Hipertensión arterial y enfermedad renal crónica

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Ana Maria Angel
R1 Medicina de Emergencias

2. INTRODUCCIÓN
• 80-85% en pacientes con ERC
• HTA segunda causa mas frecuente de ERC
• 40- 70% de HTA no controlada en paciente con ERC
• Aumenta a medida que la TFG disminuye
HTA ERC
Advances in Chronic Kidney Disease; 2015

3. • Va en aumento: 10% 1988-1994 a 13% 1999-2004
• Mas en afros y obesos
• 80% en pacientes en hemodiálisis
Advances in Chronic Kidney Disease; 2015

4. EPIDEMIOLOGIA
• Va en aumento: 10% 1988-1994 a 13% 1999-2004
• HTA: 13-30% microalbuminuria 28%mas riesgo
• 50% mas riesgo de enf coronaria
• Prehipertension –riesgo de 59% de ERC RR1.59 (1.39-1.91)
Advances in Chronic Kidney Disease; 2015

5. EPIDEMIOLOGIA
• Biopsias: lesiones vasculares mas severas
• Polimorfismo: TGF-β y APOL1
• Acido urico alto
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

6. PRESION ARTERIAL SISTEMICA
GASTO CARDIACO RESISTENCIA
PERIFERICA TOTAL
Volumen de
eyección
Frecuencia
cardiaca
SNS
SNP
Vol
Telesistolico
Vol
Telediastolico
Inotropismo
POSCARGA
PRECARGA
Es la fuerza que ejerce la sangre sobre cualquier
superficie interna de los vasos sanguíneos.
Regulación
Rápida
Regulación lenta

7. Regulación Nerviosa o Rápida

8. Frecuencia de
descarga cardio
inhibitoria
REGULACIÓN RAPIDA DE LA PRESION ARTERIAL
BARO
RRECEPTORES
QUIMIORECEPTORES
Baja Presión
Alta Presión
Detectan el
aumento de la
presión
Detectan
cambios en el
volumen
Aórticos y carotideos
Carotideos
Aurículas y arterias pulmonares
Hipoxemia
Actividad
Simpática
Taquicardia
Inhibición centro
vasoconstrictor
Estimulación
del centro vagal
PA
PA
PA
Inhibición del
centro vasomotor
Flujo simpático
Liberación renina
Disminuye act
simpática
y FC,
vasodilatación
venas y arteriolas
Frecuencia de
descarga de baro
receptores
Flujo simpático y
tono arteriola
Aumenta RVP

9. REGULACIÓN A
LARGO PLAZO

10. INTERACCIÓN Y FUNCIÓN DE LA VIA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA Y EL SISTEMA CALICREÍNA-CININA
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

11. FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA

12. J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011
FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA
• Defecto en la excreción
• Presión de natriuresis
anormal en pte HTA

13. J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011
FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA
• Defecto en la excreción
• Presión de natriuresis
anormal en pte HTA

14. RVP
SAL E HIPERTENSION
SAL
Presión Arterial
Aumenta
Volumen
y GC
Autoregulacion
Inhibidores de Na K atpasa
Ouabaina
Marinobufagenina
Inhibiodores de Sintasa de
Oxido Nitrico
Aumenta
excreción de
sodio
Vasoconstricción
Perdida de
sustancias
vasodilatadores
Vasopresina
Perdida de capilares
sistémicos
Activación del SNS
Lesión túbulo intersticial e
isquemia intrarrenal
Calicreina, medulipina
Rarefaccion microvascular
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

15. PROBLEMA EN LA
EXCRECIÓN DE SAL
POR EL RIÑON
Herencia
Poligénica
Lesión renal
Disminución del
numero de
nefronas
Alta ingesta
• Formas mono
génicas
• Mutaciones en
el trasporte de
sodio
• Madres
(Cambios epigenetico)
• HTA en bebes de
bajo peso
• Lesión endotelial
temprana
• Ácido úrico alto
• Cambios inflamatorios y mico
vasculares
• Células T
• Estrés oxidativo –RAAS- SNS
>10 g/d

16. HIPERTENSIÓN
SENSIBLE A SAL
Individuos que aumentan o disminuyen la PA
según la ingesta o restricción a la sal
• Afro descendientes
• Edad avanzada
• Obesos
• Dm tipo 1 y 2
• Tto inhibidores calcineurinas
• Pte con ERC
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

17. RESTRICCIÓN DE
SAL
Cappuccio FP et al.
Restricción de 10g a 5
g reducción de PA
7.2/3.2 mm Hg
Otros estudios
disminución de solo
1.1/0.6 mm Hg
Cappuccio FP, Markandu ND, Carney C, et al. Double-blind randomised trial of
modest salt restriction in older people. Lancet. 1997
He FJ, MacGregor GA.How far should salt intake be reduced? Hypertension. 2003.

18. RITMO CIRCADIANO DE LA PA EN
PACIENTES CON ERC

19. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
HTA EN ERC
• Retención de sodio
• Disminución del numero de nefronas
• Actividad del SRAA aumentada
• Actividad aumentada del SNS
• Compromiso en la síntesis del ON
• En la noche no disminuye la PA
• Hiperparatiroidismo secundario (vasoconstricción)
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

20. FACTORES DE RIESGO
Físicos/ metabólicos
• Obesidad
(hiperleptinemia)
• Edad avanzada
• Raza negra
• Estrés
• Hiperinsulinemia
• Hiperuricemia
Congénitos
• Bajo peso al nacer
• # nefronas
• Antecedentes maternos
Estilos de vida
• Dieta alta en sodio
• Baja en potasio
• Alcoholismo
• Sedentarismo
Genéticos
• Historia familiar
• Polimorfismos
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

21. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Asintomática
• Vértigo
• Alteraciones visuales
• Sincope
• Cefalea occipital pulsátil
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

22. PATOLOGIA
Ateroesclerosis + Hialinosis
Necrosis fibrinoide
Arteriosclerosis hiperplasica
(piel de cebolla)
Isquemia glomerular y tubulointersticial
Microaneurismas de Charcot Bouchard
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

23. REPERCUSIONES ORGÁNICAS DE LA HTA
• Aneurismas de aorta o disección
• Enfermedad arterial periférica
• Hipertrofia concéntrica del VI
• Disfunción diastólica y FA
• Isquemia miocardio
• ACV
• Encefalopatía hipertensiva
• Demencia
• Retinopatía hipertensiva (cruces arteriovenosos)
• Proteinuria, hematuria , Microalbumninuria
Aumento grosor de la
pared arterial
Disminución
distensibilidad y la luz
Lesión en el endotelio
J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011

24. EVALUACION
• HC + EF
• Inicio y duración de la HTA
• Hipotensión ortostatica
• Medición TA en ambos brazos
• Factores de riesgo para HTA
• Buscar causas de HTA
secundarias
• Evaluar daño a órganos diana
J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011

25. LABORATORIOS
Sodio urinario en 24 h: Evaluar adeherencia a la restricción de sal
Sodio urinario [mmol/día] × 0.0585 = gr NaCl/día.

26. EVALUACION DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Lectura de PA en tres
ocasiones diferentes, con al
menos una semana de
diferencia

27. PRESIÓN ARTERIAL Y MONITORIA
AMBULATORIA
• PA clínica o casual
• Auto medida de la PA
(AMPA)
• Monitorización
Ambulatoria de la PA
(MAPA)
*Correlación con lesiones de órgano
diana y morbimortalidad cardiovascular
Nephrology Self-Assessment Program 2016

28. INDICACIONES DE MONITORIA AMBULATORIA
Nephrology Self-Assessment Program 2016

29. INDICACIONES DE MONITORIA AMBULATORIA
Nephrology Self-Assessment Program 2016

30. MONITRIA AMBULATORIA DE LA PRESIÓN

32. HTA SECUNDARIA
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

33. HTA SECUNDARIA
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

34. JAMA. 2014;311(5):507-520.

36. Asociación Americana de
Cardiología/hipertensión

37. (JNC 8). JAMA 311: 507–520, 2014.

39. A. Iniciar con un
medicamento, llevarlo a la
dosis máxima y luego añadir
un segundo medicamento. Si
no hay control con la dosis
máxima del segundo
medicamento, añadir un
tercer medicamento evitando
la combinación de IECA y
ARAII, llevar a dosis máxima
B. Iniciar con un
medicamento, añadir otro
antes de alcanzar la dosis
máxima, llevar ambos hasta
las dosis máximas luego
añadir el tercero
C. Iniciar con 2
medicamentos al mismo
tiempo, s recomienda
cuando la PAS > 160 y/o PAD
> 100. Si no se alcanza la
meta añadir un tercero

40. METAS EN ERC
Nephrology Self-Assessment Program 2016
ESTUDIOS:
• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study
• African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Trial
• Ramipril Efficacy in Nephropathy-2 (REIN-2)
MDRD + AASK + REIN 2: no beneficio en reducción de eventos CV, disminución del
progreso de la enfermedad y mortalidad, al disminuir la presión mas alla de 140/90

41. METAS HTA + ERC
• Sin proteinuria: <140/<90
• Con proteinuria: <130/<80
• Objetivo: proteinuria menor a 1000mg/día
• Sd nefrotico: Reducción de 50 a 60% del valor
basal de proteinuria + excreción de proteinas
menor a 3,5g/día
Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic
kidney disease. Uptodate. 2016

42. MANEJO NO FARMACOLOGICO
• IMB 20 -25
• Ingesta de sal 5g/día
(sodio 2g/día)
• Ejercicio
cardiovascular 30
min 5 dias a la
semana
Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. Elsevier.2014

43. ¿QUE NO SIRVE?
• Monitor de respiración para vigilar
PA en estadio 1 (Recomendación
AHA)
• Suplemento Vitamina D: No
recomendado: No disminuyó PA
• Suplemento de magnesio
• Café: no efecto en la PA o riesgo
de HTA en no fumadores
J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011

44. MANEJO NO FARMACOLOGICO
Dietas Vegetarianas
- 7 ECC reducción PAS 24,8 mmHg y PAS 22 mmHg
- 32 estudios obs PAS 26,9 PAD 24,7 mmHg
Aceite de pescado
- Reduce PAS, y diastolica con ingestas mayores 2g/d
Jugo de Remolacha
(Nitrato inorganico 250 cc/dia)
- Reduce PA 27,7/2,4
- Medición ambulatoria 7,7/5,2 mmHg

45. MANEJO NO FARMACOLOGICO
• En normo tensos no efecto en la PA
• HTA con déficit de K disminuye PA
• Ingesta 80-120mmol/ día
• Umbral 700-800mg/día
• Reducción de 0,9 a 1,7 mmHg
• Leche reduce PAS 2,2 PAD 4,8 mmHg
• Aumento PAS, Obesidad, trigliceridos,
Resistencia a la insulina
J Am Soc Nephrol 22: 2313–2321, 2011

46. MANEJO FARMACOLOGICO
Mejoría en la supervivencia: BB y diuréticos

47. DIURETICOS
Tiazidas:
• Inhibien los co-transportadores de Na/Cl en el túbulo
contorneado distal
• Disminuye RVP
• Efectos secundarios: hipokalemia, hiponatremia,
hiperuricemia, intolerancia a la glucosa
Gota y ptes que usen litio
Pierden eficacia si la TFG es menor a 30 ml/min en
cuyo caso preferir diuréticos de asa.
Tiazidas vs Chlorthalidone
Tiazida + Diurético de asa
En edema de difícil manejo

48. ANTIHIPERTENSIVOS
ERC + PROTEINURIA
Primera línea: IECA y ARA II
Disminuyen PA y la tasa de progresión de la ERC
Efectos secundarios: hiperkalemia y disminución TFG
No en embarazadas
Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic
kidney disease. Uptodate. 2016

49. ANTIHIPERTENSIVOS
ERC + PROTEINURIA
Segunda línea:
Proteinuria y edema: Ara II o Ieca + Furosemida
Agregar si es necesario Dialtiazem o verapamilo (disminuyen la proteinuria)
Proteinuria sin edemas: Diurético + Dialtizaem o
verapamilo como segunda línea
Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic
kidney disease. Uptodate. 2016

50. ANTIHIPERTENSIVOS
EN ERC + NO PROTEINURIA
• Con edema: Furosemida
- Cuando se controle el edema agregar IECA o amlodipino
• Sin edema: IECA + dihidropiridinico como
segunda línea.
• Tercera línea: Diurético
Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic
kidney disease. Uptodate. 2016

51. HIPERTENSION RESISTENTE
Cuarta Línea: Espironolactona
• Reduce PA y proteinuria
• Antagonista del receptor mineralocorticoide
• Efecto secundario: reducción de la función
renal e hiperkalemia
Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic
kidney disease. Uptodate. 2016

52. TERAPIA NOCTURNA
Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Bedtime dosing of antihypertensive
medications reduces cardiovascular risk in CKD. J Am Soc Nephrol 2011; 22:2313.
661 ptes Seguimiento por 5. 4 años.
• Cada reducción de 5 mmHg en PAS redujo en 14% los eventos
cardiovasculares (P < 0.001).
• Un medicamento antes de dormir redujo la PA 129/73 a
117/65 mmHg y la proporción de no dippers de 65 a 41%
El cambio de un antihipertensiva de la mañana a la
noche puede restaurar la presión normal nocturna

53. HIPERTENSION EN PACIENTE EN
HEMODIALISIS
• Causa: Expansión de volumen
Aumenta GC – RVP
• Reducir el peso seco – Euvolemia
• Antihipertensivos
• Sobreactividad del simpático, activación RAAS,
aumento calcio intracelular, disminución renalase
Peso seco: El peso de
postdiálisis más bajo
tolerado en el que hay
mínimos signos o
síntomas de hipo o hiper
volemia
Agarwal Rajiv et al. Hypertension in dialysis patients. Uptodate. 2014

54. MANEJO
• HC + EF – síntomas inter y intradialisis
• Reducción del peso seco de forma gradual
0,5 l x sesión, si tolerancia 0,2 l x sesión
• Evitar ganar peso en los periodos interdialisis
(menos de 2 l), limitar ingesta de sodio a 1500-2000 mg/dia

55. MANEJO
Otras estrategias:
• Aumentar el tiempo o la frecuencia de diálisis
• Reducir sodio en el dializado
- 140 a 135 mEq/L a 1 mEq/Lcada 3 a 4 semanas
Agarwal Rajiv et al. Hypertension in dialysis patients. Uptodate. 2014

56. MANEJO DE LA HTA SIN
ANTIHIPERTENSIVOS
Twardowski. Hemodialysis International 2008

57. ANTIHIPERTENSIVOS EN PTE EN
HEMODIALSIS
Primera línea: Betabloqueador
- Atenolol 25 – 50 mg 3 veces a la semana
Efectos secundarios: Hiperkalemia, bradicardia
Segunda línea: Amlodipino 10mg día
***No dihidropiridinas: Verapamilo-Dialtizem útil en pte con hipertrofia y
disfunción ventricular. Riesgo de bradicardia si se combina con BB
Tercera línea: ARA II y IECA
Disminución del Índice de masa del VI. ----Hiperkalemia
Reacciones anafilácticas (dializados con AN69)
Georgianos et al. Pharmacotherapy of
Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2016

59. HIPERTENSION DURANTE LA DIALISIS
• Hipertensión al final de la diálisis
• Carvedilol (bloquea endotelina 1) 50mg cada
12 horas
• Disminuye los episodios de HTA intradialisis de
77 a 28%
Agarwal Rajiv et al. Hypertension in dialysis patients. Uptodate. 2014

60. LAG PHENOMENON
• El retraso en la disminución de la PA después
de la normalización del volumen
Relación en el tiempo entre el peso y la PA Twardowski. Hemodialysis International 2008

61. GRACIAS