VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-2)
•Descargar como PPT, PDF•
0 recomendaciones•1,128 vistas
Este documento resume la neuromodulación de raíces sacras en pacientes con espina bífida. Describe la clasificación de lesiones medulares, las causas de incontinencia esfinteriana y los tratamientos actuales como la neuromodulación sacra. Explica que la estimulación eléctrica de las raíces sacras puede modular la actividad esfintérica mejorando la continencia. Finalmente, detalla los pasos quirúrgicos para la implantación del dispositivo de neuromodulación y las posibles complicaciones.
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (20)
Similar a VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-2)
Similar a VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-2) (20)
Más de Ameb Espina Bífida
Último
Último (20)
VII JORNADAS AMEB (Sesión 2-2)
- 1. NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS EN PACIENTES CON ESPINA BÍFIDA Dr. José GilDr. José Gil Unidad de ColoproctologíaUnidad de Coloproctología Hospital Clínico UniversitarioHospital Clínico Universitario Virgen de la ArrixacaVirgen de la Arrixaca MURCIAMURCIA VII JORNADAS DE AMEB. ASPECTOS MÉDICOS Y TRATAMIENTOS ACTUALES EN ESPINA BÍFIDA MADRID. 26 DE OCTUBRE DE 2013
- 7. Clasificación internacional de A.S.I.A. (American Spinal Injury Association). - GRADO A (lesión completa): No hay función motora ni sensitiva por debajo de la lesión - GRADO B (lesión incompleta): No hay función motora, pero sí sensitiva por debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5). - GRADO C (lesión incompleta): Hay preservación sensitiva y parcial preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen valoración inferior a “3”. - GRADO D (lesión incompleta): Sensibilidad normal y la mitad de los músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a 3. - GRADO E (normalidad neurológica): La función sensitiva y motora son normales
- 8. INCONTINENCIA ESFINTERIANA Vejiga neurogénica Intestino neurogénico
- 9. VEJIGA NEURÓGENA Aumento de la frecuencia urinaria Urgencia Nicturia Incontinencia de urgencia
- 10. Alteraciones en vejiga Vejiga Demasiado activo Subactividad Normal Esfinter •Demasiado activo •Subactividad •Normal
- 13. Vejiga Arrefléxica Vejiga -Bajo actividad Esfinter -Baja actividad
- 14. Intestino neurogénico -Pérdida del control del esfínter anal externo.(voluntario) -Pérdida del control del esfínter anal interno.(hipotonía) -Demora en el tránsito colónico -Falta de sensación de lleno rectal
- 15. Fecalomas
- 16. Pseudodiarrea
- 17. Síndrome de Evacuación Intestinal Dificultosa (DIE) Frecuencia evacuatoria menor a tres veces por semana Heces duras Tiempo evacuatorio prolongado mayor a 45 minutos
- 18. Un tercio de los sujetos clasifican los problemas de colon como peores que los de vejiga y disfunción sexual
- 19. TRATAMIENTO INCONTINENCIA URINARIA: CIC (Cateterización limpia intermitente ) Toxina botulínica.(btx-a) Dilatación uretral Terapia anticolinérgica. (instilaciones intravesicales de xybutynin) Estimulación eléctrica de la vejiga. TENS ( transcutaneous electrical nerve stimulation) PTNS (Percutaneous tibial nerve stimulation) Sacral neuromodulation (SNS) Procedimientos quirúrgicos Mitrofanoff Miomectomía del Detrusor Enterocistoplastia
- 20. TRATAMIENTO INCONTINENCIA FECAL Programas de aprendizaje Medicación y dietas Estimulación digital Enemas Estoma de Malone. MACE Catéter Enema de Continencia (ECC) Sacral neuromodulation (SNS)
- 21. Estimulación eléctrica de vías nerviosas sacras con una corriente continua de baja frecuencia, con la pretensión de que actúe en las interacciones sinápticas y poder modificar la actividad esfintérica anal o vesical. NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS
- 22. Matzel comienza a aplicar la neuroestimulación sacra en la incontinencia anal 1963 1981 1991 1995
- 23. La NMS fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA- EEUU) inicialmente para la incontinencia urinaria en 1999 y en 2006 para la incontinencia anal y el estreñimiento crónico severo.
- 26. MECANISMO DE ACCIÓN SNS Aumento de la presión de contracción voluntaria (no todos lo confirman) (Mostafa Dis Colon Recto . 2011 Sep; 54 (9) :1134-40.): A)Transformación de fibras II a I B) Activación de fibras alfa motoras Aumenta la actividad parasimpática(mantenimiento del tono anal) y disminuye la simpática. Aumento del flujo rectal (Kenefick) Incremento de actividad esfínter externo(Gourcerol et al. Colorectal Dis 2011) Estimulación cortical (Griffin. British Journal of Surgery 2011; 98: 1160–1169) Incremento el flujo sanguíneo cerebral en la corteza sensorial (Block. BJU International. 2006) Aumento de la sensibilidad rectal (Uludag.BJS 2005) Permanece sin aclarar si el aumento presivo que ocasiona tiene relación con las variaciones de amplitud de la corriente No tiene un efecto placebo
- 27. MECANISMO DE ACCIÓN SNS Mecanismo de acción mixto en la función sensitiva y motora. Carrington et al. Colorrectal Dis 2011
- 28. INDICACIONES Incontinencia fecal: Defectos esfínterianos > de 120º.Colectomía (ileo-pouch). Resección anterior. Prolapso. Constipación. Estreñimiento de tránsito lento. Disfunción evacuatoria Síndrome de colon irritable. Disfunción urinaria. Retención e inestabilidad del detrusor Neurológicos: Lesión medular . Espina bífida Enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis o Parkinson) Neuropatía diabética.. Niños: Mielomeningocele. Incontinencia urinaria Enuresis, constipación Síndromes dolorosos: Cistitis intersticial Dolor pélvico crónico. Dolor vulvar,testicular Disfunción sexual: Disfunción eréctil, lubricación vaginal o anorgasmia
- 30. Sacral Nerve Stimulator Revision Due to Somatic Growth •Curtis Clark, Tin Ngo, Craig V. Comiter, Rodney Anderson, William Kennedy published online 19 August 2011.
- 31. SNS EN PACIENTES NEUROLÓGICOS n Causa Síntoma Implante deinitivo Seguimiento Resultado final Calidad de vida Kenefick (Gut 2002) 5 Esclerosis Incontinencia 4 24 meses (6-60) 4 Jarret (Br J Surg 2005) 13 Hernia discal Traumatismo Incontinencia 12 12 meses (6-24) 11 FIQL Mejoría Holzer (Br J Surg 2007) 36 Hernia discal Traumatismo Incontinencia 29(80%) 35 meses (3-71) 28 FIQL Mejoría Gstalner (Spinal Cord 2008) 11 S. Cola de caballo Incontinencia 5 5 Lombardi (Spinal Cord 2010) 39 Traumatismo Incontinencia. Estreñimiento 24(59%) 46 meses(18- 46) 23 SF36 Mejoría Lombardi (Spinal Cord 2011) 21 Traumatismo Incontinencia. Urinarios Urinarios 8 (38%) 59 meses 8 Lansen-Koch (Colorectal Dis 2012) 10 Espina bífida Incontinencia Urinarios 3 2 De Miguel 2013 12 7 (inc 5,est 2) Incontinencia(6) Estreñimiento(4) Mixto(2) 7 (inc 5,est 2) 28 meses (17-36) 7 FIQL Mejoría
- 32. G Lombardi and G Del Popolo.Clinical outcome of sacral neuromodulation in incomplete spinal cord injured patients suffering from neurogenic lower urinary tract symptomsSacral neuromodulation in SCI patients. Spinal Cord 47, 486-491 (June 2009) | doi:10.1038/sc.2008.172 Veinticuatro pacientes con lesión medular. Los individuos se dividieron en dos grupos: 13 individuos en la categoría de la retención urinaria y 11 que sufren de síndrome de la vejiga hiperactiva. Todos los sujetos se sometieron a la implantación definitiva SNS (Medtronic, Inc.). Mejoría clínica de más de 50% Cuatro sujetos con retención urinaria necesitan un nuevo implante en S3 contralateral debido a la pérdida de eficacia. Uno de los pacientes con retención urinaria desarrolló una infección de la herida en el sitio de generador de impulsos implantado.
- 33. Un total de 26 niños y 16 niñas, con una edad media de 11,9 años fueron incluidos en este estudio. Había 21 pacientes en cada grupo. La principal etiología fue la espina bífida. Grupo NMS: Aumento de la capacidad y distensibilidad de la vejiga a los 6 y 9 meses aunque no al año. El 50% mejoró el tránsito intestinal. Un paciente curo la incontinencia urinaria En 6 pacientes desapareció la sensación de vejiga llena En 5 pacientes desaparición de la infección urinaria En 3 casos; migración del electrodo, conducción defectuosa e infección de herida Grupo Control: Sin mejoría
- 34. Criterios de inclusión no homogéneos Criterios de buena respuesta no homogéneos Subgrupos de estreñimiento no homogéneos
- 35. • Cirugía rectal menor a 12 meses o 24 meses por cáncer. • Prolapso rectal • Enfermedad inflamatoria intestinal • Diarrea crónica inmanejable • Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía. • Grandes defectos esfinterianos que requieran reemplazo (graciloplastia, esfínter anal artificial…). • Embarazo. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- 36. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Alteraciones de la coagulación. Pacientes portadores de marcapasos cardiacos o desfibrilador permanente Alteraciones anatómicas que impidan la colocación del electrodo. Malformaciones congénitas. Anomalias oseas de la columna vertebral o del sacro Enfermedades dermatológicas que provoquen riesgo de infección Axis neuromuscular ausente. Incapacidad mental Necesidad futura de RMN Falta de aceptación del paciente
- 38. Defectos esfinterianos reparables mediante cirugía. Embarazo. Alteraciones anatómicas CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- 42. Exploración. Ecografía endoanal. Manometría anorrectal. Score (de continencia, estreñimiento, dolor, etc). Test de calidad de vida. Electromiografía-Tiempo de latencia de Ns. Pudendos. RX.RMN.TAC EVALUACIÓN PREOPERATORIA
- 43. • Implantación del dispositivo de NMS : Fase temporal o de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) (capacidad predictiva>90%): Se localiza una de las raíces sacras S , S o S y se estimulan durante unas dos₂ ₃ ₄ semanas mediante un estimulador externo (electrodo tetrapolar definitivo). Fase crónica, definitiva o terapéutica: Colocación de marcapaso generador permanente neuroestimulador. • Solo se pasa de una fase a otra si se objetiva una mejoría >50%. TÉCNICA
- 44. TÉCNICA
- 45. TÉCNICA
- 46. Bajo anestesia local se introduce aguja de estimulación en agujero sacro elegido a 60 grados de la horizontal, en dirección caudal. Buchs NC, Dembe JC,…,Int J Colorectal Dis 2008; 23:85-91) en S3 ,con un ángulo de 63º en sagital 73 Der-100ºizq en plano axial se obtiene la max. Eficacia. TÉCNICA
- 48. TÉCNICA
- 49. TÉCNICA
- 50. TÉCNICA
- 51. TÉCNICA
- 52. TÉCNICA
- 53. TÉCNICA
- 54. TÉCNICA
- 55. TÉCNICA
- 56. TÉCNICA
- 57. TÉCNICA
- 58. TÉCNICA
- 59. Complicaciones Tratamiento Fase provisional (6,4%) Desplazamiento del electrodo Reposicionamiento. Explante Reprogramación Infiltraciones Ruptura de cables. Problemas técnicos Infección-Seromas Implante definitivo (12%) Dolor-implante Erosión de la piel-extrusión Infección-Seroma Desplazamiento del electrodo Intolerancia al campo eléctrico Celulitis-Reacción alérgica local Dolor en pierna o periné Efectos adversos funcionales Constipación Retención urinaria Insomnio Incremento del impulso sexual Sensación de descarga Embarazo? Desactivación COMPLICACIONES
- 62. REINTERVENCIÓN Revisión quirúrgica 33.3% Retirada del dispositivo……. 10.5% Reubicación del generador Recolocación del electrodo
- 63. PROBLEMAS TÉCNICOS Ausencia de estimulación Estimulación intermitente Sitio erróneo Molestias en el bolsón Impedancia (resistencia al flujo de electrones a través del circuito)
- 64. Porcentaje de éxitos y complicaciones tratando espina bífida con SNS Autor Total N Inc. fecal Consti pación Incon. urinaria Retención urinaria Positivo PNE Éxito Complicaciones Tanagho 27 19 19 11 11/19 ? Rosen 20 2 2 1 1/2 1 infección con explante Ganio 25 1 1 1 1 1/1 ? Guys 21 13 + + 13 13 13 ? ? Pescatori 1 1 1 1 1 1/1 ? Jarret 13 1 1 1 1/! 1 migración de electrodo Holzer 36 4 4 ? ? 3 3/4 1 infección con explante Vallace 33 2 1 1 2 2/2 1 migración de electrodo Lansen- Koch 10 10 8 7 5 7 8 3/10 Erosión TOTAL 53 41 23/40
- 66. Nuestra experiencia: ETIOLOGIA Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaj e Implante definitivo Incontinencia Obstétrico 12 6 Neuropatía 4 4 Fistulectomía-ELI 3 1 Esclerosis Múltiple 1 1 Corea de Huntington 1 0 Anastomosis coloanal 3 1 Diabetes 1 0 Traumatismo anal 1 1 Estreñimiento Estreñimiento Tránsito lento 3 2 Lesiones medulares 10 6 Dolor Proctalgia fugax 1 1 Dolor perineal 2 1 Cistitis intersticial 2 0 TOTAL 44 24
- 67. LESIONES MEDULARES Cuadro Clínico Etiología Frecuencia/Porcentaje Implante definitivo Estreñimiento Incontinencia Traumatismo 2 1 Espina bífida 2 1 Angioma lumbar (K-T) 1 1 Postcirugía de hernia de disco 3 2 Post-raquianestesia 2 1 TOTAL 10 6
- 68. Complicaciones Frecuencia Porcentaje-IC 95% Durante el procedimiento quirúrgico Sangrado 2 7,1%((0-17.9) Poca colaboración del paciente 5 18%(3,6-28) Fase provisional (n=32) Dolor en pierna o muslo 4 14,3%(3,6-28,6) Infección 1 4%(0-12) Seroma 1 4%(0-12 Dificultades de Manejo 1 3,6%(0-10,7) Extrusión de electrodo 1 3,6%(0-10,7) Prejuicios* 2 7,1%((0-17.9) Implante definitivo (n=21) Dificultad para dormir 3 10,7%(0-25) Explante por infección 1 3,6%(0-10,7) Necesidad de reprogramación 6 21,4%(7,1-39,3)(1-5) Desplazamiento del electrodo 2 7,1%((0-17.9) Intolerancia al campo eléctrico 1 3,6%(0-10,7) NUESTRA EXPERIENCIA:COMPLICACIONES
- 69. CONCLUSIONES La NMS constituye una auténtica alternativa mínimamente invasiva que ha modificado el algoritmo terapéutico de la incontinencia fecal, el estreñimiento y disfunciones vesicales. Es un procedimiento con pocas complicaciones, siendo estas de fácil resolución. El procedimiento en dos etapas permite seleccionar adecuadamente a los pacientes. Ha demostrado su efectividad en otras patologías pélvicas.
- 70. LISTADO HOSPITALES NEUROMODULACION SACRA EN COLOPROCTOLOGIA •H. MARQUES DE VALDECILLA- SANTANDER •H. OURENSE (CHUO) – ORENSE •MEIXOERIO – VIGO •H. MUTUA DE TERRASSA – BARCELONA •H. VALL D´HEBRON – BARCELONA •H. BELLVITGE – BARCELONA •H. DR. JOSEP TRUETA - GIRONA •H. LA PAZ – MADRID •H. DE ALCORCON •H. DE GETAFE •H. CLINICO SAN CARLOS- MADRID •H. 12 DE OCTUBRE – MADRID •H. LA PRINCESA – MADRID •H. DEL MAR – BARCELONA •H. CLINIC – BARCELONA •H. DE SON LLATZER – PALMA DE MALLORCA •H. SON DURETA – PALMA DE MALLORCA •H. LA FE – VALENCIA •H. DE SAGUNTO – SAGUNTO VALENCIA •H. GENERAL DE VALENCIA •H. CLINICO DE VALENCIA •H. DE MANISES - MANISES VALENCIA •H. LA RIBERA – ALZIRA VALENCIA •H. GENERAL DE ELCHE – ELCHE ALICANTE •H. VIRGEN DE LA ARRIXACA – MURCIA •H. MORALES MESEGUER – MURCIA •H. REINA SOFIA – MURCIA •H. VIRGEN DEL ROCIO * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - SEVILLA •H. VIRGEN DE LAS NIEVES * PENDIENTE DE INICIAR LA TERAPIA - GRANADA
- 71. Gracias por su atención UNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA
Notas del editor
- Es una condición muy severa de espina bífida en la cual las meninges que son la cubierta protectora del cordón espinal escapan al exterior por una apertura en la columna vertebral. La bolsa que contiene esta parte expuesta al exterior se conoce como meningocele. La bolsa que puede ser tan pequeña como una tuerca o tan grande como una toronja puede corregirse mediante cirugía sin que se le ocasione un daño significativo a los nervios que componen el cordón espinal. Esta bolsa subcutánea contiene principalmente meninges y fluido, también pueden contener raíces nerviosas
- Con la consiguiente alteración en las fibras tanto somática como autonómica de los organos pélvicos Desde un punto de vista anatómico y fisiológico, el mecanismo de la continencia se ve influenciado por vías nerviosas extrínsecas e intrínsecas. La extrínseca o somática lo hace a través del nervio pudendo cuya estimulación genera contracción del esfínter externo y del elevador del ano, mientras que la intrínseca o visceral mediada por los sistemas simpático y parasimpático, es moduladora de las funciones contráctiles y secretoras. Existe una convergencia anatómica y fisiológica a nivel sacro de los nervios somáticos y viscerales compuestas por fibras somáticas que se dirigen al esfínter anal externo y al piso pelviano, fibras autonómicas hacia el esfínter anal interno y colon, fibras sensitivas aferentes del recto y ano y la generación de efectos centrales en centros superiores. . Podría decirse entonces que con esta técnica se busca regular el arco reflejo sacro patológico y recuperar el funcionamiento normal ya que la estimulación de las vías aferentes sensitivas mejoran la sensación rectal, el estímulo agudo de los nervios sacros genera contracción del esfínter anal externo y si la estimulación es mantenida aumenta la presión y la duración de la contracción voluntaria . La estimulación del sistema nervioso autónomo mejora la función del esfínter anal interno y aumenta la presión de reposo.
- La exploración del movimiento se realiza en 20 músculos claves representativos de los nervios espinales de los cuatro miembros, 5 de cada miembro. La puntuación máxima motora es de 25 para cada miembro y la suma total es de 100. Ya que cada músculo tiene una puntuación máxima de 5.
- falta de control consciente, total o parcial, de las funciones de la defecación y de la micción Esto se debe a que los esfínteres, anillos de cierre, del recto (ano), de la vejiga y de la uretra no reciben las órdenes cerebrales oportunas para abrirlos o cerrarlos a voluntad porque la médula espinal lesionada, no puede transmitirlas Se llama incontinencia esfinteriana a la falta de control consciente, total o parcial, de las funciones de la defecación y de la micción. Esto se debe a que los esfínteres, anillos de cierre, del recto (ano), de la vejiga y de la uretra no reciben las órdenes cerebrales oportunas para abrirlos o cerrarlos a voluntad porque la médula espinal lesionada, no puede transmitirlas Vejiga neurógena Vejiga neurógena es la que tiene alterada la dinámica miccional por lesión del sistema nervioso a cualquier nivel. Se excluyen de este concepto las causas psicógenas. Para comprender mejor los tipos de vejiga neurógena conviene hacer una breve : Los riñones filtran la sangre produciendo orina que a través de los uréteres llega a la vejiga. Cuando ésta alcanza un llenado suficiente, los sensores nerviosos de su pared envían un aviso a los centros nerviosos vegetativos parasimpáticos sacros, situados en el cono medular (el extremo final). Desde los centros sacros, la señal asciende por la medula hasta el cerebro, tomando conciencia el sujeto del llenado de la vejiga. El músculo de la pared vesical (detrusor) que recibe inervación vegetativa parasimpática comienza a contraerse. El cerebro manda una orden descendente a través de la médula espinal para que el esfinter externo de la uretra, de control voluntario, se abra y al exprimirse la vejiga,salga la orina al exterior. Si no conviene orinar en ese momento, el cerebro puede parar las contracciones del detrusor y mantener cerrado el esfinter externo uretral, retardando a voluntad el momento de la micción. TIPOS DE VEJIGA NEURÓGENA A) Cerebral: es propia de Traumatismo Cranoencefálico (T.C.E), Accidente Vascular Cerebral (A.V.C), Esclerosis Múltiple, Parkinson, Arterioesclerosis. Existe incontinencia porque a pesar de que el paciente es consciente del deseo miccional, no puede inhibir las contracciones del detrusor ni cerrar a voluntad el esfínter externo. B) Medular Suprasacra: en paraplegias, tetraplegias, E.M., lesiones, todas ellas, por encima de los centros parasimpáticos sacros. explicación anatomo-funcional de la micción en condiciones fisiológicas. Tras la fase arrefléxica del shock medular, reaparece el reflejo de contracción del detrusor, automatizándose la micción desconectada del control consciente cerebral. Existe, por ello, incontinencia. La descoordinación entre la contracción del detrusor y la apertura del esfínter (disinergia) conduce a un aumento del volumen de orina residual,a hiperreflexias del detrusor (vejiga espástica) y reflujos vésico-ureterales. C) Medular Sacra: lesión directa de los centros sacros o de las raíces nerviosas procedentes de los mismos. En estos casos no se recuperará el reflejo de contracción del detrusor por lesión de centros y/o vías en el que se integra el mismo. La vejiga será retencionista y la micción se efectuará con ayuda de la prensa abdominal (conservada en estos niveles lesionales), maniobra de Credé (presión manual suprapúbica), o bien, cateterismos intermitentes (sondajes). D) Tabética: por afectación de los cordones posteriores medulares. Propia de la Tabes dorsal (sífilis) o de lesiones tumorales o traumáticas que afecten a estas vías. Por falta de información de la sensibilidad profunda, no se tiene conciencia del llenado vesical, sorprendiendo la micción, en momento inoportuno, por rebosamiento. En este caso debe entrenarse practicar micciones en horarios preestablecidos.
- Las lesiones de motoneurona inferior : pérdida del control del esfínter anal externo.(voluntario) pérdida del control del esfínter anal interno.(hipotonía) Demora en el tránsito colónico falta de sensación de lleno rectal, defecación refleja negativa
- La gran ventaja de la NMS es que consta de dos etápas: Sin embargo, la gran ventaja del tratamiento es que se realiza en dos etapas, y que la etapa de prueba (Percutaneal Nerve Evaluation [PNE]) reúne una capacidad predictiva superior al 90%1,2,3,4,5,6, siendo de vital importancia para la selección de pacientes, puesto que ante la falta de respuesta no es necesario ningún procedimiento quirúrgico para retirar el electrodo, y se ha invertido solamente un 10–15% del coste total del dispositivo, según la técnica utilizada. Así pues, es razonable que la tendencia en la mayoría de los grupos sea hacia la ampliación de indicaciones, utilizándose el PNE como una «prueba diagnóstica» más en el estudio de los pacientes, habiéndose reunido ya una experiencia considerable en un amplio abanico de causas y tipos de incontinencia fecal. El rango de eficacia del PNE extrapolado de las diferentes publicaciones es realmente amplio1,2,3,4,5,6 y ello puede deberse a la selección de candidatos, o a los problemas técnicos inherentes al PNE, realizado clásicamente con un electrodo provisional monopolar insertado percutáneamente y adherido a la piel mediante un apósito. La movilización del electrodo o la desconexión de la placa conllevan una estimulación falsamente ineficaz. Consecuentemente el porcentaje de falsos negativos del PNE mediante el electrodo monopolar es posible que haya sido considerablemente alto. La utilización del electrodo tetrapolar definitivo (Tined lead), que dispone de unas espículas que lo anclan a nivel subcutáneo añadiéndole una extensión percutánea para el test, constituye la mejor alternativa actual para realizar el PNE porque permite minimizar estos problemas técnicos, confiere mayor rango de posibilidades en el campo eléctrico generado y mantiene la reproducibilidad de los resultados en la estimulación definitiva. Los parámetros eléctricos que utilizamos en incontinencia fecal parten de un solo estudio neurofisiológico realizado por Matzel en pacientes parapléjicos7. Ante los resultados tempranos y estables, hasta el momento no había surgido la necesidad de profundizar en este tema. Sí parece demostrado que el dintel de estimulación por debajo del dintel sensitivo es suficiente para lograr eficacia8. La ampliación de indicaciones, las recaídas ocasionales, la necesidad de ahorrar batería y la aparición de dolores referidos en la zona de estimulación o del implante del estimulador nos han llevado a empezar a discutir sobre los parámetros eléctricos en los foros de expertos, con la intención de diseñar guías de actuación9. Tampoco existe consenso en múltiples cuestiones relativas al procedimiento quirúrgico: profilaxis antibiótica idónea, anestesia local vs. general, sistemática en la determinación de las referencias anatómicas, protocolo de decisión en la selección de la raíz a estimular, etc. Sin embargo, ello solo traduce que es un procedimiento fácilmente reproducible y con escasas complicaciones técnicas10. Si analizamos los cambios fisiológicos estudiados mediante manometría, es evidente que no existe consenso y, en muchas de las series que demuestran mejoría clínica significativa, no se evidencian cambios en las presiones de reposo ni de esfuerzo2,4,5,6. Es posible que el mecanismo de acción de SNS se base en una estimulación aferente hasta áreas centrales, medulares y corticales, que permiten una regulación de los reflejos defecatorios, hecho que se ha evidenciado experimentalmente en los trabajos del grupo de Leroi11. La gran ventaja del tratamiento en dos etapas es que ante la falta de respuesta no es necesario ningun procedimiento quirurgico para retirar el electrodo,y se ha invertido sólo un 10-15% del coste total del dispositivo)
- .