Este documento resume varios estudios y artículos sobre el uso de diferentes medicamentos. Resalta que estudios recientes muestran que la combinación de ezetimiba con simvastatina no retrasa la progresión de la placa de ateroma e incluso puede aumentarla. También indica que el uso de antibióticos para la conjuntivitis aguda rara vez beneficia a los pacientes. Finalmente, señala que nuevas guías no recomiendan el uso de cilostazol ni pentoxifilina para el tratamiento de la claudicación intermit

1. Un repaso a la Blogosfera
Leonor Fuertes Martín
CS El Coto
Enero 2012

2. EZETIMIBA...ÚLTIMAS EVIDENCIAS
Servicio Canario de Salud. Dirección Gral de Farmacia
 El estudio ENHANCE (2008) supuso un
importante impacto al mostrar que la
combinación de ezetimiba con
simvastatina frente a simvastatina
sola, a pesar de una mayor reducción
de LDL con la combinación, no sólo
no retrasa significativamente la
progresión de la placa de ateroma ,
sino que es posible que la aumente

3. EZETIMIBA...ÚLTIMAS EVIDENCIA
Servicio Canario de Salud. Dirección Gral de Farmacia
 También es conocido que diversos estudios muestran una relación
entre el uso de estatinas y una disminución en la incidencia de
demencias, siendo los resultados no uniformes en todos los casos
El pasado mes la FDA añade en la ficha técnica de la
combinación ezetimiba y simvastatina, la reacción
adversa de casos de “deterioro cognitivo asociados...”
encontrados tras su comercialización (por ejemplo
perdida de memoria, olvidos, amnesia, confusión…)

4. Un nuevo meta-analisis confirma evitar uso de AAS
en prevención primaria
(Hemos Leido …)
 Archives of International Medicine acaba de publicar
un nuevo meta-análisis, para evaluar la seguridad
y eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) sobre
los resultados vasculares y no vasculares en la
prevención primaria
 Para valorar el balance beneficio-riesgo de este
tratamiento en los pacientes, han comparado las
reducciones de riesgo de enfermedad
cardiovascular con el riesgo de aumento de
hemorragia


5. Un nuevo meta-análisis confirma evitar uso de AAS
en prevención primaria
(Hemos Leido …)
 No hubo una reducción significativa de las
enfermedades cardiovasculares fatales (OR: 0,99
IC95%: 0.85-1.15) o mortalidad por cáncer (OR: 0,93,
IC95%: 0.84-1.03), y hubo un mayor riesgo de eventos
hemorrágicos no trivial (OR: 1.31, IC95%: 1,14-1,50;
número necesario para dañar NND: 73)

Los autores señalan que los beneficios en eventos no fatales
se ven compensados por los eventos hemorrágicos
clínicamente importantes y concluyen que, “el uso rutinario
de AAS para la prevención primaria no está justificada,
y las decisiones de tratamiento deben ser consideradas
individualmente a cada paciente”.

6. SYSADOA : tan eficaces
como placebo

7. SYSADOA : tan eficaces como
placebo (o cómo derrochar 100
millones de euros) ...
(El Comprimido, Butlletí Groc, Primun non Nocere,
Sala de Lectura, Sano y Salvo, Hemos Leido, …)
SYSADOA (Symtomatic Slow Action Drugs for
Osteoarthritis)
 Sulfato Glucosamina
 Sulfato Condroitina
 Diacerina

8. SYSADOA: tan eficaces como
placebo (o cómo derrochar 100
millones de euros) ...
 En la línea de buscar el uso más
eficiente de los recursos disponibles,
se encuentran las evaluaciones
realizadas en varios países sobre la
efectividad del sulfato de glucosamina
para tratar la artrosis, que ha generado
bastante controversia sobre la idoneidad
de financiarla o no con fondos públicos, a
la luz de los resultados de tales
evaluaciones

9. SYSADOA: tan eficaces como
placebo (o cómo derrochar 100
millones de euros) ...
 En Australia, EEUU, Reino Unido, y Paises Bajos, entre otros ,
la glucosamina está considerada suplemento dietetico y no
está subvencionada. Además en recientes y múltiples estudios
se concluye que no se recomienda su uso ya que no hay
ninguna evidencia de su efectividad
 Suecia y Dinamarca en años 2010 y 2011 respectivamt
excluyen del reembolso todos los medicamentos que co
, ya que no se ha demostrado que la glucosamina tenga
beneficio superior a placebo
 La guía NICE de osteoartritis, recoge que “el uso de
glucosamina o productos con condroitina no se
recomienda para el tratamiento de la osteoartrosis”.

10. SYSADOA: tan eficaces como
placebo (o cómo derrochar 100
millones de euros) ...
 Baleares 2012, basándose en un boletín farmacoterapéutico
del Ib-Salut del año 2010, donde
se expone la dudosa eficacia en el control sintomático y nula activida
condroprotectora de estos fármacos en la artrosis, el
Director General de la administración sanitaria balear
dirige una carta a los médicos de atención primaria
donde pone en duda toda esta información y argumenta
que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la
publicación de los dos metaanálisis comentados en
El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos
estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos
metaanálisis tan controvertidos para hacer
recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al
prestigio de unos fármacos”.

11. SYSADOA: tan eficaces como
placebo (o cómo derrochar 100
millones de euros) ...
 Las conclusiones sobre la seguridad y eficacia de estos
productos se han ido tornando más negativas conforme se
iban sumando nuevas evidencias a su expediente
científico.
 A día de hoy, no parece que haya una evidencia sólida que
respalde la eficacia de estos productos y, aunque algunos
estudios le otorgan cierto beneficio en términos de
tratamiento del dolor, parece claro que son los estudios de
mayor calidad metodológica en los que estos productos
obtienen peores resultados
 En slideshare hay una presentación de Álvaro Díaz y
Pablo Pérez, que puede servir para arrojar aún más luz

12. Antibióticos: como agua para la
conjuntivitis

13. Antibióticos: como agua para la
conjuntivitis
(3 clics)
 Se realizó un metanálisis de ensayos clínicos en atención
primaria que compararan antibióticos con control (con
placebo o sin él) en el manejo de la conjuntivitis aguda
 En los estudios controlados sin placebo las diferencias
entre el tratamiento antibiótico y el control fueron
significativas (diferencia de riesgo 0,23, IC 0,08-0,37;
NNT: 5). Esto no ocurrió, en cambio, en los controlados
con placebo
 Este hecho subraya la importancia del placebo, pero
también la posibilidad de un efecto de limpieza mediante
la irrigación del ojo con gotas.

14. Antibióticos: como agua
para la conjuntivitis
 La purulencia de la secreción y la escasez
de enrojecimiento predijeron respuesta a
antibiótico, pero ni la edad ni la positividad
del cultivo lo hicieron
 El hecho de que el menor enrojecimiento
asociara respuesta a antibiótico puede
deberse a que la conjuntivitis de causa no
bacteriana (virus, alergia) y otras entidades
como la epiescleritis cursan con mayor
hiperemia que la conjuntivitis bacteriana

15. Antibióticos: como agua para la
conjuntivitis
(3 clics)
 La prescripción empírica de antibióticos tópicos
en la conjuntivitis aguda en atención primaria es
habitual
 Sin embargo, pocos pacientes se benefician
(quizás algunos con escasa enrojecimiento o
con purulencia de la secreción), como muestra
este meta-análisis
 Las guías de práctica clínica deben ser
revisadas y los pacientes informados para
reducir la expectativa de la prescripción
antibiótica

16. El efecto de sustitución de los
medicamentos nuevos: El caso cilostazol
(El Comprimido) Marzo 2011
 El cilostazol está indicado en pacientes con claudicación
intermitente que no padezcan dolor en estado de reposo y
que no presenten indicios de necrosis tisular periférica
 Para su comercialización no se publicaron estudios que concluyeran
que cilostazol fuese más eficaz que la pentoxifilina , otras
intervenciones farmacológicas o los programas de ejercicio físico.
 Su perfil de seguridad tampoco parece mejor que el de los otros
medicamentos. Las reacciones adversas más frecuentes con
cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones,
taquicardia y arritmias
 El informe de El Comprimido concluye que cilostazol no supone una
mejora en el tratamiento de los síntomas de la claudicación
intermitente.

17. El efecto de sustitución de los
medicamentos nuevos: El caso cilostazol
(El Comprimido)
 Con su comercialización, a pesar de solo sustituir parcialmente a su
competidor, consigue que el importe económico destinado a este
grupo de medicamentos se incremente un 20% en dos años
 Cuando aparece un medicamento nuevo es frecuente que desplace al
disponible hasta ese momento en la misma indicación clínica.
Se cumplen las mismas leyes del mercado que en caso de los
automóviles o de los dispositivos electrónicos
Los medicamentos no son un bien de consumo —o no deberían serlo
— y un medicamento nuevo sólo debería llevarse “un trozo de
la tarta” en caso de que tuviese un valor terapéutico superior
a la mejor alternativa terapéutica disponible hasta ese
momento, entendido como un cociente beneficio/riesgo más
favorable

18. El caso cilostazol
(Primun non Nocere) Dic 2011
 En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento
(AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las
reacciones adversas cardiovasculares y de tipo
hemorrágico de cilostazol (http://bit.ly/rrU7dM)
 No sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol
sobre la sintomatología de la claudicación intermitente,
sino que cabía la posibilidad de que incrementase el
riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la
mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de
miocardio.

19. El caso cilostazol
(Primun Non Nocere)
 En la última guía NICE (http://bit.ly/tPSA6M) que acaba de
publicarse se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el
coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y
pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente
 Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26
ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o
entre ellos mismos
 La conclusión de la guía está clara: No se
recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en
este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el
tratamiento de la claudicación intermitente es
bastante dudosa (http://bit.ly/rry8E8)

20. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes
diabéticos tratados con metformina
(Primun non nocere) Med. Clinica
 Se estima que el tto con Metformina origina déficit de B12
en el 6-30% de pacientes, dependiendo del tiempo y
dosis de tratamiento
 A menudo y sobre todo en ancianos se suma a otras
causas de déficit como la malabsorción de cobalamina de
la dieta y la toma de otros fármacos como los IBP
 Un estudio descriptivo prospectivo de pacientes con DM
a tto con Metformina en un Area Básica de Barcelona
concluye que 1 de cada 6 pacientes presentaba cifras de
B12 por debajo de los niveles de normalidad

21. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes
diabéticos tratados con metformina
(Primun non nocere) Med Clinica
 Esto apoya la recomendación de hacer niveles
B12 en estos pacientes tanto al inicio como en
el seguimiento de su enfermedad
 No obligaría a suspender metformina sino a
pautar suplementos que incluso podrían ser
por vía oral con dosis altas :1-2 mgr /día de
vitamina B12

22. Reevaluación de la relación de riesgo
beneficio del ranelato de estroncio

23. Reevaluación de la relación de riesgo
beneficio del ranelato de estroncio y
advertencia sobre restricciones de
uso
(D.G. Farmacia del S. S. Canario)
 Existe un creciente número de informes de
eventos tromboembólico-venosos y riesgo
alérgico tipo DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms),
asociados al uso del ranelato de estroncio
 Los pacientes deben ser informados de que
en caso de erupción cutánea, deben
suspender inmediatamente el tratamiento y
consultar con su médico

24. Reevaluación de la relación de riesgo
beneficio del ranelato de estroncio y
advertencia sobre restricciones de
uso
 Mientras se reevalúa la seguridad del ranelato de
estroncio, la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria
recomienda:
 “...puesto que existen otras opciones
terapéuticas, el ranelato de estroncio sólo
debe ser usado en mujeres menores de 80
años con un riesgo elevado de fracturas, y
con alguna contraindicación a los
bifosfonatos o intolerancia particular a los
mismos

25. Las estatinas aumentan el riesgo de
diabetes en mujeres menopáusicas
(Red Gedaps)
 Desde hace algún tiempo se sabe que el uso
continuado de estatinas confiere un cierto
riesgo de debutar como diabético
 Lo que no está tan claro es si este efecto es
un efecto de clase, asociado a la dosis o si en
alguna estatina en particular era más
frecuente debido a su mayor o menor lipofilia,
potencia o mecanismo de acción

26. Las estatinas aumentan el riesgo de
diabetes en mujeres menopáusicas
(Red Gedaps)
 Utilizando el conocido Women’s Health Initiative (WHI) data se estudió el
efecto de las estatinas sobre la incidencia de DM2 en mujeres
postmenopáusicas estratificando su raza, índice de masa corporal (IMC),
edad …

Se clasificaron las estatinas según su grado de potencia para reducir el
LDL-colesterol
 Se encontró un incremento de riesgo de DM2, que se mantenía una vez
ajustados las posibles variables confusoras (la raza, el tipo de estatina,
sean de baja o de alta potencia. (HR 1.48, 1.38-1.59)
 El riesgo de DM2 aumentaba cuando las mujeres tenían un IMC < 25 en
comparación con las de IMC > 30

27. Las estatinas aumentan el riesgo de
diabetes en mujeres menopáusicas
(Red Gedaps)
 Se concluye que la utilización de estatinas
independientemente de su potencia en mujeres
menopáusicas les confiere un riesgo añadido
(48%) de debutar como diabéticas, de ahí que deba
sopesarse el riesgo-beneficio (riesgo
cardiovascular) de utilizar dichos hipolipemiantes
 Por último sorprende que el riesgo esté aumentado
en mujeres delgadas frente a las obesas, que
teóricamente ya de por sí tendrían mayor riesgo

28. Antibióticos y otros
medicamentos en la
contracepción oral
(EL SUPOSITORIO)
 Durante años hemos avisado a las mujeres que usaban
contracepción hormonal oral sobre la necesidad de
establecer medidas complementarias de
anticoncepción cuando se hacía un ciclo de
antibióticos (sobre todo betalactámicos) ya que podían
disminuir los niveles circulantes de etinilestradiol y
provocar un posible embarazo. Pues no. Se acabó
 Un texto británico del pasado año: Drug Interactions
with Hormonal Contraception revisa las interacciones
de diversos fármacos con los ACO

29. Antibióticos y otros
medicamentos en la
contracepción oral (EL SUPOSITORIO)
 La primera recomendación va dirigida a eliminar la necesidad de avisar a la
mujer de esa posible interacción con los antibióticos habituales, excepto los
que sean inductores hepáticos como la Rifampicina
 Otros medicamentos que producen interacción relevante:
-Reduciendo la eficacia anticonceptiva: antiepilépticos, antiretrovirales,
IBPs, antiH2, Hierba de San Juan
- Aumentando concentracion hormonal: eritromicina, antifúngicos, tacrolimus,
etoricoxib, atorvastatina y rosuvastatina
- Lansoprazol no actúa como inductor enzimático y se puede usar
concomitantemente con ACOs
- Todos los IBPs al incrementar el pH gástrico reducen los niveles circulantes
de ulipristal por lo que puede no ser efectivo.

30. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama
detectado en programa de screening haya salvado su vida
por el cribado

31. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama
detectado en programa de screening haya salvado su
vida por el cribado (RINCON DOCENTE DE MFYC)
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/
archinternmed.2011.476
 Conclusión : La mayoría de las mujeres con
cáncer de mama detectado mediante
programa de screening no han salvado sus
vidas por dicha detección.
 Son diagnosticadas tempranamente sin
efecto alguno sobre la mortalidad o pueden ser
sobrediagnósticadas.

32. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama
detectado en programa de screening haya salvado su
vida por el cribado
 Actualmente, la probabilidad, de que una mujer con
cáncer de mama, detectado por screening haya evitado
la muerte por esa enfermedad gracias al screening es
probablemente menor del 10%.
 Por el contrario el problema de sobrediagnóstico
(detección de tumores que no llegarían a causar
síntomas ni la muerte) puede estar aumentando debido a
la mejoría en la resolución de las mamografías
 Un problema difícil de cuantificar es la ratio del daño por
sobrediagnóstico y el beneficio sobre la mortalidad
(desde 2:1 a 10:1)

33. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama
detectado en programa de screening haya salvado su
vida por el cribado
 El diagnóstico precoz (sea por aumento de
sospecha o por screening) y un mejor
tratamiento es claramente la explicación para
la gran cantidad de supervivientes
 Los análisis sugieren que es excesivo el
entusiasmo sobre el screening y su capacidad
de salvar vidas.

34. Probabilidad de que una mujer con cáncer de mama detectado en
programa de screening haya salvado su vida por el cribado
En conclusión, un mensaje sencillo, basado en evidencias,
puede y debe ser compartido con muchas
personas acerca de la detección temprana de la
enfermedad y el tratamiento.
La oportunidad y el desafío para los médicos es que esa
fuente de información fiable esté disponible para
nuestros pacientes y que sean capaces de tomar
decisiones bien informadas que permitan unir la mejor
evidencia a sus valores personales

35. Diez mandamientos para una
nueva terapéutica (Primun non nocere)
 1- Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del
nivel de factor de riesgo.
 2- Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos
fármacos a los ya existentes.
 3- Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo
cuando estén probados por estudios con variables
duras (resultados en salud).
 4- No te inclinarás ante variables subrogadas, pues
ésas no son más que ídolos.
 5- No rendirás culto a los objetivos del tratamiento
(treatment targets), pues ésos no son más que
creaciones de los Comités (de expertos).

36. Diez mandamientos para una
nueva terapéutica (Primun non nocere)
 6- Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con
independencia del valor de p, pues la población de la que
proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
 7- Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí
están las claves de la información relevante para el paciente y
de los costes del tratamiento.
 8- No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos
en sitios lujosos.
 9- Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento
con el paciente a la luz de las estimaciones de probables
riesgos y beneficios individuales.
 10- Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es
donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen
los mayores peligros de muchos tratamientos