Este documento describe el programa de cuidados paliativos de la zona de salud de Segorbe para 2013. El programa tiene como objetivos mejorar la calidad de vida de los pacientes al final de la vida, proporcionar cuidados integrales y garantizar la prestación de estos cuidados por todos los profesionales de la zona. El programa define tres niveles de complejidad de pacientes y establece los protocolos de atención para cada nivel en atención primaria, hospitales y unidades de hospitalización a domicilio.

1. PROGRAMA CUIDADOS
PALIATIVOS
ZONA DE SALUD DE SEGORBE
2013
DEPARTAMENTO 4

2. SITUACIÓN
• Percepción de muerte inminente
• Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador,
profesionales
• Demanda atención frecuente(angustia,
ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y
cambiantes)
• Puesta a prueba capacidad de atención del EAP
• Situación única, irrepetible para cada paciente,
familia y profesionales.

3. Desde el punto de vista del
profesional
• Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a
todos.
• Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia
• Coordinación con Atención Continuada
• Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP
• Implicación/colaboración T. social
• Conflicto en la toma de decisiones respecto a los
cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales,
espirituales, cuidadores.

4. Para establecer objetivos:
• Estudiar situación
• Individualizar:
– Confort
– Prevención y tratamiento de síntomas
– Soporte familiar.
– Soporte emocional
– Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones
¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida?
-Informar de lo que va a venir: angustia, dolor,
confusión,agonía

5. En el medio rural
• Disponer de fármacos para abordar dolor,
vómitos, agitación, confusión, angustia,
estertores.
• Posibilidad de vía subcutánea
• Cuidados de enfermería: boca, defecación,
sondas, úlceras, información-soporte
paciente/familia
• T. social
• Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el
plan de cuidados.

6. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final
de la vida
• Proporcionar cuidados integrales activos,
continuos, individualizados a pacientes y
familiares.
• Garantizar en la Zona la prestación de estos
cuidados por parte de todos los profesionales y
equipos que atienden a pacientes en esta situación:
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio

7. POBLACIÓN DIANA. enfermos
oncológicos y no oncológicos con:
• Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final
de la vida.
• Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables.
• Ausencia de otras posibilidades terapéuticas .
• Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m
• Problemas/síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a
paciente y familia.
• Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en
relación con la idea de la muerte.
• Alta demanda y uso de recursos.

8. ESTIMACIÓN POBLACIÓN
DIANA (infrarregistro)
•
•
•
•
En Departamento 4 requieren cuidados paliativos:
Cuidados básicos =277
Cuidados avanzados= 303
2% de >65 á = 581:
• Oncológicos: 61% = 354:
– Cuidados avanzados:60% = 212
– Cuidados básicos: 40% = 141
• No oncológicos: 39% = 226,5:
– Cuidados avanzados: 40% = 90.62
– Cuidados básicos: 60% = 135.9

9. ZONA DE SALUD SEGORBE
• 16.412 habitantes
• La atención paliativa se debe asumir por:
– Atención Primaria:
• En consulta
• Atención domiciliaria
• CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención
–
–
–
–
–
–
Unidades de Salud Mental
Servicios Hospitalarios
Hospital de Día
En nuestro caso no hay UHD
HACLE (H. Dr. Moliner)
HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos
descompensados

10. NIVELES 0: PACIENTE NO
COMPLEJO
•
•
•
•
en situación temprana,
clínicamente estable.
Pronóstico limitado de vida.
Combina tto específico para su enfermedad y
paliativo simultáneamente.
• E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio

11. NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA
COMPLEJIDAD:
•
•
•
•
sintomatología estable,
fácilmente controlable,
buen soporte familiar,
situación emocional conservada o trastornos
emocionales leves,
• que puede requerir puntualmente material, técnicas
y/o fármacos de uso hospitalario.
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio

12. NIVEL 2 :PACIENTE DE
COMPLEJIDAD MEDIANA
• Sintomatologia mal controlada
• Trastorno emocional moderado del paciente o
familia
• Elementos de complejidad derivados del equipo,
pluripatología y dependencia
• Problemas de adicción a drogas.
• Podrán ser atendidos por EAP y hospital con
apoyo de servicios de soporte.
• Atención preferente en domicilio, valorando
ingreso puntual en hospital.

13. NIVEL 3: PACIENTE DE
ALTA COMPLEJIDAD
•
•
•
•
Situación clínica inestable
Trastorno emocional severo
Falta de apoyo o claudicación familiar
Síntomas refractarios que requieren intervención
intensiva
• Situación de urgencia.
• Equipo de soporte de departamento valorará su
mejor ubicación para cuidados paliativos
avanzados (domicilio/hospital) contando con
deseos de paciente y familia.

14. LUGAR PREFERENTE DE
ATENCIÓN Y
FALLECIMIENTO
• Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio
• Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan
prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital
Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE)
• Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos
psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre
• Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos
dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente
interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio

15. PLAN ASISTENCIAL
• Valoración multidimensional
• Atención integral adaptado a necesidades, valores,
deseos y preferencias:
– Control de síntomas
– Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y
cuidadores
– Valorar necesidades sociales. DVA
– Implementar codificación V66.7
– Plan de Atención Integral (PAI)

16. IDENTIFICAR PACIENTE
SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS
PALIATIVOS
• CP básico (EAP)
• CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE):
paciente/familia identificación precoz de
necesidad de CP nivel de complejidad ó
CP básicos o CP avanzados fallecimiento
del paciente atención al duelo a la familia
si precisa.

17. EN A.P.:
• Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente
susceptibles de CP.
• Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros
de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada
• Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que
garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias.
• Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social.
• Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal
para atención domiciliaria programada. Tb consultas
telefónicas.
• Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP.
• DVA

18. • Establecer mecanismos de coordinación con
hospital, hospital de día, oncología,
psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera
de gestion de casos.
• Posibilidad de consultas telefónicas.
• Facilitar el acceso de los EAP a medios
instrumentales y farmacoterapeúticos para la
atención al final de la vida.
• Formación en CP a los profesionales del EAP.
Protocolos ágiles de manejo de los principales
síntomas.

19. REFERENTES DE CP
MÉDICO/ENFERMERÍA
• Funciones:
–
–
–
–
–
Organizativa y de coordinación
Motor del programa en el Centro de Salud
Informar y dar a conocer el programa
Consensuar protocolos que se elaboren
Centralizar información de zona: pacientes
incluídos
– Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.

20. EN SERVICIOS DE
ATENCIÓN CONTINUADA
• Tendrán conocimiento de todos los pacientes con
CP de la zona de salud. Cada EAP informará.
• Prestarán atención urgente en periodos sin
cobertura por respectivos EAP, garantizando
continuidad asistencial definida en el plan de
atención integral e individualizado.
• Conocerán los circuitos asistenciales
departamentales para los CP.

21. EN SERVICIOS
HOSPITALARIOS
• Identificar y prestar atención básica en CP
(oncología, medicina interna, neumo, cardio,
neurología..)adecuando la organización de los
servicios.
• En niveles 2 y 3 garantizar continuidad
asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y
HACLE

22. ESCPD
• Funciones de soporte domiciliario (donde
hay UHD) e intrahospitalario
• Multidisciplinar: médicos,
enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera
de enlace o gestión de casos
• Atención compartida: responsable en EAP+
en serv. hospitalario

23. UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo

24. UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo

25. DESDE UHD
•
•
•
•
•
•
Residencia en zona geográfica de cobertura
Existencia de cuidador, soporte familiar
Aceptación paciente/familia
Vivienda adecuada
Situación de complejidad máxima
Complejidad media al menos en dos situaciones
siendo una el mal control de síntomas.
• Intervenciones puntuales en nivel 1
• ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE
PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD

26. IDENTIFICACIÓN DE
ENFERMEDAD PALIATIVA
• ¿Tiene el paciente situación de CP?:
• NO sale del protocolo
• SI informar al cuidador y/o contactar con
dispositivo hospitalario existente
• ¿Qué grado de complejidad tiene?:
• 0-1 en AP

27. Consignar toda información en su
HSAP en hoja de seguimiento de CP
• 2-3:
–
–
–
–
¿hay distintas opciones de tto?
¿Hay DVA?
¿Desea morir en domicilio?
Informar al paciente y cuidador de distintas opciones:
• Manejo paliativo+ específico farmacológico:
– UHD
– Hospital.
– Si no mejora
• Manejo paliativo exclusivo :
– en domicilio
– En hospital

28. • Evaluación de paciente/valoración de
familiares y cuidadores.
• Estimación esperanza de vida(test),
discapacidad, capacidad de autocuidado,
recursos personales y familiares. Dinámica
familiar.
• Codificar atención con V66.7
• Programar una atención integral
consensuada con paciente/cuidador/familia

29. ACTUACIÓN DESDE A.P.
• Paciente atendido en domicilio:
–
–
–
–
–
–
Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS)
Valoración integral del enfermo
Elaboración de protocolos conjuntos
Tramitación de DVA si procede por TS
Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP
Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de
referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)

30. Paciente derivado desde el hospital:
– Al alta el TS del hospital informará al TS de AP
– El servicio de hospitalización informará a AP a
través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP)
– Visita conjunta (med/enf/TS)
– Protocolo de actuación individualizada

31. Funciones del T.Social
. El TS del hospital hará una valoración previa para
determinar la urgencia del caso.
• Se derivará al TS de AP
• Realización de diagnóstico social.
• Visita domiciliaria: capacidad de la familia.
Identificar al cuidador principal.
• Informar sobre recursos institucionales, servicios
especializados, legislación social, derechos
sociales, DVA.
• Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz
Roja
• Tramitar accesibilidad preferente a consultas.

32. UNIDAD DE SALUD MENTAL
• Individualizar la necesidad de atención.
• Situaciones objeto de atención:
– Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo
por el EAP.
– Problemas de comunicación e información
– Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de
silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..)
– Patología psiquiátrica concomitante
– Otras necesidades sentidas por el EAP

33. CIRCUITO ASISTENCIAL
–
–
–
–
–
En hospital: IC a Psiquiatría
En domicilio: IC a USM
En UHD: IC a Psiquiatra de UHD.
Considerar recurso de USM infanto-juvenil y
Psicólogo del Equipo de Soporte.