
activan los macrófagos, linfocitos y otras
células que liberan citocinas (TNF, PDGF, IL-
1, IL-2, IL-6), leucotrienos, tromboxano,
prostaglandinas, e inducen producción de
oxido nítrico
Infiltr. Polimorfonucleares
en túbulos
• Destrucción
bacteriana
• Lesion tisuar
Cel. Inflamatorias liberan
RL de O y enzimas
• Destrucción
bacteriana
• Lesion tisuar
Cicatrices
PIELONEFRITIS AGUDA
PATOGENIA
14. Manifestaciones Clínicas
Fiebre Escalofrios tiritona
Dolor
Lumbar y en
flancos
Angulo
Costovertebral
Dolor cólico Nauseas Vómitos
Disuria Polaquiuria Nicturia
PIELONEFRITIS AGUDA
Cuadro
característico
Síndrome
urinario bajo
15. EVOLUCIÓN
PIELONEFRITIS AGUDA
El curso clínico de la PA puede ser
controlado con cinco días de manejo
adecuado. La persistencia de fiebre o
el deterioro clínico en las siguientes
72 horas del comienzo del
tratamiento obliga a descartar las
siguientes condiciones:
Infección por un microorganismo
resistente al tratamiento.
Absceso renal
Patología obstructiva de las vías
urinarias con pionefrosis
Pielonefritis enfisematosa
Netrifis focal aguda
Necrosis papilar
S. Aureus Cálculo
Absceso Renal y/o perinefrítico
Hematógena Obstrucción
Bacteremia y Sx
Urinario Bajo
Ángulo CV sensibles a
percusión
Masa lumbar
palpable
Leucocitosis
Bacteriuria
Piuria
Hemocultivo
positivo en el 50%
TC, ecografía,
urografía.
Tx prolongado
Alta mortalidad
Requieren cirugía o
drenaje percutáneo
DIABÉTICOS
16. COMPLICACIONES
PIELONEFRITIS AGUDA
ABSCESO INTRARENAL
El absceso intrarrenal generalmente
ocurre como consecuencia de
bacteriemia (ocasionalmente por S.
aureus). Las lesiones hematógenas se
localizan en la corteza, son únicas y
unilaterales. La tomografía con
contraste detecta intensa inflamación
parenquimatosa y necrosis en un
lóbulo del riñón (nefronía lobar o
nefritis focal aguda bacteriana).
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Es una forma severa necrosante de una
nefritis bacteriana aguda multifocal en la que
el gas extraluminal retroperitoneal se
observa en el parénquima renal y en el
espacio perirrenal en una radiografía de
abdomen. Los microorganismos encontrados
son E. Coli, Klebsiella, P. mirabilis y
Citrobacter. La tasa de mortalidad es de 70%
y siempre el tratamiento incluye la
nefrectomía.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una infección crónica severa focal o difusa del
parénquima renal. El tejido destruido es sustituido por
tejido granulomatoso que contiene macrófagos con
inclusiones lipídicas (célu- las espumosas). Los factores
predisponentes incluyen cálculos renales, obstrucción
urinaria, obstrucción linfática, isquemia renal y
diabetes mellitus.
17. PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
UROCULTIVO DE CHORRO
MEDIO
SEDIMIENTO URINARIO
ANTIBIOGRAMA
HEMOCULTIVO
EGO
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS
• TAC
• Ecografía
• Urografía excretora
• Radiografía simple de abdomen
Se deben practicar para evaluar factores
predisponentes o alteraciones de la vía urinaria en los
siguientes casos:
Pielonefritis en hombres de cualquier edad.
En mujeres con sospecha de Patología urológica.
En mujeres con historia de infecciones urinarias
recurrentes.
18. Ecografía y TC
• Px sepsis o shock
séptico
• Falla renal aguda
• Px sin mejoría al Tx
después de 72h
• Px con alteraciones
Urológicas o litiasis.
Rx simple de
abdomen
• Sospecha clínica de
urolitiasis
• Pielonefritis grave
para descartar
presencia de gas
Urografía
intravenosa
• Px alteraciones
urológicas
• Retención
postmiccional
• Reflujo
vesicoureteral
• Litiasis
• Pionefrosis
• Abscesos
PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
19. MicrohematuriaPiuria Bacteriuria
Analítica
urinaria
PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
Prueba de la esterasa
leucocitaria
Equivalente a detectar 10
leucocitos/mL;
Sensibilidad: 90%
Especificidad: 95%.
Se considera indicativo de
piuria el hallazgo de más de
10 leucocitos por mililitro
de orina.
Sedimento se considera
indicativa de piuria la
presencia de más de 5
leucocitos por campo
En la mayoría de los casos el
urocultivo indica 100.000
UFC/mL (105 UFC/mL) de un
único patógeno
puede considerarse positivo
un recuento superior a 104
UFC/mL (sensibilidad de 90-
95%).
El urocultivo negativo:
Tx con antibióticos
presenta obstrucción
ureteral
microorganismos de
crecimiento lento.
22. TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA
Antes de definir el esquema antibiótico se debe establecer si el paciente requiere
hospitalización y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para
infección multiresistente.
DETERMINACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:
• Estado de choque
• Deshidratación, vómitos y signos de
hipovolemia
• Sospecha clinica de complicaciones
locales a juzgar por los signos y sintomas
• Enfermedades subyascentes: diabetes,
falla renal, edad avanzada, trasplante.
• Ausencia de mejoria de la
sintomatología a las 72 horas iniciado el
Tx antibiótico ambulatorio.
23. TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA
Tx ambulatorio no complicado:
1ª línea Fluoroquinolona TR <10%
• Ciprofloxacino 1g VO cada 24 horas
por 5 dias
• Levofloxacino 750 mg VO cada 24
horas por 7 dias
• Ofloxacino 400 mg dos veces al día
Dosis de optimización: ceftriaxona 1-2 g
cada 24 horas o aminoglucósido
Tx alternativo:
• AM-CL 875/125 mg VO cada 12 horas
por 14 dias
• TMP-SMX 160/800 mg cada 12 horas
Tx para pacientes hospitalizados:
1ª linea Fluoroquinolona
• Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas
• Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas
• Gatifloxacino 400 mg IV cada 24 horas
• Ampicilina + Gentamicina
• Ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas
Todas por 14 días
Tx alternativo
• TC-CL 3.1 g IV cada 6 horas
• AM-SB 3g IV cada 6 horas
• ERTA 1 g IV cada 24 horas
• DORI 500 mg IV cada 8 horas
Todas por 14 días
25. PIELONEFRITIS CRÓNICA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Proceso inflamatorio crónico
tubulointersticial que
condiciona cicatrización renal
dejando, como consecuencia,
alteraciones patológicas de
cálices, pelvis y parénquima
renal, al final, grados diversos
de disfunción renal, debido a
infecciones recurrentes.
26. EPIDEMIOLOGÍA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
IRC
DIALISIS
Causa importante de:
Y se cree que es
responsable del 11 y
20% de todos los casos
de nefropatía terminal.
Prevalencia: 10 % de los
pacientes con dialisis
Algunos pacientes presentan
episodios repetidos de IU
desde la infancia
Es poco frecuente la HTA (5-
6%) y la IRC (1%) en etapas
tempranas de la enfermedad
Patógenos que intervienen
en la pielonefritis crónica:
En las infecciones recurrentes o
en las pielonefritis crónicas los
más frecuentes son:
Proteus
Enterococo
Pseudomona
Estáfilococo
Candida
27. PIELONEFRITIS CRÓNICA
El trastorno parece representar una infección bacteriana superpuesta con
anomalías obstructivas o con reflujo vesicouretral.
La pielonefritis crónica se
divide en dos formas:
• Crónica con reflujo
(nefropatía por reflujo)
Crónica obstructiva (nefropatía
por obstrucción).
28. PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por reflujo
Forma mas común de daño cicatricial crónico
Acción retrógrada de la orina a los uréteres y hasta la
pelvis y cálices
Producida por defecto del mecanismo valvular
vesicoureteral normal
Ocurre en la micción o aumento de la presión
vesical
Puede ocasionar daño sin que exista infección,
(reflujo estéril) pero solo cuando la obstrucción es
grave
Puede ser uni o bilateral, que condicione a la cicatrización y
atrofia de los dos riñones con el desarrollo de IRC
29. PIELONEFRITIS CRÓNICA
La clasificación más aceptada establecida por el International Reflux Study
Committee. Según esta clasificación, se establecen cinco grados de reflujo. En general,
se acepta que los RVU:
Nefropatía por reflujo
30. PIELONEFRITIS CRÓNICA
Clasificación para objetivar la gravedad de la cicatriz renal detectada por el
DMSA (Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con TC ):
– Tipo I. No más de dos áreas cicatriciales.
– Tipo II. Más de dos áreas cicatriciales
con parénquima renal normal entre ellas.
– Tipo III. Disminución del tamaño renal
con escasas o ninguna cicatriz en el
contorno renal.
– Tipo IV. Riñón atrófico, con una función
inferior al 10%.
Grado I y II son leves
Grado III es moderado
Grados IV y V son
graves
Nefropatía por reflujo
31. PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por obstrucción
Se produce aumento retrógrado en las presiones en el
sistema colector
Ocasiona estasis urinaria
Permite la colonización bacteriana
Así́ se desencadena el circulo vicioso de
cicatrización con distorsión de las
características anatómicas normales
De esta manera se llega al adelgazamiento final
del parénquima renal
Ejemplo: cálculos renales que pueden ocasionar afección
unilateral y a las valvas ureterales posteriores que dañan
de manera bilateral.
32. PIELONEFRITIS CRÓNICA
Manifestaciones Clínica
La pielonefritis crónica puede ocasionar muchos síntomas de pielonefritis aguda
como:
Fiebre >39◦
> De 2 días
Escalofrios
Dolor
abdominal
Dolor
Lumbar y en
flancos
Angulo
Costovertebral
Dolor cólico Nauseas Vómitos
Disuria Polaquiuria Nicturia
33. En ocasiones los pacientes son diagnosticados en la edad adulta como
resultado de una exploración clínica por HTA (38%), proteinuria (31%), IRC
(10%) o alteraciones crónicas del sedimento urinario o bacteriuria
PIELONEFRITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
Lo más relevante es el
cuadro clínico secundario a
la lesión tubulointersticial:
• HTA
• Perdidas renales de Na
• Poliuria
• Nicturia
• Acidosis tubular
• Hipercloremia
• Hiperpotasemia
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
La imagen típica es la presencia de lesiones
focales o cicatrices corticales acompañadas con
una retracción de la papila correspondiente,
que está dilatada y amputada. Lo más
característico es que estén presentes en ambos
polos renales.
Las áreas intermedias de tejido renal normal
pueden sufrir hipertrofiaa presentando aspecto
de masa o seudotumor.
34. PIELONEFRITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
OTROS
TFG disminuida Azoados aumentados
UROGRAFÍA EXCRETORA
Riñones atróficos
Daño focal grueso y
amputacion del cáliz
EGO
Leucocitosis, proteinuria
3g/24 horas
Cilindros leucocitarios
• US
• RM
• TC
35. Imagen coronal de TC tras la administración de CIV, identificando litiasis
renal en polo inferior de riñón izquierdo con disminución del espesor cortical
y retracción calicial de carácter cicatricial en una pielonefritis crónica
36. Los objetivos del tratamiento son el control de la infección y la reducción de
los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas
después del inicio del tratamiento.
PIELONEFRITIS CRÓNICA
TRATAMIENTO
Alteraciones
estructurales
IU en la niñez
Corrección de
defectos
anatómicos
IECAS
Antibióticos
Analgésicos y
antipiréticos
37. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS______________________________________
Pielonefritis aguda. Nancy Yomayusa, http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/pielonefritis_aguda.pdf
Diagnóstico clínico y tratamiento. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPHEE (2013), pagina 941.
Nefrología clínica. L Hernando Avendaño, L. Hernando P. Aljama M. Arias
C. Caramelo J. Egido S. Lamas; (2003) 2ª edición.
El internista, medicina interna para internistas; Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, José Halabe Cherem, Alberto C Frati Munari;
4ª tomo, cuarta edición (2013).
Reflujo vesicoureteral primario. Mar Espino Hernández y Cesar Loris Pablo, Unidad de Nefrología Pediátrica.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf
Nefropatía por reflujo. Blanca Valenciano Fuente y Serafín Málaga Guerrero
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_3.pdf
Clasificación del RVU y epidemiología.
http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/documentos/apartado02/clasificacion.pdf
Notas del editor
Adultos
Las infecciones en vías urinarias (IVU) representan la primera causa de consulta médica en mujeres en edad reproductiva. Durante el embarazo es la causa más frecuente de complicaciones perinatales serias1-5 y es la tercera causa de sepsis neonatal.6 En 2010, se reportaron 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44 años de edad, con una tasa de incidencia de 3000 por cada 100,000 habitantes.2 En mayores de 60 años, la tasa de incidencia fue de 6000 por cada 100,000 habitantes, con predominio en el sexo masculino.2
Niños
En este grupo etáreo, la IVU es una causa común de consulta y hospitalización. La frecuencia varía dependiendo de la edad y sexo. La infección sintomática ocurre en uno por cada 1000 recién nacidos y menores de un mes de edad, y es más común en varones.7 Después de esta edad, es más frecuente en niñas, con una prevalencia de 1 a 2%. En general, el riesgo de IVU durante la primera década de la vida es del 1% para varones y 3% para las mujeres. Después de la segunda década de la vida, sigue predominando en las niñas con una relación de 4:1.7,8
La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no sólo por el efecto obstructivo y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias.
El mecanismo más común, casi único, de la producción de la IU es la vía ascendente. Ello explica la frecuencia de la IU en la mujer, que presenta una uretra mucho más corta, mientras que en el varón es más larga y la presencia de secreción prostática, que es bactericida, lo dificulta. El meato urinario y la zona periureteral, en condiciones normales, están colonizadas por diferentes gérmenes cutáneos y vaginales, como el Staphylococcus epidermidis y viridans, Streptococci no hemolíticos, Lactobacillus, difteroides, bacilos gram negativos anaeróbicos y, ocasionalmente, gérmenes uropatógenos, como E. coli.
En las personas que presentan una IU, los microorganismos situados en el reservorio intestinal colonizan la región perianal, la uretra terminal y periureteral y, por vía ascendente, alcanzan el vestíbulo vaginal, uretra, la vejiga urinaria y la totalidad del aparato urinario. Los gérmenes no uropatógenos sólo infectan el aparato urinario si existen anomalías o disminución de las defensas bacterianas. La importancia de la vía ascendente queda reflejada por la ausencia de pielonefritis en el animal de experimentación, al inocularle Proteus vulgaris, cuando se liga previamente el uréter, lo contrario de lo que ocurre cuando el uréter es permeable. La porción final del tracto gastrointestinal actúa de reservorio, lo que explica la frecuencia con que se encuentra el mismo germen en los cultivos realizados en las heces, región periureteral y también la frecuencia de la IU en la mujer o tras la introducción de una sonda en el aparato urinario. La orina es un excelente medio de cultivo para muchos microorganismos, pero el descenso de pH, y los cambios osmolares, de la urea o de la glucosa condicionan el crecimiento bacteriano.
La penetración del germen se puede ver favorecida por la actividad sexual, la instrumentación del aparato urinario, las alteraciones en el flujo urinario, alteraciones químicas (pH) u hormonales del epitelio uretral o genital, la menstruación, al alterar la flora residente, los hábitos higiénicos y la presencia de orina residual vesical. El aumento del flujo urinario, el peristaltismo ureteral y una correcta inmunidad general y local dificultan la IU.
En ocasiones, la IU se acompaña de la formación de un absceso renal y/o perinefrítico. Puede ser secundario a una infección hematógena (Staphylococcus aureus o Streptococcus) pero, frecuentemente, es secundaria a una IU complicada por un cálculo o una obstrucción urinaria de otro origen, se observa con más frecuencia en sujetos diabéticos. Los abscesos renales se pueden extender al espacio perinefrítico. El cuadro clínico más habitual es la presencia de una IU grave asociada a bacteriemia y síndrome urinario bajo. Los pacientes tienen el ángulo costovertrebral muy sensible a la percusión y, con frecuencia, masa lumbar palpable. El paciente está clínicamente muy afectado y en la analítica se suele apreciar una gran leucocitosis con formas jóvenes y en la orina, piuria con bacteriuria. El hemocultivo es positivo en un 50% de los casos.
La pielonefritis crónica es una causa importante de insuficiencia renal crónica e inclusión en programas de diálisis.
Se ha visto que el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuye la progresión del daño renal, además de mejorar el estado hemodinámico general del paciente, motivo por el cual algunos autores recomiendan su administración.