Síndromes coronarios agudos electrocardiograma
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Este documento resume los hallazgos electrocardiográficos asociados con diferentes síndromes coronarios agudos, incluyendo síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST. Describe los patrones típicos asociados con infartos de miocardio en diferentes territorios, así como signos electrocardiográficos que pueden indicar la arteria culpable. También cubre temas como el síndrome de Wellens, bloqueos de rama y cambios seriados en el electrocardiograma.
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- 2. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Durante el segmento ST, todas las fibras ventriculares tienen el mismo potencial eléctrico por lo que no hay flujo eléctrico y dicho segmento se inscribe isoeléctrico. Cuando se instala la súbita ausencia de flujo sanguíneo se genera inestabilidad de membrana con la consiguiente corriente de injuria sistólica que fluye del miocardio sano al injuriado.
- 4. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Síndrome coronario agudo sin elevación del ST Hallazgos electrocardiográficos: •Trazado normal •Descenso del punto J •Depresión horizontal o descendente del ST mayor o igual a 5 mV en 2 derivaciones contiguas •Inversión de la onda T mayor a 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas con R prominente o relación R/S mayor a 1 •Inversión reversible de la onda U •Ensanchamiento del complejo QRS •Intervalo QT prolongado
- 5. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS El riesgo isquémico se evalúa sumando el desnivel del segmento ST en las derivaciones afectadas. Así, una sumatoria mayor a 12 mm refiere un riesgo isquémico elevado y tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 86% para identificar pacientes con lesión de TCI o 3 vasos. Lesión del tronco de la coronaria izquierda (TCI) •Supradesnivel del ST en aVR y en V1 •Depresión del segmento ST de V4 a V6
- 7. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Síndrome de Wellens PRESENTACIÓN Trazado normal o casi normal PERÍODO SIN ANGINA T negativas y simétricas en V2-V3 Supradesnivel leve del ST en V2-V3 Progresión de R conservada en precordiales.
- 8. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS INFARTO NO TRANSMURAL O INFARTO NO Q/TIPO T Causado por resultado de la oclusión por menos de 2 horas o suboclusión (99%) de una arteria coronaria epicárdica. No transmural. Causa disminución de la onda R e inversión de la onda T en las derivaciones comprometidas. La presencia de miocardio isquémico o necrótico rodeado de áreas normales es sustrato para la génesis de arritmias ventriculares.
- 9. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevación del segmento ST El supradesnivel del ST debe tener las siguientes características Elevación del punto J y del segmento ST • mayor o igual a 0,2 mV en V1, V2 y V3 en varones • mayor o igual a 0,15 mV en mujeres • mayor o igual a 0,1 mV en las otras derivaciones, en ambos sexos
- 10. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevación del segmento ST Los infartos pequeños sólo producen cambios sutiles en el complejo QRS (empastamiento, muescas, o lentificación en la inscripción) Los infartos que desarrollan ondas Q en general tienen mas de 5mm de espesor u ocupan mas del 50% del espesor parietal
- 11. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA con elevación del segmento ST El hallazgo clave e indicador de la zona con la injuria aguda es el supradesnivel del ST, el cual habitualmente se acompaña de infradesnivel en las derivaciones opuestas. La sumatoria del supradesnivel es útil para estimar el tamaño del IAM Sumatoria del supra ST de V1 a V6 •Alta mayor o igual a 12 mm (IAM anterior extenso) •Baja menor a 12 mm Sumatoria del supra ST en cara inferior •Alta mayor o igual a 7 mm (IAM inferior extenso) •Baja menor a 7 mm
- 13. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM inferior EN TODOS LOS PACIENTES CON IAM DE CARA INFERIOR SE DEBE HACER ECG DE 16 DERIVACIONES Ocurren en un 80-90% por oclusión de la arteria coronaria derecha y en un 10-20% por la circunfleja • Supra ST en II – III – aVF • Infra ST en DI y aVL
- 14. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Identificación de arteria culpable del IAM inferior SIGNO ELECTROCARDIOGRAFICO CD CX Supra ST DIII/DII Mayor a 1 Menor a 1 DI – aVL Infra Supra o isoeléctrico Supra ST en V1 Si No aVR Isoeléctrico o supra ST Infra ST Sumatoria del ST en II-III-aVF Mayor Menor BAV de grado variable Presente Ausente V4R Isoeléctrico o supra ST 0,1 mV Onda T invertida
- 18. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara posterior 3% de los infartos inferiores. Se debe a oclusión de CD distal o CX dominante por oclusión del DP. • supra ST en V7 a V9 • infra ST en V2-V3 y a veces también V4 • ondas T positivas y altas en V1-V2 • onda R alta en V2 Otras causas de R alta en V2 son el crecimiento del VD, hipertrofia septal, BCRD, pre-exitación por haz accesorio izquierdo.
- 19. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara inferoposterior Puede ser causado por la oclusión de CD o CX. • supra ST en DII – DIII, aVF y V7-V8 • infra ST en V2-V4 • en V4R •infra ST y ondas T negativas •ST de convexidad superior y onda T positiva IAM de cara inferoposterolateral • supra ST en DI - DII – DIII, aVL, aVF y V5-V8 • infra ST en V2-V4 Cuando la cara posterior tuvo un IAM, aparecen ondas Q. Su ausencia pone en duda el diagnóstico aunque haya ondas R altas en V1 – V2
- 21. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de VD • supra ST en V3R – V4R que puede extenderse hasta V6R • supra ST en V1 o ausencia de infra en esta derivación El signo específico (95%) pero poco sensible (25%) es el supra ST y onda T positiva en V4R, presente en las primeras 12 horas del IAM
- 23. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM de cara lateral Su irrigación está dada compartida por la CX, DX y menor por la CD • supra ST en DI y aVL • infra ST en DIII y aVF IAM de cara posterolateral Arteria responsable la CX (65%) y la CD (35%) •supra ST en DI - aVL, V5-V6 menos evidente en V7 y V8 • infra ST en V1-V3 • supra ST en V5-V6 mayor que en DIII
- 28. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM DE CARA ANTERIOR En los IAM de cara anterior en las que está involucrada la DA, ésta se ocluye antes del origen de la primera diagonal en un 61% de los pacientes y distal a el mismo en el resto. La aparición de supra ST en precordiales, DI, aVL junto con infra ST en cara inferior sugiere oclusión proximal de la DA (sensibilidad 87%) • supra ST en precordiales (habitualmente en 3 a 6 derivaciones) • supra ST en D1 – aVL (habitual) • supra ST en DII (esporádico) • infra ST en DIII y aVF
- 30. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS OCLUSIÓN DE DA PROXIMAL (antes de 1º septal) • supra ST > 0,25 mV en V1-V4 o hasta V4 • supra ST en aVR y aVL • infra ST en cara inferior • infra ST de V5-V6 • infra ST DIII > al supra en aVL • BCRD OCLUSIÓN DE DA distal a la 1º septal y proximal a DX • supra ST en V2-V5/V6 • supra ST en DI y aVL • infra ST en DIII-aVF • segmento ST horizontalizado en DII
- 32. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IAM apical • supra ST en V1 a V4 (al menos en 2 derivaciones de ellas) • supra ST en DII – DIII y aVF (al menos 2 derivaciones de ellas) El estudio GUSTO reveló en un 59% que la arteria responsable era la DA, la cual rodea el ápex hacia atrás, y en un 36% la CD, la cual rodea el ápex hacia adelante. PATRON “TOMBSTONING” u onda monofásica Corresponde al mayor grado de isquemia y sucede en pacientes con miocardio no preacondicionado, es decir que no tiene circulación colateral • porción descendente de la onda R ausente o de mínimo voltaje y duración • la porción descendente de la r/R se une con el segmento ST de convexidad superior • el pico del segmento ST/T es más alto que su onda R
- 33. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS BCRD La aparición de un BCRD nuevo durante un IAM anterior es marcador de mala evolución, no por el bloqueo en sí mismo sino por la magnitud de miocardio necrótico/isquémico • imagen qR o QR en V1, a veces hasta V2 • onda T positiva o plana en V1 – V2
- 34. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS BCRI 1) supra ST concordante mayor o igual a 1mm 2) infra ST mayor o igual a 1mm de V1 a V3 3) supra ST discordante mayor o igual a 5mm • cambios ECG seriados • ondas Q anormales en D1, aVL y V6 • muesca en la porción ascendente de la onda S en V3-V4 (signo de Cabrera) • onda R en V1 y onda Q en V6 CRITERIOS DE SGARBOSA 1) 5 PUNTOS – SENSIBILIDAD 73% - ESPECIFICIDAD 92% 2) 3 PUNTOS – SENSIBILIDAD 25% - ESPECIFICIDAD 96% 3) 2 PUNTOS – SENSIBILIDAD 31% - ESPECIFICIDAD 92%
- 36. ELECTROCARDIOGRAFÍA SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS IM EVOLUCIONADO Y MCP • ondas q/Q en D1, aVL, V6 • signo de Cabrera en porción ascendente de la onda S de V3-V4 En casos de IM inferior • aparecen complejos ventriculares Qr, QR o qR y signo de Cabrera en la cara inferior. El compromiso de VD se observa al encontrar supra ST en V4R, siempre que se correlacione la clínica. El catéter en el ápex del VD nunca genera complejos qR en V5-6 y rara vez en DI, salvo que haya un IM