El documento describe los tumores óseos malignos más comunes, incluyendo el osteosarcoma, condrosarcoma y sarcoma de Ewing. El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente, que se origina en las metáfisis de los huesos largos. El condrosarcoma es el segundo tumor productor de matriz ósea más común, que produce cartílago neoplásico. El sarcoma de Ewing afecta principalmente a niños y jóvenes, y se caracteriza por translocaciones cromosómicas específicas

1. TUMORES ÓSEOS MALIGNOS

2. OSTEOSARCOMA Tumor mesenquimal maligno en el que las células óseas producen matriz ósea Tumor óseo maligno primario mas común 20% de los tumores óseos primarios En todos los grupos de edad Distribución bimodal 75% en pacientes menores de 20 años y el resto en ancianos

3. OSTEOSARCOMA Patologías asociadas al desarrollo de osteosarcoma en ancianos: Enfermedad de Padget Infartos óseos Irradiación previa Hombres mas afectados que las mujeres (1.6:1) Aparecen en región metafisaria de huesos largos de las extremidades

4. OSTEOSARCOMA 60% alrededor de la rodilla Cualquier hueso puede afectarse En mayores de 25 años la incidencia en huesos planos y largos es igual.

5. ORIGEN DE LOS OSTEOSARCOMAS

6. PATOGENIA Mutaciones genéticas Pacientes con retinoblastomas hereditarios tienen riesgo 1,000 veces mayor de desarrollar un osteosarcoma atribuido a mutaciones del gen RB Otras alteraciones genéticas se detectan en los genes que regulan el ciclo celular (p53, CDK4, pl6, INK4A, CICLINA D1, MDM2)

7. MORFOLOGÍA Subtipos según: Parte anatómica del hueso donde se producen (intramedular, intracortical, superficie) Grado de diferenciación Multicentricidad (sincrónico, metacrónico) Primario o secundario Variantes histológicas (osteoblástica, condroblástica, fibroblástica, telangiectásica, de célula pequeña, de célula gigante)

8. MORFOLOGÍA El subtipo mas común es el osteosarcoma que se origina en las metáfisis de los huesos largos primario solitario intramedular poco diferenciado produce matriz ósea

9. MORFOLOGÍA Macroscópicamente Tumores voluminosos Granujientos Color gris blanquecino Áreas de hemorragia Degeneración quistica Destruyen las corticales Producen masas de partes blandas

10. MORFOLOGÍA Se diseminan en el canal medular Penetran en la placa epifisaria o en la articulación (infrecuente) Las células tumorales varían de tamaño y forma, tienen núcleos grandes e hipercromáticos Las mitosis y células gigantes tumorales abigarradas son comunes.

11. MORFOLOGÍA Formación de hueso por las células tumorales es característica del osteosarcoma. Hueso neoplásico con arquitectura parecida a encaje tosco, se deposita en láminas anchas o como trabéculas primitivas Puede existir matriz de cartílago o tejido fibroso.

12. MORFOLOGÍA Osteosarcoma condroblástico: cuando el cartílago maligno es abundante Invasión vascular importante 50-60% del tumor puede mostrar una necrosis espontánea.

13. OSTEOSARCOMA

14. CURSO CLÍNICO Masas dolorosas de crecimiento progresivo Fractura espontánea de hueso Radiografía: masa destructiva, lítica y blástica con bordes infiltrantes El tumor se rompe a través de la cortical y levanta el periostio formando hueso perióstico.

15. OSTEOSARCOMA YUXTACORTICAL

16. CURSO CLÍNICO La sombra triangular entre la cortical y los extremos levantados del periostio se conoce radiológicamente como triángulo de Codman, característica pero no diagnóstica Se disemina hacia el torrente sanguíneo 10-20% de pacientes tienen metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico

17. OSTEOSARCOMA Osteosarcoma del fémur distal con formación ósea prominente que se extiende hacia las partes blandas. El periostio está levantado, deja una cubierta triangular proximal de hueso reactivo conocido como triángulo de Codman

18. CURSO CLÍNICO En los que mueren por el tumor el 90% tienen metástasis en pulmones, hueso, cerebro y otros lugares. Supervivencia a largo plazo 60-70% antes 25% Tratamiento estándar incluye quimioterapia y tratamiento para salvar la extremidad.

19. CONDROSARCOMA Tumores con un amplio espectro de hallazgos clínicos y anatomopatológicos. Característica común: producción de cartílago neoplásico Se subdivide según el lugar de origen en: Intramedular yuxtacortical

20. CONDROSARCOMA Histológicamente en las variantes: Convencional (hialino/mixoide) De célula clara Desdiferenciado Mesenquimal La frecuencia es igual a la mitad de los osteosarcomas Segundo tumor óseo maligno productor de matriz más frecuente.

21. CONDROSARCOMA Pacientes de 40 años o mas La variante de célula clara y mesenquimal son frecuentes en jóvenes en la segunda o tercera década de la vida. Afecta dos veces mas a los hombres que a las mujeres No tiene predilección por raza Se producen junto a un encondroma preexistente, osteocondroma, condroblastoma, displasia fibrosa, enfermedad de Paget.

22. MORFOLOGÍA El convencional formado por cartílago hialino y mixoide maligno Los voluminosos están formados por nódulos de tejido gris blanquecino, algo transparente y brillante

23. MORFOLOGÍA En las variantes mixoides, los tumores son viscosos y gelatinosos y la matriz supura por la superficie cortada. Calcificaciones moteadas Necrosis central puede crear espacios quisticos Cortical adyacente engrosada o erosionada

24. CONDROSARCOMA Condrocitos anaplásicos en un condrosarcoma

25. MORFOLOGÍA Crecimiento expansivo hacia partes blandas circundantes El cartílago maligno infiltra el espacio medular y rodea las trabéculas ósea preexistentes. Varían según el grado de celularidad, atipia citológica y la actividad mitósica

26. MORFOLOGÍA Lesiones de bajo grado (grado 1) Ligera hipercelularidad Condrocitos con núcleos vesiculosos gruesos con pequeños nucléolos Células binucleadas escasas Figuras mitósicas difíciles de encontrar Partes de la matriz se mineralizan El cartílago puede sufrir osificación encondral

27. MORFOLOGÍA Condrosarcomas de grado 3 Hipercelularidad notable Pleomorfismo extremo Células gigantes tumorales abigarradas Mitosis Los Condrosarcomas puros grado 3 son infrecuentes El cartílago maligno es con mas frecuencia un componente del osteosarcoma condroblástico

28. CONDROSARCOMA BIEN DIFERENCIADO

29. MORFOLOGÍA 10% de los condrosarcomas convencionales de bajo grado tienen un segundo componente de alto grado con morfología de un sarcoma mal diferenciado como histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma u osteosarcoma (condrosarcoma desdiferenciado)

30. CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO En hueso de la pelvis

31. CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO Islas de cartílago bien diferenciado rodeadas por un sarcoma altamente pleomórfico que contiene células gigantes tumorales

32. CONDROSARCOMA Fémur

33. MORFOLOGÍA Condrosarcoma de células claras Sábanas de condrocitos malignos grandes con abundante citoplasma claro Numerosas células gigantes de tipo osteoclasto Formación de hueso reactivo intralesional. Condrosarcoma mesenquimal Islotes de cartílago hialino bien diferenciado rodeado por láminas de células redondas pequeñas.

34. CONDROSARCOMA DE CÉLULAS CLARAS

35. CONDROSARCOMA MESENQUIMAL Muestra islas de cartílago bien diferenciado en el centro

36. CONDROSARCOMA Aparecen en las partes centrales del esqueleto (pelvis, hombro y costillas) Células claras exclusiva de origen en las epífisis de huesos largos cilíndricos Rara vez afecta a las extremidades distales Masas dolorosas de crecimiento progresivo

37. CONDROSARCOMA Radiológicamente imagen festoneada del endostio por el crecimiento en nódulos del cartílago Cuanto mas radiotransparente el tumor mayor es la probabilidad que sea de alto grado La mayoría de los condrosarcomas convencionales son grado 1 y 2

38. CONDROSARCOMA PERIFÉRICO

39. CONDROSARCOMA Tasa de supervivencia a los 5 años 90% para grado 1 81% para grado 2 43% para grado 3 Tamaño factor de riesgo > de 10cms comportamiento agresivo mas que los tumores más pequeños Diseminación a pulmón y huesos

40. SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO Tumores de células redondas pequeñas malignos primarios del hueso y partes blandas. De difícil diagnóstico porque las células neoplásicas se parecen al linfoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, Carcinoma de células pequeñas (oat cell)

41. SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO El Sarcoma de Ewing y el TNEP tienen un fenotipo neural similar y comparten la misma traslocación cromosómica por lo que deben verse como el mismo tumor, variando solo el grado de diferenciación neural. Los que muestran diferenciación neural se llaman TNEP Los que son indiferenciados: sarcoma de Ewing Representan del 6-10% de los tumores óseos malignos primarios

42. SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO Segundo grupo mas común de sarcomas óseos en niños El Sarcoma de Ewing se presenta mas en edad joven (10-15 años), el 80% en menores de 20 años Niños mas afectados que las niñas Raza blanca

43. SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO 85% de los sarcomas de Ewing y TNEP tienen translocación t(11;22)(q24;q12) 5-10% la translocación es t(21;21)(q21;q12) < del 1% translocación es (7,22)(q22;12) Todos los casos fusión del gen EWS en 22q12 La fusión genética (EWS-FLI1) a partir de la translocación t(11;22) actúa como oncogén dominante

44. MORFOLOGÍA Originados en la cavidad medular Invaden la cortical y el periostio produciendo masa de partes blandas Color blanco tostado Contiene áreas de hemorragia y necrosis Formado por sábanas de células redondas, pequeñas y uniformes ligeramente mas grandes que los linfocitos

45. SARCOMA DE EWING Sábanas de células redondas pequeñas con pequeñas cantidades de citoplasma claro

46. MORFOLOGÍA Citoplasma claro rico en glucógeno Presencia de rosetas de Homer-Wright es indicativa de diferenciación neural Hay poco estroma Necrosis importante Pocas figuras mitósicas respecto a la celularidad densa del tumor

47. ROSETAS

48. SARCOMA DE EWING Y TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO Diáfisis de huesos largos cilíndricos (fémur y huesos planos de la pelvis) Masas doloras en continuo crecimiento Lugar afectado sensible al tacto, caliente y tumefacto Signos sistémicos (fiebre, VES acelerada, anemia y leucocitosis)

49. RADIOLOGÍA Tumor lítico Destructivo Bordes infiltrantes Se extiende a partes blandas La reacción perióstica característica produce capas de hueso depositado en forma de bulbos de cebolla

50. TRATAMIENTO Quimioterapia Escisión quirúrgica con o sin radiación Supervivencia a 5 años del 75% 50% son curaciones a largo plazo.

51. NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS La característica común es la proliferación de un clon de células B que sintetizan y segregan una sola inmunoglobulina homogénea o sus fragmentos. En muchos casos son malignas Son responsables del 15% de las muertes debidas a neoplasias de leucocitos. La inmunoglobulina monoclonal identificada en la sangre se conoce como M, en referencia al mieloma

52. MIELOMA MÚLTIPLE Gammapatía monoclonal mas importante y la que produce síntomas con mayor frecuencia Múltiples masas tumorales de células plasmáticas neoplásicas diseminadas por el sistema esquelético Mieloma solitario o plasmocitoma solitario es una variante infrecuente consistente en una masa neoplásica solitaria de células plasmáticas localizada en un hueso o un tejido blando.

53. MIELOMA MÚLTIPLE Predomina la enfermedad ósea Puede extenderse a ganglios linfáticos, piel. Causa el 1% de todas las muertes por cáncer en los países occidentales Incidencia mayor en hombres, personas de origen africano y ancianos.

54. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La proliferación y supervivencia de las células del mieloma depende de varias citocinas sobre todo de la IL-6 La IL-6 es producida por las células plasmáticas neoplásicas y las células estromales normales de la médula ósea. Los niveles séricos están aumentados en los pacientes con enfermedad activa Las concentraciones altas en suero se asocian con mal pronóstico

55. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Los factores producidos por las células plasmáticas neoplásicas median también la destrucción ósea (principal característica del mieloma) Las anomalías cariotípicas mas frecuentes son deleciones de 13q y translocaciones que afectan al locus de la cadena pesada de Ig en 14q32

56. MORFOLOGÍA Se presenta como tumores óseos destructores, multifocales, compuestos de células plasmáticas (plasmocitomas) y distribuidos por el sistema esquelético. Huesos del esqueleto axial son afectados con mas frecuencia Distribución: Columna vertebral 66%, costillas 44%, cráneo 41%, pelvis 28%, fémur 24%, clavícula 10%, escápula 10%

57. MORFOLOGÍA Las lesiones comienzan en la cavidad medular, erosionan el hueso trabecular y destruyen progresivamente la corteza lo que lleva a fracturas patológicas Las fracturas son mas comunes en la columna vertebral Las lesiones ósea aparecen en la radiografía como defectos en sacabocados, de 1-4cms de diámetro

58. MORFOLOGÍA A simple vista consisten en masas tumorales gelatinosas, blandas y rojizas Con menos frecuencia produce desmineralización difusa (osteopenia) en vez de defectos focales La médula ósea revela un número aumentado de células plasmáticas que constituyen mas del 30% de la celularidad medular

59. MIELOMA MÚLTIPLE Las células plasmáticas pueden infiltrar difusamente la médula Masas en forma de sábanas que sustituyen por completo a los elementos normales

60. MORFOLOGÍA Las células plasmáticas neoplásicas tienen una zona clara perinuclear (aparato de Golgi prominente) y núcleo en posición excéntrica Pueden predominar células plasmáticas con aspecto normal Plasmablastos con cromatina nuclear vesicular y un único nucléolo prominente Células multinucleadas intensamente atípicas

61. MORFOLOGÍA VARIANTES CITOLÓGICAS: dependen de la síntesis y secreción desregulada de inmunoglobulinas, incluyen: Células en llama con citoplasma intensamente rojo Células de Mott con múltiples gotitas azules en el citoplasma similares a un racimo de uvas Células que contienen inclusiones (fibrillas, estructuras alargadas cristalinas y glóbulos, cuerpos de Russell (en el citoplasma), cuerpos de Dutcher (nucleares)

62. MORFOLOGÍA Infiltraciones en el bazo, hígado, riñones, pulmones, ganglios linfáticos y tejidos blandos Formación de pilas de monedas: cuando existen niveles séricos altos de proteína M los hematíes se adhieren en grupos lineales en el FSP. No es específico Leucemia de células plasmáticas: Células plasmáticas en sangre periférica

63. MORFOLOGÍA Las proteínas de BENCE JONES son excretadas por los riñones y contribuyen a la nefropatía llamada riñon del mieloma.

64. CURSO CLÍNICO Edad de incidencia 50-60 años Las manifestaciones proceden de: La infiltración de los órganos La producción excesiva de inmunoglobulinas La supresión de la inmunidad humoral normal Fracturas patológicas y dolor crónico por reabsorción ósea Hipercalcemia origina manifestaciones neurológicas como confusión, debilidad, letargia, estreñimiento, poliuria

65. CURSO CLÍNICO Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Echerichia coli Inmunidad celular conservada Insuficiencia renal como causa de muerte Ocurre en el 50% de los pacientes Es multifactorial El factor mas importante PROTEÍNAS DE BENCE JONES

66. CURSO CLÍNICO Mecanismo: Las cadenas ligeras excretadas son tóxicas para las células epiteliales de los túbulos renales Puede producirse amiloidosis de tipo AL (cadena ligera amiloide) por secreción de cadenas ligeras de Ig amiloidogénicas 99% de los pacientes el estudio de laboratorio revela niveles aumentados de inmunoglobulinas en la sangre y/o de cadenas ligeras (proteínas de Bence Jones) en la orina.

67. CURSO CLINICO ELECTROFORESIS DEL SUERO: pícos de proteínas anormales (Ig monoclonales) Se asocian con presencia de más de 3g/dl de Ig en suero y/o más de 6g/dl de proteína de Bence Jones en la orina La Ig monoclonal sérica (proteína M) mas común es la IgG está en el 55% de los pacientes 25% cursan con una proteína M IgA

68. CURSO CLÍNICO Los mielomas que expresan IgM, IgD o IgE son raros Síndrome de hiperviscosidad: por producción excesiva y agregación de proteínas M. En el 7% de los pacientes sobre todo en casos con secreción de IgA o IgG3 La proteinuria de Bence Jones y una proteína M sérica se observan juntas en el 60-70% de todos los pacientes con mieloma En el 20% solo proteínas de Bence Jones

69. CURSO CLÍNICO El 1% de los mielomas son no secretores La ausencia de proteína M sérica en suero y orina no descarta por completo el mieloma El diagnóstico se apoya en datos radiográficos y de laboratorio El diagnóstico se sospecha cuando existen lesiones radiográficas distintivas La confirmación se hace con la médula ósea

70. CURSO CLINICO La afectación medular extensa da lugar a anemia normocítica normocrómica acompañada de leucopenia y trombocitopenias moderadas Pronóstico variable en general malo En ausencia de tratamiento con lesiones óseas rara vez sobreviven mas de 6 a 12 meses

71. CURSO CLINICO La quimioterapia con fármacos alquilantes induce la remisión en el 50-70% de los pacientes Supervivencia de 3 años Bifosfonatos disminuyen la reabsorción ósea, fracturas patológicas y la hipercalcemia Inhibidores de la proteasoma (organela celular que degrada las proteínas no deseadas y mal plegadas) células de mieloma son sensibles Transplante alogénico de médula ósea (<50 años) remisiones a largo plazo

72. PLASMOCITOMA (MIELOMA SOLITARIO) 3-5% de neoplasias de células plasmáticas se presentan como lesión solitaria en los huesos y tejidos blandos Lesiones óseas en los mismos lugares Las lesiones extraóseas en pulmones, oronasofaringe, senos paranasales En la minoría elevaciones modestas de proteínas M en la sangre y orina

73. MIELOMA SOLITARIO La progresión a mieloma múltiple clásico es frecuente en los pacientes con plasmocitoma óseo solitario, los extraóseos solo se diseminan en fracción menor El que afecta los huesos representa una etapa precoz del mieloma la progresión puede tardar 10 a 20 años o mas Los extraóseos representan enfermedad limitada que se cura con resección local

74. MIELOMA SOLITARIO Técnica de inmunoperoxidasa espécimen que reacciona con anticuerpos de cadena ligera anti-kappa Células plasmáticas uniformemente e intensamente reactivas

75. GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las proteínas M se identifican en el suero del 1% de las personas sanas asintomáticas mayores de 50 años y en el 3% de los individuos mas de 70 años Disproteinemia sin enfermedad asociada (MGUS) Causa mas frecuente de gammapatía monoclonal El 1% progresan a una discrasia de células plasmáticas (Mieloma Múltiple) cada año

76. GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO Las células plasmáticas clonales de la MGUS tienen las mismas aberraciones cromosómicas lo que apoya el concepto de que es una etapa precoz del mieloma Diagnóstico descartando otras causas de gammapatía monoclonal Tienen menos de 3g/dl de proteína monoclonal en el suero sin proteinuria de Bence Jones Evaluación periódica de componente M sérico y proteinuria de Bence Jones

77. TUMORES METASTÁSICOS A HUESO Neoplasia ósea maligna más común Vías de diseminación Extensión directa Diseminación linfática o hemática Siembra intraespinal (plexo venoso de Batson) En adultos el 75% se deben a metástasis de próstata, mama, riñón, pulmón En niños de neuroblastoma, tumor de Wilms, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma

78. TUMORES METASTÁSICOS Son multifocales Riñon y tiroides causan lesiones solitarias La mayoría afectan en orden descendente el esqueleto axial (columna vertebral, pelvis, costillas, cráneo, esternón) Fémur proximal Húmero Huesos de manos y pies menos frecuentes y se originan en cáncer de pulmón, riñón o colon

79. TUMORES METASTÁSICOS Radiológicamente Lesiones líticas Blásticas Mixtas LÍTICAS secretan sustancias como Prostaglandinas, interleucinas y PTHRP que estimula la resorción ósea osteoclástica Carcinoma de pulmón, riñón, tubo digestivo, melanoma maligno

80. TUMORES METASTÁSICOS ESCLERÓTICA: adenocarcinoma prostático Estimulan la formación de hueso osteoblástico La mayoría de las metástasis inducen una reacción mixta, lítica y blástica.

81. TUMORES METASTÁSICOS En fémur Tumor primario preferentemente en pulmón