1) El documento describe varias intervenciones para el tratamiento del shock refractario, incluyendo el uso de línea arterial femoral, metas de presión arterial más bajas, reemplazo de albúmina e hidrocortisona, disminución de la sedación, reemplazo de tiamina y vitamina C, terapia antimicrobiana adjunta con clindamicina, inmunoglobulina intravenosa, levosimendan, epoprostenol y heparina, terapia de reemplazo renal temprana, y soporte extracorpóreo.

1. SHOCK REFRACTARIO
ANA MARIA ANGEL ISAZA
RESIDENTE DE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI

2. Critical Care (2018) 22:215

3. St Thomas’ Hospital, Westminster Bridge
La lista de intervenciones descrita se extrae de nuestra experiencia clínica en el
manejo de pacientes con sepsis mediada por toxinas.
Algunas de estas intervenciones carecen de evidencia sólida.
Describir nuestro enfoque institucional con una breve referencia de la literatura.
Critical Care (2018) 22:215

4. INTRODUCCIÓN
Crit Care Med 2017; 45:486–552
.
7% No responden a estas medidas
y se deterioran -- falla orgánica múltiple.

5. Respuesta inadecuada a la terapia con
vasopresores en altas dosis
(>0.5 mcg/kg/min dosis- equivalente
de norepinefrina).
SHOCK REFRACTARIO
Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor-dependent shock. Crit Care Res Prac. 2013

6. Mortalidad del 60%.
>1 mcg / kg / min de
norepinefrina
80-90%
Brown SM, et al. Survival after shock requiring high-dose vasopressor therapy. Chest. 2013.
Brand DA,, et al. Intensity of vasopressor therapy for septic shock and the risk of in-hospital death. J Pain Symptom Manag. 2017.

7. Mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al choque refractario
REFRACTORY SHOCK
Jentzer J. CHEST 2018; 154(2):416-426

8. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
• Línea arterial femoral
• TAM 50 -55 mmHg

9. LINEA ARTERIAL
Observacional prospectivo - shock séptico Dosis alta NE >0.1 mcg/kg/min PAM > 65 mmHg
Diferencia: MAP radial y femoral +4.9 mmHg ------------ Dosis altas: + 6.2 mmHg
62% diferencias >5mmHg y 27% >10mmHg
Se observó con mayor frecuencia en el tratamiento con NE a dosis altas (57.7% vs. 30.7%).
Correlación con la dosis de terapia NE recibida (r = 0.33, P < 0.01).
Shock. 2013;40(6):527–31.
Radial: subestiman la presión arterial en el contexto de
hipovolemia grave y vasoconstricción periférica.
Recomendación: Acceso arterial femoral.

10. DISMINUCIÓN DE LA META DE PAM
894 ptes
Recomendación: PAM 50-55 mmHg.
- Reducción de vasopresor
- Mejor perfusión tisular
- Vasopresor de elección norepinefrina.
- Evitar vasopresina.
- Evitar NET temprana si NE a dosis altas.
- Preferir TPN hasta resolución del shock refractario.
- No aplica para ptes con patología IC
Intensive Care Med. 2018;44(1):12–21.

11. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

12. LEV Y ALBUMINA
• Albumina humana 20%
• Concentración de albúmina sérica de 30 g por litro
• Lev 30 ml/kg.
• Cristaloides guiados por GC dinámico y ecocardiografía.
POINT: Should Intravenous Albumin Be Used for Volume Resuscitation in Severe Sepsis/Septic Shock? CHEST. 2016.

13. ECC multicéntrico
1818 pacientes
100 UCI
300 ml Albumina 20% +
cristaloides n=910 vs
cristaloides. n=908
Obj. Mortalidad a 28 días.
N Engl J Med. 2014;370(15):1412–21.
Et al

14. ESTEROIDES
• Reduce la duración del shock y la duración de la estancia en UCI.
• Los grandes ensayos controlados aleatorios no han podido identificar un claro
beneficio de supervivencia.

15. 3658 ptes
Hidrocortisona 200 mg / día,
administrado en infusión continua
durante 7 días vs placebo
NEJM 2018

16. APROCCHSS
hidrocortisona 50mg IV c 6h +
fludrocortisona 50mcg cada día durante un
total de 7 días vs placebo
shock séptico cuya condición no
mejoró después de la
reanimación inicial
(vasopresores ≥6 horas).
Engl J Med. 2018;378(9):809–18.
Recomendación: Infusión de hidrocortisona (8 mg/h
después de un bolo de 50 mg)
- Todos los pacientes con shock séptico refractario sobre la
base de que estos pacientes tienen más probabilidades de
beneficiarse y poca evidencia de daño.

17. DISMINUIR SEDACIÓN
• Los medicamentos sedantes exacerban la hipotensión x
depresión miocárdica y vasodilatación sistémica.
• Encefalopatía séptica.
• El metabolismo hepático alterado y la depuración renal
reducida pueden conducir a la acumulación de agentes
sedantes.

18. DISMINUIR SEDACIÓN
Patel SB, Kress JP. Sedation and analgesia in the mechanically ventilated patient. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(5):486–97
Recomendación: opiáceo + dosis bajas de propofol
tituladas para un puntaje de sedación especifico.

19. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C
La vitamina C (ácido ascórbico) es una sustancia soluble
en agua que no puede ser sintetizada por el cuerpo.
• Antioxidantes
• Co-factor enzimático en la biosíntesis de catecolaminas
endógenas y vasopresina.
• Mejora los mecanismos de defensa
• Macrófagos y las células T.
• Reduce producción de super oxidos.
La vitamina B1 es soluble en agua - metabolismo de los
carbohidratos y la producción de energía.
• Deficiencia: acidosis láctica inexplicada.
• Reposición: reduce lactato y mortalidad, menor TRR.

20. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C
Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2014, 18:460
Menor: Falla orgánica, Marcadores
inflamatorios, Requerimiento
vasoactivo

21. CHEST 2017; 151(6):1229-1238

22. REEMPLAZO DE TIAMINA Y VITAMINA C
Recomendación vitamina C (4.5
g/día) y tiamina (2.25 g/día) usando
tres pares de Pabrinex IV 3 veces al
día resolución del shock.

23. TERAPIA ANTIMICROBIANA ADJUNTA
Recomendación: Antibióticos de amplio espectro, +
clindamicina a pacientes con shock séptico refractario
hasta que los análisis microbiológicos iniciales hayan
excluido los patógenos productores de toxinas o hasta
que se logre la estabilización de la disfunción orgánica.
• Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas.
• Previene la generación de superantígenos.
• Intervención económica.
• Eficacia en el síndrome de shock tóxico.
• El Beneficio se logra con la administración temprana.

24. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, Ang SJ, Curtis N, Andrews R. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group a streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014;59(3):358–65.

25. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
Shankar-Hari M, Spencer J, Sewell WA, Rowan KM, Singer M. Bench-to- bedside review: immunoglobulin therapy for sepsis—biological plausibility from a critical care perspective. Crit Care. 2012;16(2):206
Alejandria MM et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2013.
Choque séptico mediado por toxinas .
Moléculas de glucoproteína producidas por células plasmáticas.
• Función en el reconocimiento de patógenos
• Depuración y eliminación de toxinas
• Eliminación e inhibición de la transcripción genética mediadora
• Eliminación e inhibición de transcripción inflamatoria del gen mediador 'aguas abajo’
• Efectos de células inmunitarias no apoptóticas y antiapoptóticas.

26. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
Recomendación Iniciamos empíricamente el
tratamiento con IgIV en pacientes con shock séptico
refractario secundario a microorganismos productores
de toxina como estreptococos del grupo A (1g/kg dia 1,
luego 0.5g/kg día 2 y 3) o por leucocidina de Panton-
Valentine (P-V)x Staphylococcus aureus (2 g/kg el día 1,
repetido el día 3 si no hay mejoría).

27. LEVOSIMENDAN
Miocardiopatía séptica - estado de bajo gasto cardíaco
Dobutamina - exacerbación de taquicardia y aumento del consumo de oxígeno
0.05 to 0.2 μg/kg/minute
516 ptes sépticos.
Levosimendan vs placebo
No menor disfunción orgánica
No menor mortalidad
Mas probabilidad de retiro de VMI exitoso
Mas TSV
N Engl J Med 2016;375:1638-48.
Recomendación: levosimendan a los pacientes con
características ecocardiográficas de disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo moderada a grave con alteración de la
perfusión.

28. EPOPROSTENOL Y HEPARINA
• Vasodilatación directa de los lechos vasculares arteriales pulmonar y
sistémica + antiagregante plaquetario.
• Efectos sobre el flujo microcirculatorio.
• Aumenta la liberación de oxígeno
• CASOS CLÍNICOS: Reversión de necrosis por dosis altas de vasopresores.
Recomendación: Shock séptico refractario + moteado periférico, infusión de
epoprostenol en dosis bajas (0,5-5mcg/kg/min)
- Mejorar el flujo microcirculatorio y prevenir la aparición de eventos trombóticos periféricos.
Nuestra experiencia es que las complicaciones isquémicas periféricas se reducen y rara vez
se presenta compromiso hemodinámico si la infusión se ajusta lentamente.
En el contexto de la coagulación intravascular diseminada y la sospecha de microtrombosis
iniciamos una infusión de heparina intravenosa a dosis bajas (tasa fija de 250-500 UI / h).
Bihari D,et al. The effects of vasodilation with prostacyclin on oxygen delivery and uptake in critically ill patients. N Engl J Med. 1987
Hayes MA, et al Symmetrical peripheral gangrene: association with noradrenaline administration. Intensive Care Med. 1992.

29. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Recomendación Iniciar la hemodiafiltración temprana con
dosis de 40-60 ml/kg/h.
• Corrección de la acidosis metabólica
• Reducción en los requerimientos de vasopresores
• Mejor gasto cardíaco.
• No está asociada con efectos adversos
Joannes-Boyau O, Honore PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, et al. l. Intensive Care Med. 2013;39(9):1535–46.
HVHF 70 mL/kg/h
SVHF) a 35 mL/kg/h,
96-h

30. SOPORTE EXTRACORPÓREO
Ganar tiempo
• Mejor administración global de oxígeno
• Presiones intratorácicas reducidas
• Eliminación mejorada de dióxido de carbono
• Mejor rendimiento del miocardio.
Perfusion 2018, Vol. 33(1S) 57–64