Este documento describe la sinovitis transitoria de cadera, una causa común de cojera en niños. Generalmente es autolimitada y se resuelve en 2 semanas. Es más común en niños de 3-10 años y varones. El diagnóstico se basa en el examen físico y la exclusión de otras causas como artritis séptica. La ecografía puede ayudar a detectar derrame articular. Aunque generalmente no requiere tratamiento, los AINEs pueden aliviar los síntomas.
2. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA
• Causa más frecuente de cojera en Pediatría con incidencia de 0.2-3%
• Más frecuente en niños de 3-10 años. Según estudio de Países Bajos (Krul et al. 2010) la edad medía
son 4-4.7 años.
• Más frecuente en varones 1.7-2.8 : 1
• Bilateral en 5%
• Cojera/impotencia funcional aguda/subaguda autoresolutiva en 48 horas- 2 semanas
• Escasas manifestaciones sistémicas, NO FIEBRE!!!
• Etiología no establecida! Antecedentes de episodio infeccioso (del tracto respiratorio viral/ GEA)
previo
• Recurrencia en 0- 26% de casos dentro 6 primeros meses.
• Varios estudios de alta calidad demostraron desarrollo de la enfermedad de Legg- Perthes posterior al
TS desde 0% al 38%.
•
3. Exploración clínica
• La sinovitis de cadera SIEMPRE cursa con una exploración de cadera alterada
•
• Exploración:
• -Limitación de la RI y abducción
• -Si rotación de cadera muy limitada por dolor sospechar AS
• Maniobras útiles:
• Rotación interna
• Rolling
• Abducción
• Signo de Tomas (contractura de cadera en flexión)
• Maniobra de Fabere (Flexión de la cadera, Abducción y Rotación Externa)
• Tabla pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine)
4.
5. Diagnóstico diferencial principal de
ST es ARTRITIS SÉPTICA
Signos de alarma
• Edad < 3 años
• Limitación significativa de la movilidad de cadera
• Afectación del estado general
• Fiebre > 38.5 ºC
(Nouria et al. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2014, 23:32–36)
•
Diagnóstico de ST siempre es clínico y de EXCLUSIÓN después de descartar
otras causas de cojera!!!
6. Criterios de Diagnostico diferencial de ST vs AS
Modelo de Kocher en 1999 (4 parámetros):
• Historia de fiebre > 38.5 ºC
• Rechazo o incapacidad del apoyo
• VSG > 40mm/h
• Leucocitos 12.000/mm3.
•
Caird MS et al. (2006)
El único factor asociado con fuerza al diagnóstico de AS es la concentración de PCR >1 mg/dl
Singhal et al (2011).
PCR > 2 mg/dl was the strongest independent risk factor for septic arthritis.
*Singhal R, Perry DC, Khan FN, Cohen D, Stevenson HL, James LA, et al. The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and
transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br 2011; 93:1556–1561.
*Caird MS et all. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1251–7.
8. Utilidad de pruebas de imagen
• La Radiografía convencional es eficaz en la exclusión de fracturas, enfermedad de Perthes, epifisiolisis y
lesiones osteolíticas. En ST aumento de espacio articular.
•
• La ecografía:
Ecografía es una herramienta eficaz en el diagnóstico de derrame articular y que la combinación de la edad
y la historia de fiebre diferencian en gran medida la ST de la AS (R.Merino et al. An Pediatr (Barc). 2010;73(4):189–
193).
•
• La RM se ha demostrado para ayudar a distinguir TS de artritis séptica , teniendo el primero derrame articular
contralateral y la ausencia de alteraciones de intensidad de señal en la médula ósea (Yang et al. 2006).
• Kwack et al. (2007) encontró que la disminución de la perfusión en la epífisis femoral con gadolinio era más
probable que esté presente en la artritis séptica.
•
•Victor Dubois-Ferrière et al. Transient synovitis of the hip: which investigations are truly useful? Swiss Med Wkly. 2015;145:w14176
9. El Gold standard es la aspiración eco guiada y el análisis del líquido articular,
que solo se realiza cuando se sospecha AS previo al inicio del tratamiento antibiótico.
..
• La identificación del patógeno responsable es el gold standard del diagnóstico de la AS, aunque solo se logra
en un 20-80% de los casos.
• Es ideal enviar, lo antes posible el líquido en un tubo estéril para tinción de Gram y cultivo.
• La recogida del líquido articular en frasco de hemocultivo aumenta la rentabilidad del aislamiento, en especial ante la sospecha
• de K. kingae (posiblemente el agente más frecuente cuando los cultivos son negativos).
• La técnica de reacción en cadena de polimerasa (RCP) permite identificar esta y otras bacterias con mal crecimiento en cultivo
o en infecciones previamente tratadas con antibiótico
10. Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y
diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc).
2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006
11. (A.Nouri et al. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2014, 23:32–36)
13. • Kingella kingae es una bacteria gram-negativa de la flora faríngea normal, como etiología más común de
infecciones en las articulaciones en niños de 6-48 meses en populación geográfica generalizada.
• Presentación de artritis por K kingae es subaguda, que requiere un alto índice de sospecha: la temperatura corporal
y los niveles de los reactantes de fase aguda puede ser normal o ligeramente elevados y leucocitosis es
frecuentemente ausente.
• To exclude K kingae arthritis, blood cultures and nucleic acid amplification assay should be performed in young
children presenting with irritation of the hip, even in the absence of fever, leukocytosis, or a high Kocher score
• (J Pediatr 2014;165:985-9).
•
14. Treat o not treat?
• TS es una condición autolimitada que se resuelve espontáneamente.
• La utilización de AINEs es discutible. Un estudio aleatorizado y controlado con
placebo publicado en 2002 (Kermond et al. ) informó de una disminución de los
síntomas y acortamiento de duración de síntomas con ibuprofeno administrado.
• Wingstrand et al. (1995) determinó que la presión intracapsular en pacientes con ST
depende de la posición de la articulación de la cadera y es mayor cuando se
extiende la articulación por lo tanto recomendaron que la cadera debe ser
inmovilizado en la flexión en 45 º para reducir la presión intracapsular.
• Además Kesteris et al. (1996) informó de que la aspiración del líquido sinovial tiene
un efecto paliativo inmediato.
15. Home message
• El diagnóstico de la ST es fundamentalmente clínico y de EXCLUSIÓN, siendo clave
el examen físico, apoyándose en los marcadores de inflamación y de imagen y el análisis
del líquido sinovial en las AS (AII)
• Ecografía es una herramienta eficaz y inocua en el diagnóstico de derrame articular y
que la combinación de la edad y la historia de fiebre diferencian en gran medida la ST de
la AS.
• Los criterios establecidos de Kocher se deben utilizar con precaución en niños de entre 6 y
48 meses de edad ya que son susceptibles a la infección osteoarticular Kingella kingae a
pesar de normalidad de valores de laboratorio.
• Ante la sospecha de la AS siempre debería realizarse artrocentesis para el diagnóstico
y la descompresión del espacio articular (AI).
•
•
16. Bibliografía
1.Uzoigwe CE. Another look: is there a flaw to current hip septic arthritis diagnostic algorithms? Clin Orthop Relat Res 2014; 472:1645-51
2. Pablo Yagupsky, Gal Dubnov-Raz, MSc Amadeu Gen, and Moshe Ephros; Differentiating Kingella kingae Septic Arthritis of the Hip from Transient Synovitis in Young Children; Journal of Pediatrics;
2015;Vol. 165, No. 5. 3. Aria Nouria, David Walmsleyb, Blazej Pruszczynskic and Marek Synderc. Transient synovitis of the hip: a comprehensive review. J Pediatr Orthop B; 2014; 23:32–36
4. Krogstad P. Septic arthritis. En: Feigin, Cherry, editors. Textbook of pediatric infectious diseases, 1,7th ed. Philadelphia: Elsevier & Saunders; 2014. p.727-34.
5. Dodwell ER. Osteomyelitis and septic arthritis in children: Current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013;25:58---63.
6. Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, Gettner S, Rusch E, Bernard L. Paediatric bone and joint infections are more common in boys and toddlers: A national epidemiologystudy.
Acta Paediatr. 2013;102: e120-5.
7. Paakkonen M, Peltola H. Management of a child with suspected acute septic arthritis. Arch Dis Child. 2012;97:287-92. 8. Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM.
Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child. 2012;97:545-53.
9. Gutierrez K. Osteomyelitis. En: Sarah S, Long, Larry K, Pickering, Charles G Prober, editores. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2012. p.
469-77. 10.Yagupsky P, Porsch EA, St. Geme JW III. Kingella kingae: an emerging pathogen in young children. Pediatrics 2011;127:557-65.
11. Khan AR, Khan S, Zimmerman V, Baddour LM, Tleyjeh IM. Quality and strength of evidence of the Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines. Clin Infect Dis.
2010;51:1147---56. 12. Victor Dubois-Ferrière et al. Transient synovitis of the hip: which investigations are truly useful? Swiss Med Wkly. 2015;145: w14176 13. Sylvana S Asche, Rogier M
van Rijn, Johannes HJM Bessems, Marjolein Krul1 and Sita MA Bierma-Zeinstra. What is the clinical course of transient synovitis in children: a systematic review of the literatura; Asche et al. Chiropractic
& Manual Therapies 2013, 21:39