TRANSFUSION EN IAM y anemia clob de revi

CLUB DE REVISTA
MAIKOL BELALCAZAR G.
RESIDENTE MEDICINA EMERGENCIAS
PUJ CALI

GENERALIDADES
La transfusión de sangre
es una intervención
médica común.
En Estados Unidos, más de
16 millones GRE se
transfunden anualmente a
3,4 millones de pacientes.
En todo el mundo se
transfunden 108 millones
de unidades de sangre por
año.
25% de todos los glóbulos
rojos transfundidos
enfermedad cardíaca
8% de todos los ingresos a
cardiología son
El costo de una unidad de
glóbulos rojos oscila entre
$522 y $1183

GENERALIDADES
 Durante 2022, se realizaron
cerca de un millón y medio de
transfusiones a casi 400 mil
personas
 2023 se han realizado 594.031
transfusiones.

ANTECEDENTES
P: Ensayo piloto multicéntrico 110 pacientes de 8 hospitales de EE. UU. desde el 15 de marzo de 2010 al 8 de mayo de
2012 con síndrome coronario agudo o angina estable sometidos a cateterismo cardíaco y una hemoglobina < 10 g/dL.
I: Transfusión liberal para elevar el nivel de hemoglobina >10 g/dL. transfusión restrictiva se les permitió recibir sangre
por síntomas de anemia o por una hemoglobina <8 g/Dl
C: Mortalidad entre los dos grupos
O: Combinación de muerte, infarto de miocardio o revascularización no programada 30 días después de la
aleatorización.
RESULTADOS: El resultado primario ocurrió en 6 pacientes (10,9%) en el grupo liberal y 14
(25,5%) en el grupo restrictivo (diferencia de riesgo = 15,0%; intervalo de confianza de la
diferencia del 95%: 0,7% a 29,3%; p=0,054 y ajustado para edad p=0,076). La muerte a los
30 días fue menos frecuente en el grupo liberal (n=1, 1,8%) en comparación con el grupo
restrictivo (n=7, 13,0%; p=0,032).
CONLUSION DE LOS AUTORES: los pacientes transfundidos utilizando una estrategia
restrictiva tuvieron más de 2 veces la tasa de muerte, infarto de miocardio o
revascularización no programada en los primeros 30 días de atención en comparación con
aquellos transfundidos utilizando una estrategia liberal
El estudio fue pequeño y el impacto aparente de la transfusión fue mucho mayor de lo
esperado. Además, el grupo restrictivo era 6 años mayor que el grupo liberal.
Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J. 2013 Jun;165(6):964-971.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.001.

ANTECEDENTES
P:Ensayo multicéntrico, abierto y de no
inferioridad, aleatorizado 5243 adultos
sometidos a cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea y que tenían un
EuroSCORE I aditivo preoperatorio de 6 o
superior
I: Proporción de 1:1 con el uso de un
sistema oculto centralizado basado en la
web, estratificado según el centro,
transfusión restrictiva HB < 7,5 g durante
o después de la operación. transfusión
liberal HB < 9,5 .
C: Si un umbral de transfusión restrictivo
no era inferior a un umbral de transfusión
liberal.
O:Combinación de muerte por cualquier
causa, IAM no fatal , ECV, o IRA nueva
aparición con diálisis, que ocurriera
durante la hospitalización,desde el inicio
de la cirugía hasta el alta hospitalaria o 28
días después de la cirugía
(TRICS) III
2017
Cohen A, Thorpe KE, Jüni P, Shehata N; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for
Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2133-2144. doi: 10.1056/NEJMoa1711818

ANTECEDENTES
 CONCLUSION DE LOS AUTORES :
 Una estrategia de transfusión restrictiva no fue
inferior a una estrategia de transfusión liberal con
respecto al resultado primario compuesto de
muerte por cualquier causa, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular. , o insuficiencia renal
de nueva aparición con diálisis.
Cohen A, Thorpe KE, Jüni P, Shehata N; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Restrictive or Liberal
Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2133-2144. doi: 10.1056/NEJMoa1711818

ANTECEDENTES
P: Ensayo controlado, aleatorio,
abierto y de no inferioridad
realizado en 35 hospitales de
Francia y España 668 pacientes
con IAM y anemia
I: Transfusión restrictiva:
Transfusión ≤8g/Dl Transfusión
liberal: hemoglobina ≤10g/dL
C:Es una estrategia restrictiva de
transfusión de sangre no inferior a
una estrategia liberal en pacientes
con infarto agudo de miocardio y
anemia
O:Eventos cardiovasculares
adversos mayores a los 30 días
Combinado de muerte por todas
las causas, accidente
cerebrovascular, infarto de
miocardio recurrente o
revascularización de emergencia
provocada por isquemia

• MACE a los 30 días (resultado primario):
• Protocolo de transfusión restrictivo: 11%
• Protocolo liberal de transfusión: 14%
• IC del 95 %:
• RR 0,79; IC unilateral del 97,5%; 0,00 –
1,19 Cumpliendo el criterio de no inferioridad

Ensayo aleatorizado y abierto en 144 sitios de Estados Unidos, Canadá, Francia, Brasil, Nueva
Zelanda y Australia. abril de 2017 hasta abril de 2023
P: adultos (≥18 años de edad) con infarto de miocardio con elevación o sin elevación del segmento
ST, con hemoglobina < 10 , 3504 pacientes
I: Transfusión de Gr con hb < 7 o cuando los síntomas anginosos no se controlaban o hb < 10
C: Estrategia liberal vs Restrictiva
O: Resultado primario fue una combinación de infarto de miocardio o muerte por cualquier causa hasta
30 días después de la aleatorización
Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. N Engl J Med. 2023 Nov 11. doi:
10.1056/NEJMoa2307983. Epub ahead of print. PMID: 37952133.
La hipótesis principal era que pacientes con infarto agudo de miocardio y un nivel de
hemoglobina inferior a 10 g/dL, una estrategia de transfusión liberal con un umbral
de 10 g/dL reduce la mortalidad por todas las causas o infarto agudo de miocardio
recurrente hasta 30 días después de la aleatorización en comparación con una
estrategia de transfusión restrictiva con un umbral de 7 a 8 g/dL.

CRITERIOS DE INCLUSION
> 18 años de edad
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST o
sin elevación del segmento ST
infarto de miocardio compatible con los criterios de la
tercera definición universal de infarto de miocardio.
Concentración de hemoglobina menos de 10 g/dL
IAM Tipo 2

CRITERIOS DE EXCLUSION
Sangrado agudo no
controlado en el tiempo
de aleatorización
Programado para cirugía
cardíaca durante el
ingreso
Tratamiento paliativo Seguimiento no fuera
posible a los 30 días
Inscritos en un estudio
competitivo que
interfiere con la
intervención o que no
haya sido aprobado por
el IRB local.

INTERRUPCIONES
EN EL PROTOCOLO
La interrupción del protocolo:
Estrategia restrictiva se produjo en 46
pacientes (2,6%); razones clínicas, incluidas
cirugía y hemorragia.
Estrategia liberal se produjo en 241 pacientes (13,7%); razones
clínicas incluyeron efectos adversos, sobrecarga de líquidos,
diálisis y reacciones transfusionales.
Otras razones para la interrupción fueron la preferencia del
paciente (en 68), la preferencia del proveedor (en 53) y otras
razones (en 31), incluida la escasez de suministro de sangre.

RESULTADOS

OTROS RESULTADOS DE SEGURIDAD Y PREESPECIFICADOS DURANTE 30 DÍAS

BANDERAS ROJAS
El ensayo se diseñó para detectar una
diferencia relativa entre grupos del 20
% y el efecto observado fue una
diferencia relativa de
aproximadamente el 15 %
Incluyeron un gran porcentaje de
pacientes con infarto tipo II
La adherencia al umbral de
hemoglobina de menos de 10 g por
decilitro en el grupo de estrategia
liberal fue moderada (86,3% al alta
hospitalaria)
pacientes que tenían una mayor
gravedad de la enfermedad, que
tenían un mayor número de
enfermedades coexistentes

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
No encontramos una diferencia significativa en la incidencia de infarto de
miocardio recurrente o muerte a los 30 días
La estrategia de transfusión liberal fue consistentemente favorecida en las
estimaciones puntuales para el resultado primario y para la muerte cardíaca,
Infarto de miocardio recurrente
revascularización coronaria no programada provocada por isquemia o reingreso
al hospital por una condición cardiaca isquémica.
La frecuencia de insuficiencia cardíaca, y TACO otros eventos de resultados de
seguridad fueron similares en los dos grupos de transfusión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Sugieren un beneficio clínico
para la estrategia de
transfusión liberal
No incluye valores que
sugieren un beneficio para la
estrategia de transfusión
más restrictiva.
El perfil de seguridad de la
estrategia liberal de
transfusión indicó un riesgo
bajo.
Una estrategia de
transfusión liberal no redujo
significativamente el riesgo
de infarto de miocardio
recurrente o muerte a los 30
días.

CONCLUSION
 TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR IAM CON HB < 10 ??

PARA LLEVAR A CASA
 Si bien la estrategia liberal sobre la estrategia
restrictiva no mostro diferencia en mortalidad a
los 30 días debemos estar atentos a los
pacientes que tengan mas riesgo de sobrecarga
hídrica.
 No generalizar todos los resultados e
individualizar los pacientes según criterio y juicio
clínico al optar por una estrategia liberal vs
restrictiva
 Se debería realizar un análisis pos Hoc

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