Tumores del angulo pontocerebeloso
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Este documento describe diferentes tumores del ángulo ponto-cerebeloso (APC), incluyendo el schwannoma vestibular (90%), meningioma (3%), y colesteatoma primario (2.5%). Describe las características clínicas, pruebas de diagnóstico e imágenes de estos tumores, así como varios abordajes quirúrgicos como el translaberintico, retrosigmoideo y de fosa media. El objetivo es conocer las características de estos tumores y los enfoques quirúrgicos para su trat
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- 1. TUMORES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R3 ORL CULIACAN SINALOA JUNIO 2018
- 2. Objetivos Conocer las características principales de los tumores del APC Diferencias principales en imagenología Conocer los múltiples abordajes quirúrgicos existentes Conocer otras modalidades de tratamiento
- 3. Contenido Anatomía Schwannoma vestibular Meningioma Otros tumores del APC Abordajes quirúrgicos
- 4. Anatomía
- 6. Anatomía del APC Superior: Tienda del cerebelo Inferior: Amígdala del cerebelo Posterior y medial: cerebelo y puente Anterior: Hueso petroso
- 7. Anatomía IC: VII y VIII envueltos por tejido glial CAI: VII y VIII Schwann ¿Nombre de la Union glial-Schwann?
- 9. ¿Tipo mas común?
- 11. TUMORES DEL ÁNGULO PONTOCEREBELOSO • Schwannoma vestibular90% • Meningioma3% • Colesteatoma primario2.5% 1% • Schwannoma N. Facial
- 12. Schwannoma vestibular Neurinoma del acústico 8-10% de tumores intracraneales ¿División vestibular o coclear? Superior e inferior 1:1 Clínica mas rápida si comienza en CAI Mas del 95% unilaterales* Incidencia mundial: 1.9 tumores por cada 100 000 personas/ año
- 13. Schwannoma vestibular Menos del 5% NF1- Von Recklinghausen • AD, C17, menos del 5% de los pacientes, unilaterales NF2 • En mas del 96% de los pacientes
- 14. Schwannoma vestibular NF2 Bilateral Merlina, Schwannomina C22 Establecimiento promedio a los 21 años
- 15. Schwannoma vestibular Historia natural Media de crecimiento: 0.2 cm / año Hasta de 2cm / año Indentacion troncal – elevación PIC – Muerte en 5-15 años 3 fases de crecimiento 1.- CAI 2.- Cisterna 3.- Tronco
- 17. A B C D E
- 19. Schwannoma vestibular Clínica SNHL • Asimétrica • 85% Tinnitus • 66% Desequilibrio Hiperestesia facial • 30-50%
- 20. Schwannoma vestibular Clínica Síntomas progresivos Media de duración: 2 años Aprox. 20% : Hipoacusia súbita 1% de las hipoacusia súbitas -- SV
- 21. Schwannoma vestibular Clínica Hitselberger Nistagmus Sensibilidad facial Valorar el VII Cerebelo Resto de pares craneales
- 22. Histología Células en huso con carencia de atipia nuclear, alineadas en filas espirales con núcleos en empalizada (Cuerpos de Verocay): Arreglos Antoni tipo A Antoni tipo B, : menos densidad histología celular dispuesta de manera más flexible. Pueden presentar áreas de necrosis y fibrosis Inmunohistoquímica S100
- 23. Schwannoma vestibular Pruebas diagnosticas Audiovestibular Imagenología
- 24. Schwannoma vestibular Pruebas diagnosticas Audiometría SNHL asimétrico Logoaudiometria desproporcionada No específicos
- 25. Schwannoma vestibular Pruebas diagnosticas ABR Clicks de 83dB Contralateral enmascarado a 78dB FP: 18-30% Sensibilidad 90% en tumores grandes Compara latencia a la onda V 60-80% en tumores de <1cm Anormal: mayor 0.2ms
- 26. Schwannoma vestibular Pruebas diagnosticas No útiles ENG, si alcanza NVS, NVI Seguimiento rehabilitación VEMP P. vestibulares
- 27. Schwannoma vestibular Pruebas diagnosticas Imagenología MRI con gadolinio
- 28. V
- 31. Meningioma 18% de los tumores IC 3% de los tumores del APC Células de Villi aracnoidea
- 32. Meningioma Comportamiento • Benigno Sitios • Región parasagital • Hoz • Convexidad • Surco olfatorio • Tuberculum sellae • Cresta esfenoidal • Petroso(APC) • Tienda • Ventrículos • Clivus Apariencia • Masa globular firme • Adherida a la duramadre • Moteado(cuerpos de Psammoma) • Delgada capsula, no invade tejidos(Si desplaza) • No destruye hueso(si invade canales Haversianos)*
- 33. Meningioma Histopatología Clasificación OMS Grado I: •Benigno •90% Grado II: Atípico 7% Grado III: Anaplásico/maligno 2%
- 34. Patología Inmunohistoquímica Marcadores comunes antígeno de membrana epitelial y vimentina H3 anti-fosfohistona: identifica áreas mitóticamente activas
- 35. Meningioma Clínica 1ero: audio- vestibular N. trigémino Resto de PC Hidrocefalia
- 36. Meningioma Asociados con Sx hereditarios: Codwen Gorlin Li- Fraumeni Turcot Gardner von Hippel-Lindau NEM 1
- 37. Meningioma Pruebas diagnosticas Audio vestibulares • Peor sensibilidad que en SV • Menos del 75% de los meningiomas –ABR anormal Imagenología • Excéntrico al porus • 60% hacia fosa media
- 42. Colesteatomas primarios Se origina de restos epiteliales en hueso temporal o APC Crecimiento lento Síntomas aparecen hasta 2da y 4ta década de la vida.
- 43. Colesteatomas primarios Clínica Variable* VII, VIII Parálisis facial progresiva
- 44. Colesteatomas primarios Pruebas diagnosticas En APC distinguir de: quiste aracnoideo En ápex petroso distinguir de: granuloma de colesterol Excéntricas al CAI
- 47. Schwannoma del nervio facial Clínica variable Masa nivel parotídeo, CHL, SNHL Parálisis* CT, MRI+ PC: V al XII
- 48. Schwannoma del nervio facial
- 49. Quiste aracnoideo Malformación congénita de la aracnoides por bolsa de LCR secuestrado. Etiología desconocida <1% de las lesiones intracraneales 10% en APC La mayoría en fosa temporal supratentorial
- 50. Quiste aracnoideo Saco con pared delgada Contenido de LCR Síntomas por efecto de masa* CT, MRI similar a lesiones epidermoides
- 52. Quiste aracnoideo Tratamiento Asintomáticos: No requieren de Tx Sin embargo, pueden ser fenestrados a través de un enfoque suboccipital para descomprimir
- 53. Hemangiomas Benignas Lesiones por compresión 2 Tipos Capilar y cavernoso
- 59. Cordomas Origen: Remanentes Notocorda embriológica 1/2: región sacrococcígea 1/3: base de cráneo(Clivus, vertebras cervicales superiores) Clínica: destrucción ósea extensa, parálisis progresiva de PC
- 62. Condrosarcomas Indistinguibles de los cordomas Suelen estar mas laterales Invasión y destrucción ósea
- 70. Translaberintico Laberintectomia transmastoidea Esqueletización del seno sigmoides y fosa posterior Identificación del VII Exposición amplia del CAI y CPA
- 72. Translaberintico Ideal en tumores medianos-grandes Audición comprometida MEJOR ABORDAJE PRESERVADOR DEL VII Pacientes con audición comprometida Abordaje de elección aun en tumores pequeños
- 73. Técnica quirúrgica Supino – cabeza hacia lado opuesto Monitor del VII AB IV 3cm del pliegue auricular Periostio mastoides-occipital
- 74. Técnica quirúrgica Otomicroscopia Fresa cortante 1er etapa: mastoidectomía completa Seno sigmoides esqueletizado Descompresión ósea de la fosa posterior Anteriormente: Facial identificado y respetar protección ósea
- 75. Técnica quirúrgica Etapa 2: laberintectomia completa CSC H, A y P son removidos Etapa 3: Descompresión fosa media y posterior Remoción ósea alrededor del CAI Se remueve cresta del peñasco
- 76. Técnica quirúrgica Etapa final: Esqueletización del CAI Primero se expone la parte inferior Respetando al VII Exposición del tumor
- 77. Translaberintico Otras ventajas Mínima o nula retracción cerebelar La ruta mas directa Exposición excelente
- 78. Retrosigmoideo (suboccipital) Descompresión transmastoidea del seno sigmoides Craneotomía retrosigmoidea Sin disturbar el laberinto Remoción intradural de la pared posterior del CAI --- acceso al canal respetando el oído interno
- 79. Retrosigmoideo (suboccipital) Indicaciones • Tumores con audición preservada • Poca participación en CAI
- 81. Retrosigmoideo (suboccipital) Técnica Mastoidectomía puede mejorar la exposición del SS Esqueletización del CSC posterior Se expone fosa posterior Se expone cerebelo y se utilizan retractores Se expone el APC
- 82. Retrosigmoideo (suboccipital) Técnica En tumores muy grandes Debulking hasta exponer el VII Si el tumor abarca el CAI – se procede fresar pared
- 83. Retrosigmoideo (suboccipital) Técnica Una vez retirado el tumor Se procede a reaproximar bordes de la dura Obliterar CAI y mastoides con grasa abdominal Recolocar colgajo oseo
- 84. Retrosigmoideo (suboccipital) Características especiales Preservación auditiva 30-65% Con buena audición La vista mas panorámica de la fosa posterior Abordaje mas común en neurectomía vestibular
- 85. Retrosigmoideo Limitaciones Fondo del CAI mal visualizado Riesgo de Tumor residual Mala identificación de la barra de Bill(VII) 10% cefaleas severas residuales Retracción cerebelar Mayor riesgo de fistulas de LCR y émbolos
- 86. Abordaje fosa media Craneotomía temporal que permite acceso al CAI Se identifica CSC superior y ganglio geniculado Ideal para resección de tumores intracanaliculares Exposición limitada a menos de 1cm del inicio del APC
- 88. Abordaje fosa media técnica Manitol , fuerosemida, drenaje lumbar Incisión preauricular Craneotomía sobre la raíz cigomática Identificar CAI Se expone dura posterior al CAI
- 91. Abordaje fosa media Características especiales Retracción lóbulo temporal* Técnica mas difícil Exposición pobre la fosa posterior Mas riesgo de lesión del VII No en mayores de 65 años ´
- 92. Retrolaberintico Mastoidectomia amplia con esqueletización de CSC posterior Acceso al APC Preservación de PC VII y VIII Muy poca retracción cerebelar
- 93. Retrolaberintico Indicaciones Indicación principal: sección NV Lesiones del APC con preservación auditiva Biopsias, exploración No accede al CAI
- 94. Retrolaberintico Técnica Mastoidectomí a completa 1 Se identifica CSC posterior y lateral / fosita incudis 2 N VII esqueletizado 3 Remoción ósea del Seno sigmoides 4 Acceso a fosa media – cresta del peñasco removida 5
- 95. Retrolaberintico Técnica Apertura dural medial a SS Respetar saco endolinfático Acceso al APC Caída del cerebelo Succión mantenida Retiro del tumor Cierre dural Obliteración con grasa abdominal
- 96. Transcoclear Extensión del abordaje translaberintico Desplazar el VII y remover la cóclea Acceso a punta de peñasco y clivus
- 97. Transcoclear Indicaciones Meningioma petroclival T. Epidermoides de punta del peñasco Glomus yugulares, schwannomas muy extensos
- 98. Transcoclear Técnica Mastoidectomia completa Laberintectomia Descompresión de fosa media y posterior Esqueletización del CAI Remoción de pared posterior CAE – amplia exposición de bulbo yugular
- 99. Transcoclear Técnica Remover yunque y estribo Remoción de cóclea Se expone carótida(anteriormente) – bulbo yugular (inferiormente) Clivus medialmente Remoción del tumor (Cuidando A. basilar, VII)
- 100. Transcoclear Características especiales Acceso a la base de implantación y fuente de irrigación sanguínea de tumores que surgen de la punta del peñasco y unión petroclival Alto riesgo de daño al VII (necesidad de transposición)
- 101. Técnica combinada: Abordaje petroso Técnicas descritas combinadas para acceso a fosa posterior ampliamente Lesiones de fosa media-posterior Lesiones con extensión a clivus Desde el foramen magno hasta seno cavernoso
- 102. Radiocirugía estereotáctica 3 tipos Las máquinas de acelerador lineal (CyberKnife) emplean rayos X (fotones) - De 1 a 5 sesiones Cuchillo Gamma: 192 o 201 haces pequeños de rayos gamma -Maquinas poco comunes Haz de protones (radiocirugía con partículas cargadas) -Tecnología mas reciente - 1 sesión
- 103. Radiocirugía estereotáctica Indicaciones Tumores menores de 2cm Ancianos No candidatos a cirugía Contraindicado en NF
- 104. Radiocirugía estereotáctica Tasas de control: 96% Preserva audición: 22% Afección VII: 17% Afección V: 19% Desequilibrio: 33%
- 106. Complicaciones • Cambio de SV abrupto • Sx Atkinson • Puede ser fatal • Criterio para AICA • Incidencia posqx: 5%* • Translaberintico: raro • -Cierre espontaneo tras Drenaje lumbar • -obliteración TE • -Craneoplastia meticulosa • -Aplicación de cera ósea en Fuga de LCR • Rigidez, cefalea, fiebre • Tiempo promedio posqx de inicio: 8 días • Manejo agresivo Meningitis
- 107. Complicaciones Lesión del VII • Reparación inmediata o interposición • Reparación imposible, daño tras 1 año posqx ----- Anastomosis XII-VII • Transferencia M. temporalis
Notas del editor
- Cumins: cap 177 Pasha: pag Bailey 2 pag 916 Current pag
- Desde la silla turca y cresta de peñasco
- *forma de triangulo invertido , irregular *Arriba el V *en medio el VII y el VIII *Abajo el: IX, X y XI
- IC: intracraneal Obersteiner REdlich
- Intra: parénquima cerebral Extra: fuera del parénquima.: ventrículos, base cráneo, cisterna, etc
- Surge de cels Schwann, benigno, encapsulado y crec lento. 1:1_ igualmente afectada Clinica mas rápida si comienza en CAI a diferencia de si comienza en CPA *unilaterales y sin patrón hereditario
- NF1 es mas frecuente C: cromosoma SV en 5 y 96%
- Schwannomas of the other cranial nerves, meningiomas, and ependymomas Tambien puede haber C_ cromosoma Ojo noduos de lishc
- Reportes hasta de 2cm al años *Cisterna APC: espacio entre la protuberancia, bulbo raquídeo y cerebelo medialmente y el hueso temporal anterior *Compresión cerebelosa y del tronco cerebral, neuropatía craneal, hidrocefalia, muerte.
- DESCRIBLE ?Cual Seria la clinica¿ On T2-weighted fast spin echo magnetic resonance imaging, this axial reconstruction shows a 5-mm intracanalicular tumor (at left). AFECTACION VII Y VIII, DIF. VESTIBULAR
- FIGURE 177-2. A medium-sized vestibular schwannoma, demonstrated by magnetic resonance imaging (A to D) and computed tomography (CT) (E). A and B, T1-weighted images before and after intravenous administration of gadolinium contrast. The tumor in the right internal auditory canal (IAC), which is mushrooming into the cerebellopontine angle and enlarging the canal, is isointense to mildly hypointense to the cerebellum and enhances markedly with contrast. C and D, T2-weighted and constructive interference in steady-state (CISS) images. The tumor is moderately the T2-weighted images. CISS images precisely demonstrate the cochlea and cystic and calcified components of the tumor and surrounding vasculhyperintense on ar structures. E, CT bone windows. Note the enlargement of the IAC. 2 A 3 CM: ALCANZA EL 4TO VENTRICULO Y PUEDE HABER HIDROCEFALIA, CEFALEA
- DESCRIBELO ?QUE CLINICA ESPERAS? FIGURE 177-3. Noncontrast coronal T1 magnetic resonance image of a large acoustic neuroma with hydrocephalus, brainstem shift, and cerebellar tonsil herniation. 3CM: COMPRESION DEL TRIGEMINO.(HIPOESTESIAS, REFLEJO CORNEAL AUSENTE, DIPLOPIA) HIDROCEFALIA, HERNIACION CEREBELAR. COMPRESION DEL TRONCO INVOLUCCRO PARES BAJOS: MUY RARO: DISFAGIA, DISFONIA, ASPIRACION
- Although progressive unilateral SNHL is the most common symptom, loss of speech discrimination is characteristic of retrocochlear dysfunction VERTIGO: 20% APROX
- Compresión del tronco cerebral y disfunción de NC: Diplopia, parálisis facial, hidrocefalia, muerte Hipoestesia facial en tumores de >2cm, reflejo corneal ausente Involucro de pares bajos: disfagia, disfonía, aspiración
- Cumings 3253 2 tipos de estudios
- HIPOACUSsia ns en frecuencias altas Reflejos elevados o ausentes reflex decay (inability to maintain the stapedial reflex for a sustained signal at 10 dB SL for 10 seconds), rollover (paradoxic decrease in word recognition ability with increasing signal intensity [dB]
- Cumings 3253 FP: falsos positivos latencias interpico más prolongadas de 4.4ms para I-V, 2.3ms para I-III ó 2.1ms para III-V ABR: Respuesta auditiva del tronco cerebral es útil para la evaluación electrofisiológica de la función auditiva. ABR uso está limitado por el hecho de que una forma de onda fiable está ausente en pacientes con pérdida auditiva moderadamente grave.
- Cumings 3253 NVI; nervio vest. Inf. VEMP también puede ser normal en presencia de tumor del nervio vestibular inferior, es probable que una respuesta VEMP esté más relacionada con el tamaño y la compresión neural de un tumor dentro del CAI que por el origen del nervio
- Cumings 3253 Tan pequeños como 3mm
- T1 : ISOINTENSO , HIPO, SIN CONTRASTE, TRONCO, CEREBRELO T2.- MODERADAMENTE HIPERINTENSO
- brainstem gliomas . Lesion mas común del APC en niños
- Espacios senos venosos y durales Cabeza de vellosidades aracnoideas MUJERES DE MEDIANA EDAD
- *HIPEROSTOSIS OSEA(crecimiento) En fosa posterior: SUPERFICIE POST DEL HUESO PETROSO, RODEANDO EL CAI, SENO SIGMOIDES_ POR ESTE HECHO SE DIAGNOSTICAN TARDE. NO HAY SINTOMAS TEMPRANOS
- Grade I (benign; 90%): meningothelial, fibrous, transitional psammomatous, and angiolastic • Grade II (atypical; 7%): choroid, clear cell, atypical with brain invasion :12 m a 3 Años • Grade III (anaplastic/malignant; 2%): papillary, rhabdoid, anaplastic: 12 m a 3 Años
- The signs and symptoms of meningiomas are similar to those of acoustic neuromas: small tumors produce hearing loss, tinnitus, and imbalance. Larger tumors also produce signs and symptoms of involvement of other cranial nerves and hydrocephalus. Sintomatología depende de tamaño y localización del tumor Piso de FCM: Dolor facial/ocular, diplopía por disfunción N. Troclear y V Compresión de lóbulo temporal: ataques epilépticos, déficits sensorio-motor Región pretroclival: síntomas oculares por involucro N. Abducens CPA, CAI: síntomas similares a schwannomas vestibulares, compresión, hidrocefalia, hernia cerebral letal
- El síndrome de Cowden, también llamado síndrome de hamartomas múltiples, AD El síndrome de Gorlin, también conocido como síndrome del carcinoma basocelular nevoide (SCBN), es una enfermedad hereditaria caracterizada por la predisposición al desarrollo de múltiples neoplasmas, así como por la aparición de anomalías del desarrollo. El síndrome de Li-Fraumeni (LFS) es una enfermedad rara autosómica dominante que afecta a pacientes jóvenes y que consiste en una predisposición a desarrollar un amplio rango de tumores, osteosarcomas, sarcomas, ca de mama interacciones proteicas retinoblastoma ción, y los receptores tirosina quinasa tales como el receptor del factor de crecimiento epi- dérmica y derivado de plaquetas receptor del factor de crecimiento Sx de Turcot: desorden hereditario caracterizado por la asociación de pólipos adenomatosos en la capa mucosa del tracto digestivo con tumores del sistema nervioso central (glioma-poliposis síndrome de Gardner es una displasia caracterizada por la triada de neoformaciones óseas, intestinales y de tejidos blandos enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es un síndrome familiar de predisposición al cáncer, asociado a una variedad de tumores benignos y malignos, principalmente tumores de retina y de cerebelo, y al hemangioblastoma espinal, carcinoma de células renales (CCR) y feocromocitoma.
- SV: swanoma vestibular PORUS: LO INTERNO DE CAI
- Algunos calcificados en TAC No suelen dar METS. Pero recurren por su invasión osea
- FIGURE 177-4. Cerebellopontine angle meningioma with classic features on magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT). A, Post-gadolinium T1-weighted MRI: The tumor is eccentric to the internal auditory canal (IAC) and broadly dura based with obtuse angles at the bone-tumor interface. This hemispherical tumor shows uniform enhancement. Note the lack of IAC involvement. B, T2-weighted MRI. The tumor is homogeneously isointense to gray matter. C, CT bone windows. The tumor shows extensive hyperostosis underlying the dural base.
- FIGURE 177-5. Cerebellopontine angle meningioma with intracanalicular extension demonstrated by magnetic resonance imaging. A, Postgadolinium T1-weighted image. Typical hemispherical tumor with intracanalicular extension. The dural tail of the tumor extending posteriorly is best seen on postgadolinium images. B, T2-weighted image demonstrates the cerebrospinal fluid spaces and clefts that surround the tumor. C, Constructive interference in steady-state (CISS) image. The internal auditory canal extension and margins of the tumor are better delineated on CISS images than on T2-weighted images.
- AXIAL t1 CONTRASTADA. MENINGIOMA DERECHO
- Epitelio escamosos estratificado rodeado de queratina descamativa Puede crecer fomando grietas en cerebro o en patrón de Pesa en fosa media
- Pueden crecer bastante sin producir síntomas Cauda paralissi facial mas comúnmente que SV
- Pruebas audiologicAS: NADA CONCRETO. ASI COMO OTRA LESION RETROCOCLEAR
- FIGURE 177-6. Cerebellopontine angle (CPA) epidermoid, demonstrated by magnetic resonance imaging. A and B, T1-weighted axial and sagittal images after gadolinium administration. The CPA mass that extends to the prepontine cistern is isointense to cerebrospinal fluid (CSF) and shows no enhancement. C, T2-weighted image. The tumor, with its irregular cauliflower-like margins, is isointense to CSF, as in T1-weighted images; it is compressing the fourth ventricle, but the internal auditory canal is normal. D, On this fluid-attenuated inversion recovery sequence image, the epidermoid has heterogeneous hyperintense foci, which enables differentiation of an epidermoid from an arachnoid cyst in this case
- Algunos calcificados en TAC Brainstem: tallo
- Varia del trayecto afectado: Peripheral involvement can manifest as a parotid mass, middle ear involvement can produce conductive hearing losses, and internal auditory canal or CPA involvement may result in SNHL. *Solo producen paralisis cuando son muy grandes . A diferencia de los hemangiomas +igual que en SV
- FIGURE 177-8. Facial schwannoma of internal auditory canal, demonstrated by magnetic resonance imaging. A and B, Postgadolinium T1- and T2-weighted images. The patient presented with progressive sensorineural hearing loss with later development of facial palsy. The enhancing intracanalicular tumor is indistinguishable from an acoustic schwannoma. Note also the extension of the tumor to the geniculate ganglion.
- Pueden ser similares a SV Tx: no es excsision de la lesión. Mas bien es drenaje (igual que en granuloma de colesterol)
- Cerebellopontine angle arachnoid cyst, demonstrated by magnetic resonance imaging. A, T1-weighted image. B, T2-weighted image. C and D, T1-weighted coronal and axial images, respectively. The cyst is isointense to cerebrospinal fluid on all sequences. It is homogeneous and has a smooth surface, which can be helpful in differentiating it from an epidermoid.
- Lugar típico de origen: G: geniculado Paralisis facial con tumores muy pequeños(a diferencia del SV que necesitan ser tumores grandes) Coronal postcontrast gadolinium T1-weighted MRI shows the enhancement (arrows) of the lesion.
- Intratemporal vascular tumor in the region of the geniculate ganglion demonstrated by computed tomography A, CT image through the region of the geniculate ganglion shows expansion of the facial nerve (arrow). Irregular bone is seen extending medially toward the petrous apex (arrowhead). B, In this CT image, at a level slightly superior to A, demineralization is evident in the region of the labyrinthine segment of the canal (black arrow). Note that the lesion (arrowheads) contains small spicules of bone. C, Coronal CT image shows the demineralized bone (arrows). The abnormality extends inferiorly to enlarge the facial nerve canal (arrowhead) and involve the facial nerve
- D, Coronal T2-weighted MRI shows the relatively high signal (arrows) of the vascular lesion. The fluid within the cochlea (arrowhead) is noted for comparison and orientation. E, Coronal postcontrast gadolinium T1-weighted MRI shows the enhancement (arrows) of the lesion.
- MRI y TAC muy similares
- Progresion de síntomas rapidos, suelen acompañarse con mareos e hipoacusia, otras neuropatías craneales, dinfuncion de tallo cerebral . Hisotria de otra malignidad
- Esenoidees, ápex petrosos, CPA SINTOMAS COMUNES: DOLOR FRONTO-ORBITARIO, AFECTACIONES VISUALES(DIPLOPIA, PERDIDA AGUDEZA, CAMPO VISUAL LIMITADO) NOTOCORDA: Cuerda cartilaginosa que tienen en el dorso los animales del tipo de los cordados, y que en los vertebrados corresponde a la columna vertebral.
- On CT, the bone destruction is readily apparent, and the masses are homogeneous with moderate enhancement and a greater density than that of bone (Fig. 177-19).. FIGURE 177-19. Axial computed tomography scan shows a large midline chordoma that involves the petrous apex bilaterally.
- Noncontrast T1-weighted axial magnetic resonance image of the same chordoma as in Figure 177-19 MRI reveals isointensity on T1-weighted images and hyperintensity on T2-weighted images .
- FIGURE 177-21. Right petrous apex chondrosarcoma. A to C, On gadolinium T1-weighted magnetic resonance imaging, the mass is markedly but heterogenea enhancing, and components contain small, poorly enhancing, or nonenhancing foci in the Meckel cave (arrow in A) and in the petrous apex (arrows in B) as well as involvement of the longus colli muscle and jugular fossa (arrows in C). Note the markedly enhancing transdural components in the posterior fossa and the dural “tail” in A and B.
- Skull base chordoma that mimicked a chondrosarcoma. The T1 postgadolinium images illustrate that the lesion is off midline, and it expanded the hypoglossal foramen extending to the upper cervical vertebrae and jugular foramen, which produced a hypoglossal and recurrent vagal paralysis. A is the most anterior image and C is the most posterior image.
- Hamartoma: de células diferenciadas, benigno
- *The lesions are hyperintense on T1-weighted images, nonenhancing with gadolinium, and hypointense on T2-weighted images . *Lipoma of the right internal auditory canal demonstrated by magnetic resonance imaging. A, T1-weighted image without gadolinium enhancement. B, Postgadolinium T1-weighted image. The lipoma has high signal intensity without gadolinium, which does not change after administration of contrast. (
- FIGURE 177-24. Cerebellopontine angle lipoma demonstrated by magnetic resonance imaging. A and B, T1-weighted and fat-saturated postgadolinium images. The signal intensity of the tumor is similar to that of bone marrow. Note the signal loss of the tumor and fatty bone marrow on the fat-saturated images. No enhancement of the lesion is seen. C, T2-weighted image. The lipoma typically is moderately hypointense and is seen with surrounding signal void vessels
- The modern era for skull base surgery and transtemporal techniques began in 1961, when William House46 introduced the operating microscope and multidisciplinary team surgery for removal of acoustic neuromas. With the vastly reduced mortality and excellent facial nerve preservation rates of the translabyrinthine approach for acoustic neuromas, House established the translabyrinthine approach as the procedure with which all other microsurgical approaches to the CPA are compared.
- Abordaje principal en lesiones del CAI y CPA Mas utilizado
- The approach is suited for removal of any neoplasms that require exposure of the CPA, which includes meningiomas, nonacoustic neuromas, gliomas, chordomas, and skull base chondrosarcomas.
- The petrous ridge, which is the junction between the middle fossa dura and the posterior fossa dura, should be removed.
- Ua de las ventajas principales: la fácil idenntificacion del VII
- Fuga de LCR por insicion o Trompa Eustaquio: 5%
- Ppal ventaja: preservación de audición Tumores como meningioma que no involucran el CAI
- Acceso a la cara lateral del CAI limitada
- Mala identificación de la barra de Bill(VII) por lo tanto se pierde el facial
- Ideal en caso de oído único : el único que escucha (preservacon mas del 70%) small intracanalicular (intra-IAC) lesions (<1 cm), serviceable hearing
- The principal landmarks for orientation are the greater superficial petrosal nerve and the arcuate eminence, although these can be deceptive. . The canal is sealed with abdominal fat or temporalis muscle, and the bone flap is replaced.
- Insición de la dura fuera del nervio facial Se separa nervio vestibular superior del nervio facial CAI se llena de grasa Resección del tumor, disección de medial a lateral del nervio coclear para preservar la audición Secoloca gelfoam entre el n. Coclear y el CAI, El nervio de origen del tumor se corta, el defecto dural se llena con grasa abdominal, se cierra craneotomia El tumor se diseca libre del nervio facial y se retira en una dirección medial a lateral. Cualquier celdilla aérea se sella y el defecto dural se cubre con un tapón de grasa o músculo. El colgajo óseo de la craneotomía se sustituye y se cierra la incisión.
- *convulsiones, afasia ´ dura mas frágil y adherida
- NO para swhanomas vestibulares f arachnoid cysts, meningiomas, and metastatic lesions of the CPA
- Petroclival meningiomas and epidermoids of the petrous tip are the principal lesions for which the transcochlear approach has been applied.
- Seno petroso inferior: inferiormente Seno petroso superior: superirormente Por ultimo cobertura con grasa abodminal. Cierre por capaass. Vendaje compresivo
- The transcochlear approach provides direct access to the base of implantation and blood supply of tumors that arise from the petrous tip and petroclival junction.
- la radiocirugía estereotáctica emplea imágenes tridimensionales para dirigir altas dosis de radiación al área afectada con un impacto mínimo en el tejido saludable que la rodea. trabaja dañando el ADN de las células objetivo. Tmb contra la fuente de irrigación de los tumores Menor daño posible al tejido sano circundante
- Eliminacion de tumor postradiacion es mas dificil
- Atkinson: hipotensión endocraneana *obliteración de Eustaquio: evita este problema