El shock séptico es una de las patologías con mayor morbimortalidad en la edad pediátrica, sólo su manejo oportuno y agresivo nos permite lograr su recuperación.

1. SHOCK : MANEJO INICIAL
MANUEL EDUARDO
MUNAICO ABANTO
PEDIATRA INTENSIVISTAÉ
UCI PEDIATRICA HNERM

2. OBJETIVO

3. 0.56 /1000
13%
5 años
INCIDENCIA
1967: 97%
2000: 9%
MORTALIDAD
Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2003;14(2): 165-172
MANEJO GUIADO POR OBJETIVOS

4. PRIMERO
IDENTIFICAR A LOS
PACIENTES

5. SHOCK

6. SHOCK

7. SHOCK

8. SHOCK

9. TIENE SHOCK
Y AHORA
¿¿QUE HAGO???

10. METAS
• Normalizar la frecuencia cardiaca.
• Normalizar los pulsos distales y centrales, sin
diferencia entre ambos.
• Normalizar el relleno capilar (menor a 2 seg).
• Normalizar la temperatura de la piel del tronco y
extremidades.
• Normalizar el sensorio.
• Mejorar el flujo urinario (optimo mayor a 1
ml/kg/h).

11. METAS
Metas hemodinámicas
• Normalizar la presion de perfusion tisular (PPT=
PAM- PVC).
• Descender el lactato arterial a concentraciones
menores a 1 mmol/L.
• Disminuir la brecha anionica a menos de 16.
Metas de oxigenación
• Obtener una saturacion de oxigeno en la vena
cava superior (SvcO2 ) ≥l 70%.

12. 0 MIN
0 -5 MIN
RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE
(Alteración nivel de conciencia y signos de hipoperfusión)
Establecer A,B,C de la reanimación. Si es preciso intubar
Aplicar O2 alto flujo
Monitorización: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasiva
Canalización 2 vías venosas periféricas si no se consigue vía intraósea
(valorar sedoanalgesia o vía venosa central)

13. 0 MIN
0 -5 MIN
5 - 15 MIN
RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE
(Alteración nivel de conciencia y signos de hipoperfusión)
Establecer A,B,C de la reanimación. Si es preciso intubar
Aplicar O2 alto flujo
Monitorización: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasiva
Canalización 2 vías venosas periféricas si no se consigue vía intraósea
(valorar sedoanalgesia o vía venosa central)
Infusión de Cristaloides o albúmina 20
cc/kg en 5-10 minuto. Hasta 60 cc/kg
hasta lograr objetivos o signos de
sobrecarga de líquidos.
Corregir hipocalcemia hipoglucemia.
Iniciar tratamiento antibiótico (siempre
en la primera hora)
Colocar sonda urinaria. Obtener: hemocultivo,
hemograma, gasometría, iones, calcio iónico,
láctico y coagulación
OBJETIVOS
Normalización Nivel de conciencia,
FC,FR, Llene capilar y PA,
Diuresis>1cc/kg/h

14. Qué usar???
Harvey et al. BMC Emergency Medicine 2013, 13:14

15. DO2 VO2
CaO2
GASTO
CARDIACO
[Hb]
Sat
Hb
O2
Disu
elto
VE
FC
QUÉ MONITORIZAR???

16. MONITOREO BASICO
• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o
igual a 2 grados).
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Flujo Urinario.

17. LLENADO CAPILAR

18. LACTATO
Park M, Azevedo LCP, Maciel AT, Pizzo VR, Noritomi DT, Cruz Neto LM da. Evolutive Standard base excess and
serum lactate level in Severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still
outcome markers? Clinics. 2006;61(1):47-52.

19. ScvO2
Park M, Azevedo LCP, Maciel AT, Pizzo VR, Noritomi DT, Cruz Neto LM da. Evolutive Standard base excess and
serum lactate level in Severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still
outcome markers? Clinics. 2006;61(1):47-52.

20. ECOCARDIOGRAFIA
FUNCIÓN SISTÓLICA
PRECARGA

21. 0 MIN
0 -5 MIN
5 - 15 MIN
RECONOCIMIENTO DE SEPSIS GRAVE
(Alteración nivel de conciencia y signos de hipoperfusión)
Establecer A,B,C de la reanimación. Si es preciso intubar
Aplicar O2 alto flujo
Monitorización: FC, FR, ECG, SatO2, PA no invasiva
Canalización 2 vías venosas periféricas si no se consigue vía intraósea
(valorar sedoanalgesia o vía venosa central)
Infusión de Cristaloides o albúmina 20
cc/kg en 5-10 minuto. Hasta 60 cc/kg
hasta lograr objetivos o signos de
sobrecarga de líquidos.
Corregir hipocalcemia hipoglucemia.
Iniciar tratamiento antibiótico (siempre
en la primera hora)
Colocar sonda urinaria. Obtener: hemocultivo,
hemograma, gasometría, iones, calcio iónico,
láctico y coagulación
OBJETIVOS
Normalización Nivel de conciencia,
FC,FR, Llene capilar y PA,
Diuresis>1cc/kg/h
SHOCK
REFRACTARIO A
FLUIDOS
Responde a Fluido
Terapia agresiva y
PVC 6-12
OBSERVACIÓN EN UCI

22. NO RESPONDIO
Y AHORA QUE
HACEMOS???

23. Iniciar Inotropo
Titular Dopamina
hasta 10 ucg/kg/min
Iniciar por vía
periféricca
OBJETIVOS
Diuresis>1cc/kg/h
Lactato < 4 mmol/l
PVC: 8 -12
Presión de perfusion 65
mmHg
SvcO2 >70%
15 – 35 MIN
35 -55 MIN
60 MIN A 6 HORAS
SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS
HIDROCORTISONA
SHOCK
REFRACTARIO A
FLUIDOS
SE
RESTAURA
PERFUSION
CONTINUA
MANEJO Y
MONITOREO
Titular Epinefrina para Shock Frio y Norepinefrina para Shock Caliente
MONITOREO
ECOCARDIOGRAFICO
SI ESTA INTUBADO
SOPORTE
VENTILATORIO
PRECOZ

24. Mortalidad e inicio de soporte
ventilatorio
100%
48,6%
76%
83%
Pediatric Emergency Care 2008:24(10):647- 655

25. En que momento????
Gaieski y col. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in
whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department*Crit Care Med 2010;
38:1045–1053

26. 60 MIN A
6 HORAS
TITULAR INOTROPOS SEGÚN PATRON HEMODINÁMICO
Valorar derrame pericárdico, neumotórax, PIA > 12 mmHg).
Monitorizar gasto cardiaco. IC >3,3 < 6 l/min/m2.
SHOCK REFRACTARIO
ECMO
SHOCK
REFRACTARIO A
FLUIDOS
EVALUAR
TIPO DE
SHOCK
MONITOREO AVANZADO
ECOCARDIOGRAFIA
PICCO
CARDIO Q
OBJETIVOS
Diuresis>1cc/kg/h
Lactato < 1 mmol/l
PVC: 8 -12
Presión de perfusion 65
mmHg
SvcO2 >70%
INGRESO A UCIP
MONITORIZACIÓN INVASIVA SI TODAVIA NO SE HA REALIZADO

27. ALGUNA
PREGUNTA
¿¿¿???

28. GRACIAS…