Este documento presenta el caso de un paciente de 67 años que ingresó al hospital con fiebre, cambios de comportamiento y rigidez de nuca. El paciente tenía demencia y había estado tomando medicamentos antipsicóticos. Desarrolló rigidez muscular progresiva, alteración del estado de conciencia y fiebre. Los exámenes mostraron elevación de enzimas musculares. El diagnóstico fue síndrome neuroléptico maligno debido a la suspensión brusca de los antipsicóticos. Fue tratado con bromoc

1. ENFOQUES CLINICOS EN MEDICINA
INTERNA
«Paciente de 67 años, fiebre,
cambios comportamentales y rigidez
de nuca»
Oscar Emilio Díaz Portilla
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. Datos de Filiación
• Edad: 67 años
• Raza: Mestizo
• Lugar de Residencia: En una vereda de San
Antonio Prado
• Estado civil: Casado - 3 hijos
• Ocupación: Fue Agricultor
• Fuente de la Historia: La Hija (Tomado del
registro de Historia Clínica)
• Remitido del Hospital Mental

3. Antecedentes Personales
• Demencia (E. Alzheimer)
diagnosticado por Psiquiatra (no
hay soportes clínicos en la
historia de remisión).
• Niegan otros Antecedentes al Ingreso

4. Resumen de Historia Clínica
DIA 1
• ESCENARIO DEL INGRESO
Motivo de Consulta:
Cambios comportamentales y rigidez.
Enfermedad Actual:
3 meses de acentuación de cambios en el
comportamiento. había presentado quejas
subjetivas de perdida de la memoria y
tendencia a la agresividad. Tuvo varias visitas al
Hospital Mental (2 ocasiones), donde fue
tratado aparentemente con Olanzapina y
Clonazepam (no hay otra información) y daban

5. Escenario del Ingreso
15 días antes del ingreso se torna agresivo, motivo por el cual fue
hospitalizado de nuevo.
En la historia del Hospital Mental refieren que estaba tomando
Acido valproico 250mg1-0-1,
Olanzapina 5mg 1-0-1,
Loracepam 1mg 0-0-1.
Durante la hospitalización reportan que estuvo agresivo y requirió
inmovilización frecuente, haloperidol+midazolam; durante la hospitalización
(3 días), Inician Quetiapina y Biperideno.
Presenta: rigidez progresiva, decaimiento, incontinencia de esfínteres y
fiebre, en las últimas 24 horas reveló la necesidad de oxígeno suplementario
por lo cual inician Ampicilina Sulbactam. La hija del paciente fue enfática en
afirmar que en ningún momento notó síntomas respiratorios,
gastrointestinales ó genitourinarios. No fue claro si presento convulsiones
tónico-clónicas.

6. Evolución Clínica
Inicio
Se interroga nuevamente a la Hija:
"le pagaba deudas a quien no se las debía" "botaba la
plata", además
hace 3 meses inició con dificultad para retener nuevos
aprendizajes,
dificultad para dar paseos solo pués "se mantenía
perdido", dejó de
conducir automóvil, empezó a tornarse agresivo y con
dificultad para
controlar esfínteres y para reconocer a los familiares.

7. Evolución Clínica
Valorado por Toxicología,
• GW de 14/15, desorientado en las 3 esferas, logorreico,
sin focalización neurológica, con oxigeno suplementario
PA:110/60, FC:84, FR:18, Sat:96%, afebril al tacto
CC: pupilas isocoricas normorreactivas, rigidez de nuca
EXT: eutróficas, rigidez leve en miembros superiores
SNC: Reflejos osteotendinosos superficiales y profundos
conservados, no rueda dentada, sin embargo con ligera
rigidez distal.

8. Evolución Clínica
Finalmente revalorado por Neurología clínica con
resultado y análisis de LCR.
•Descarta proceso de neuroinfeccion.
•El paciente presenta leve mejoría clínica con
respecto al nivel de conciencia después de
suspender Antipsicótico
•Disminución de CPK
•Desaparición de los picos febriles.
•Se suspende AB para Neuroinfeccion y se ordena
el inicio de Bromocriptina 2.5mg cada día.

9. Evolución Clínica
Dermatología valora al paciente por presentar
placas eritematosas en cuero cabelludo en región
temporal izquierda y hombro ipsilateral.
•Diagnostica clínicamente lesiones por Herpes
simple e inicia tratamiento con Aciclovir venoso
200mg cda 8 horas.
El paciente continua con deterioro cognitivo,
valorado por Neuropsiquiatria quien apoya el
diagnostico de ingreso de E. Alzheimer.
•Compromiso amnésico progresivo, praxico y
posteriormente conductual

10. Evolución Clínica
Después del tercer día de hospitalización el
paciente tiende a la mejoría, persiste con rigidez
generalizada, que por concepto de toxicología la
duración es de 2 semanas aproximadamente
tratándose de un Sindrome Neuroleptico
Maligno en resolución, con disminución
paulatina de CPK , desaparición de picos
febriles, tolerancia de la dieta supraglótica y
mejoría en el estado de conciencia.

11. Síndrome Neuroléptico Maligno
Oscar Emilio Díaz Portilla
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

12. Introducción
• Una URGENCIA MEDICA
Potencialmente fatal (11.6%)
Incidencia 0.2-1.3%
Descrito por primera vez como Síndrome
hipertónico acinético, asociado a Haloperidol
(Jean Delay, 1960).
Asociado en mayor medida a los antipsicóticos
típicos, antiemeticos.
Levemente mayor en Hombres
Mayor incidencia entre los 20-50 años

13. Fisiopatología y patogenia
Se han propuesta dos teorías:
•Alteración de la neurorregulacion Dopaminergica
central producida por antipsicóticos y otros
medicamentos.
Se ha planteado predisposición genética que
aumenta el riesgo 10.5 veces mas (Baja densidad de
receptores DRD2 en núcleo estriado y caudado)
•Reacción anormal de un musculo esquelético
predispuesto, (Similitud entre SNM e Hipertermia
maligna).

14. Dopamina

17. Agentes productores del SNM
• Bloqueadores de los receptores dopaminergicos.
Antipsicóticos Típicos y Atípicos.
Casos revisados por Sachdev
-Clozapina 30
-Risperidona 26
-Olanzapina 8
-Quetiapina 1
-Aripiprazol 1
La incidencia es de 0.2, pero el riesgo de recurrencia con
típicos es del 30% y 0.2% para los atípicos.

18. • Agentes antiemeticos: Metoclopramida,
Proclorperazina, Prometazina, Droperidol.
• Medicamentos para el manejo de la E,
Huntington: Metiltirosina, Tetrabenazina
(Disminuyen catecolaminas centrales).

19. Agentes productores del SNM
• Retiro súbito de Dopaminergicos:
Manejo de la Enfermedad de Parkinson
Levodopa
Amantadina
Bromocriptina
Pergolide
Cabergolide
Entacapone o Tolcapone (Inhibidores de la caltecol-Ometil transferasa)
• Sobredosis de medicamentos o toxicos:
Citalopram, iMAO, Epinefrina, Litio, Anfetaminas, Cocaina, 3-4
Metilendioximetanfetamina.
• Otros
Casos asociados a Fenitoina, A valproico
Suspensión abrupta de anticolinergicos

20. Factores de Riesgo
• Uso de Neurolépticos
• Demográficos
• Metabólicos
• Patologías Psiquiátricas
• Alteraciones orgánicas cerebrales
• Geneticos

21. Características Clínicas
• 8-10 días después del inicio de Neurolépticos y hasta 2
meses después con los de deposito.
• Se instaura entre las 24 y 72 horas.
• El rango de recuperación es de 2 semanas.
• 30% presenta complicaciones en este tiempo.
• Secuelas 3%, catatonia residual

22. Características Clínicas
• Síntomas motores «rigidez en
tubo de plomo»
• Alteración del estado de
conciencia
• Hipertermia
• Inestabilidad Autonómica

23. Criterios DSM IV

24. Criterios de Levenson

25. Laboratorio
• Leucocitosis (10000-40000mm3)
• Elevación de CPK (100.000 U/L)
• Elevación de LDH
• Elevación de Transaminasas y FA
• Elevación de creatinina sérica y BUN
• Mioglobinuria
• Hipocalcemia
• Acidosis metabólica
• 37% proteínas aumentadas en LCR.

26. Diagnostico diferencial
• Neuroinfecciones
• Intoxicaciones
• Hipertermia Maligna
• Catatonia letal aguda
• Golpe de calor
• Síndrome serotoninergico
• Sindrome anticolinergico central

27. Tratamiento
• Rápido reconocimiento
• Suspensión del neuroléptico o inicio de
medicamentos dopaminergicos.
• Manejo preferiblemente en UCI: medidas de
soporte, tratamiento farmacológico, terapia
electroconvulsiva.

28. Tratamiento medico
• Primera elección
Bromocriptina 2,5mg 2 a 3veces al dia.
Dantrolene (En casos de hipertermia
refractaria), dosis de 2-3mg/kg/dia, sin exeder
10mg/kg/dia, bolos 1-10mg/dia iv.
Posteriormente dosis orales entre 50-600mg
dia.
Continuar tratamiento aproximadamente por 10
días y disminuir gradualmente el
medicamento.
Realizar controles de CPK, y mioglobina.

29. Terapia Electroconvulsiva
• Casos refractarios a tratamiento medico mas
de 48 horas.
• Sospecha clínica de Catatonia letal
• Cuando predomina la catatonia o psicosis
• Depresión psicótica de base

31. Bibliografia
• Richard N. Channick, Case 11-2012: A 60-Year-
Old Man with Weakness, Rash, and Renal Failure.
NEJM April 12, 2012.
• Robert E. Scully, Case 12-2001: A 16-year-old boy
was admitted to the hospital because of an
altered mental and emotional status. NEJM April
19, 2001.
• Vargas Adriana, Sindrome Neuroleptico Maligno,
Revista Colombiana de Psiquiatria, 2007.
• Moscovich M, Neuroleptic malignant syndrome.
Arq. Neuro-Psiquiatr, Oct 2011.

32. GRACIAS