NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS, FIBROSIS PULMONAR, EPID, NEUMONIA INTERSTICIAL

1. NEUMONIAS INTERSTICIALES
IDIOPÁTICAS
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL DE MAYO – CLÍNICA MAISON DE SANTE – SANA EPS
MIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA – ASOCIACIÓN
LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT) – AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
DOCENTE UNMSM –USMP - UCSUR

5. GENERALIDADES
• OBJETIVO PRINCIPAL: Actualizar la anterior clasificación de las
neumonías intersticiales primarias del año 2002 elaborada por la ATS
y ERS.
• Panel multidisciplinario internacional.
• 34 expertos en enfermedades intersticiales pulmonares (19
neumólogos, 04 radiólogos, 05 patólogos, 02 expertos en MBE, 04
biólogos moleculares)
• Búsqueda en Medline de literatura del año 2000 al 2011. Se
aceptaron 165 referencias.
• Aclaración: Este documentos debe ser utilizado como un suplemento
a la clasificación original del año 2002.

6. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE
LAS NII

7. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE
LAS NII
• La neumonía intersticial idiopática (NINE) se acepta como entidad
clínica diferenciada quitándosele el termino “provisional”.

8. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE
LAS NII
• Se distribuyen a las NII es mayores, raras y no clasificables.

9. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE
LAS NII
Causas de NII inclasificable:
• Inadecuada información clínica, radiológica o patológica.
• Discordancia impotante entre la clínica, la radiología y la patología.
• Tratamiento previo que altera sustancialmente la radiología o los
hallazgos histológicos (por ejemplo: biopsia de una NID después de
recibir tratamiento esteroideo).
• Formas mixtas o inusuales que no encajan en la clasificación ATS/ERS.

10. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN DE
LAS NII
• Se establece como una nueva NII a la Fibroelastosis Idiopática
Pleuroparenquimal.

11. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPÁTICA
• Es una enfermedad poco frecuente que consiste en fibrosis pleural y del
parénquima pulmonar subpleural, con predominio en el lóbulos superiores.
• La TACAR muestra densa consolidación subpleural, bronquiectasias de tracción,
distorsión de la arquitectura y la pérdida de volumen de Los lóbulos superiores.
• Se presenta en adultos con una edad media de 57 años.
• Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan infecciones recurrentes.
• El neumotórax es común.
Reddy TL, Tominaga M, Hansell DM, von der Thusen J Jr, Rassl D, Parfrey H, Guy S, Twentyman O, Rice A, Maher TM, et al.
Pleuroparenchymal fibroelastosis: a spectrum of histopathological and imaging phenotypes.
Eur Respir J 2012;40:377–385.
Becker CD, Gil J, Padilla ML. Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis: an unrecognized or misdiagnosed entity?
Mod Pathol 2008;21:784–787.
Frankel SK, Cool CD, LynchDA, Brown KK. Idiopathic pleuroparenchymal
fibroelastosis: description of a novel clinicopathologic entity.
Chest 2004;126:2007–2013.

12. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPÁTICA
• Una minoría tiene enfermedad pulmonar intersticial familiar y
autoanticuerpos específicos.
• Histológicamente las biopsias muestran engrosamiento fibroso de
la pleura visceral con extensión hacia el parénquima con
abundantes fibras elásticas desorganizadas.
• La enfermedad tiene carácter progresivo en el 60% de los
pacientes y de este grupo la mortalidad oscila en un 40%.
Reddy TL, Tominaga M, Hansell DM, von der Thusen J Jr, Rassl D, Parfrey H, Guy S, Twentyman O, Rice A, Maher TM, et al.
Pleuroparenchymal fibroelastosis: a spectrum of histopathological and imaging phenotypes.
Eur Respir J 2012;40:377–385.
Becker CD, Gil J, Padilla ML. Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis: an unrecognized or misdiagnosed entity?
Mod Pathol 2008;21:784–787.
Frankel SK, Cool CD, LynchDA, Brown KK. Idiopathic pleuroparenchymal
fibroelastosis: description of a novel clinicopathologic entity.
Chest 2004;126:2007–2013.

13. FIBROELASTOSIS PLEUROPARENQUIMAL IDIOPÁTICA

14. REVISIONES MAYORES DE LA CLASIFICACIÓN
DE LAS NII

15. PUNTOS A CONSIDERAR
• El termino Estándar de oro (Gold standar) diagnóstico de las NII que se le brindaba
a la anatomopatología por biopsia pulmonar a sido igualado, en muchos casos, en
importancia por la discusión diagnóstica multidisciplinario (MDD) .
• El MDD se caracteriza por ser un enfoque integrado dinámico (Neumólogo-
Radiólogo-Patólogo).
• No todas las NII se diagnostican con biopsia de pulmón, basta una buena
correlación clínica, los resultados de estudios citológicos del BAL y una correcta
interpretación de las imágenes en la TACAR para tener un acertada presunción
diagnóstica (Ejemplo: Enfermedad pulmonar intersticial – Bronquiolitis
respiratoria).

17. MÉDICO FUMADOR
(Publicidad norteamericana
engañosa de los años 50)

19. DX: ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CON
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA

20. ENFERMEDADES INTERSTICIALES
PULMONARES RELACIONADAS AL TABACO
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL –
BRONQUIOLITIS
RESPIRATORIA
NEUMONÍA
INTERSTICIAL
DESCAMATIVA
HISTIOCITOSIS X

21. PUNTOS A CONSIDERAR: FPI
• El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es de exclusión.
• Principales diagnósticos diferenciales: Neumopatías por drogas, por enfermedades
del colágeno y la neumonitis por hipersensibilidad.
• Esta ocurriendo un sobrediagnóstico.
• Es reconocida como una de las formas fibrosantes crónicas.
• La progresión y por ende evolución de la enfermedad es HETEROGENEA
(pacientes estables a largo plazo, pacientes con enfermedad rápidamente
progresiva y pacientes con exacerbaciones frecuentes).
• Generalmente patrón NIU en la TACAR.
• Pueden haber múltiples patrones patológicos y/o tomográficos en un mismo
paciente (sobre todo en fumadores con FPI).

22. PATRONES EN
TACAR (PATRÓN
NIU)

23. Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonitis por hipersensibilidad

24. PATRONES ANATOMOPATOLÓGICOS EN FPI

26. ALGORITMO DIAGNÓSTICO FPI

27. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE
• La NINE debe ser aceptada como una entidad distinta entre los NII.
• El patrón de NINE no se produce sólo como una condición idiopática, sino también
se encuentra en las neumopatías debidas a las enfermedades del colágeno, la
neumonitis por hipersensibilidad, las debidas a toxicidad por fármacos y en algunos
pacientes con fibrosis pulmonar familiar.
• Las características histológicas incluyen cantidades variables de inflamación
intersticial y fibrosis con una distribución que respeta el espacio subpleural.
• El pronóstico es variable.
• Algunos pacientes mejoran, otros se mantienen estables o responden al
tratamiento, pero un grupo importante evoluciona a fibrosis progresiva y muere por
la enfermedad.
• La MDD es especialmente importante para establecer el diagnóstico de NINE
(Clínica, patrón NINE en la TACAR y en algunos casos los hallazgos patológicos).

28. PUNTOS A CONSIDERAR: NINE
• El patrón NINE en la TACAR muestra
compromiso bilateral, opacidades en
vidrio deslustrado, lesiones reticulares
irregulares con bronquiectasias de
tracción y bronquioloectasias.
• La preservación del espacio subpleural
puede ser útil para distinguir NINE de
NIU.
• Si hay consolidación es porque esta
reflejando un componente de neumonía
organizada y puede sugerir
colagenopatía.
• Las lesiones en “Panal de abeja” son
poco frecuentes pero se puede
encontrar en estadios avanzados.

29. PUNTOS A CONSIDERAR: NOC
• La neumonía organizada criptogénica (NOC o COP) continúa siendo incluida en la clasificación
de NII a pesar que se asocia a varias enfermedades sistémicas (Artritis reumatoide).
• Los pacientes con NOC típicamente presentan una enfermedad subaguda de duración
relativamente corta (mediana de menos de 3 meses).
• La clínica se caracteriza por grados variables de la tos y disnea.
• Es confundida con neumonías multilobares (Estafilococo, Neumococo, TBC).
• La mayoría de los pacientes se recuperan por completo con los corticoesteroides orales, pero la
recaída es común.
• Informes esporádicos han identificado un subgrupo de pacientes con NOC que no resuelven
por completo a pesar de un tratamiento prolongado (Variante fibrozante), se relaciona a algunas
colagenopatias (polimiosisits).
Lee JW, Lee KS, Lee HY, Chung MP, Yi CA, Kim TS, Chung MJ. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients.
AJR Am J Roentgenol 2010;195:916–922.
Sen T, Udwadia ZF. Cryptogenic organizing pneumonia: clinical profile in a series of 34 admitted patients in a hospital in India.
J Assoc Physicians India 2008;56:229–232.
Oymak FS, Demirbaş HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez I, Demir R, Ozesmi M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: clinical and roentgenological features in 26
cases. Respiration 2005;72:254–262.
Lee JS, Lynch DA, Sharma S, Brown KK, Müller NL. Organizing pneumonia: prognostic implication of high-resolution computed tomography features.
J Comput Assist Tomogr 2003;27:260–265.

30. PUNTOS A CONSIDERAR: NOC
• La TACAR muestra
característicamente
consolidación irregular, a
menudo migratoria subpleural y
peribronquial en forma de
banda.
• Se asocia comúnmente
opacidades en vidrio
esmerilado.
• Pueden presentar pequeño
derrame pleural unilateral o
bilateral en un 10-30% de los
pacientes

31. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA (EX SINDROME HAMMAN
RICH)
• La neumonía intersticial aguda se caracteriza por hipoxemia rápidamente progresiva con una
mortalidad de 50% o más y ningún tratamiento efectivo probado.
• Los sobrevivientes por lo general tienen un pronóstico similar al SDRA.
• Pueden presentarse recurrencias.
• En la fase temprana o exudativa la TACAR evidencia opacidades bilaterales en vidrio
esmerilado y en parches.
• En las fases intermedias se aprecian consolidaciones.
• En la fase final o de organización el pulmón presenta una distorsión de los paquetes
broncovasculares, bronquiectasias de tracción con patrones semejantes a NINE o panalización.
• La biopsia en la fase aguda muestra daño alveolar difuso (DAD) que es indistinguible del patrón
histológico encontrado en el SDRA.
Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412–418.
Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series and
review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369–378.
Ichikado K, Suga M, Müller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acute
interstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1551–1556

32. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA
• La TACAR evidencia
hiperdensidades consolidativas
con broncograma aéreo,
lesiones intersticiales en vidrio
deslustrado en ambos campos
pulmonares asociadas a
derrame pleural bilateral.

33. PUNTOS A CONSIDERAR: NIA
Son causas de daño alveolar difuso y neumonía intersticial aguda también (diagnóstico
diferencial):
• El síndrome de distress respiratorio agudo frecuentemente secundario a una sepsis.
• La lesión pulmonar por agentes quimoterapicos (por ejemplo Bleomicina).
• La injuria pulmonar por un trauma masivo.
• La neumotoxicidad medicamentosa.
• El compromiso pulmonar en las enfermedades del tejido conectivo u otras patologías de
fondo inmunológico (se incluye aquí también a la hemorragia alveolar difusa).
• Infecciones virales como la neumonía por Citomegalovirus.
• El rechazo en los casos de trasplante pulmonar.
• La infección por Pneumocistis jirovecci, micobacterias u agentes micóticos.
Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM. Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000;15:412–418.
Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM, King TE, Schwarz MI. Acute interstitial pneumonitis: case series and
review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79:369–378.
Ichikado K, Suga M, Müller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, Johkoh T, Mihara N, Nakamura H, Takahashi M, et al. Acute
interstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1551–1556

37. PUNTOS A CONSIDERAR: BIOMARCADORES
• La identificación de biomarcadores por lo general se han realizado en pequeñas
cohortes y sin validación independiente, sin embargo muchos resultados son
interesantes y prometedores desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y
pronostico.
• Por ejemplo, la rápida disminución de la función pulmonar y / o reducción de la
supervivencia se han asociado con niveles séricos elevados de algunos factores
epiteliales o proteínas relacionadas con los macrófagos como las proteínas del
surfactante (SP-A, SP-D, KL-6 o Krebs von den Lungen-6), CCL18 (quimioquinas
ligando-18) y MMP-7 (metaloproteinasas-7).
Prasse A, Pechkovsky DV, Toews GB, Schäfer M, Eggeling S, Ludwig C, Germann M, Kollert F, Zissel G, Müller-Quernheim J. CCL18 as
an indicator of pulmonary fibrotic activity in idiopathic interstitial pneumonias and systemic sclerosis.
Arthritis Rheum 2007;56:1685– 1693.
Ishii H, Mukae H, Kadota J, Kaida H, Nagata T, Abe K, Matsukura S, Kohno S. High serum concentrations of surfactant protein A in usual
interstitial pneumonia compared with non-specific interstitial pneumonia.
Thorax 2003;58:52–57.
Ohnishi H, Yokoyama A, Kondo K, Hamada H, Abe M, Nishimura K, Hiwada K, Kohno N. Comparative study of KL-6, surfactant protein-A,
surfactant protein-D, and monocyte chemoattractant protein-1 as serum markers for interstitial lung diseases.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:378–381

38. PERFILES CLÍNICOS – RADIOLÓGICOS – HISTOLÓGICOS DE LAS
NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Enfermedad Patrón
histológico
Calidad y
cronología de
la fibrosis
Células en el
liquido del lavado
broncoalveolar
Patrones en la
TACAR torácica
Modo de
comienzo
Pronostico
FPI NIU Heterogénea Ausencia de
linfocitos
Lesiones en panal,
bronquiectasias por
tracción,
reticulación
periférica
Crónico Desfavorable
NINE NINE Homogénea Predominio de
células T-CD8
positivas
Opacidades en
vidrio esmerilado,
bronquiectasias por
tracción
(consolidación del
espacio aéreo,
escasa
panalización)
Subagudo
o crónico
Favorable
NOC NO Homogénea Predominio de
células T-CD8
positivas
Consolidación del
espacio aéreo,
Opacidades en
vidrio esmerilado
Subagudo Favorable

39. PERFILES CLÍNICOS – RADIOLÓGICOS – HISTOLÓGICOS DE LAS
NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
Enfermedad Patrón
histológico
Calidad y
cronología de
la fibrosis
Células en el
liquido del lavado
broncoalveolar
Patrones en la
TACAR torácica
Modo de
comienzo
Pronostico
NIA DAD Homogénea Predominio de
neutrófilos
Consolidación del
espacio aéreo,
Opacidades en
vidrio esmerilado,
bronquiectasias por
tracción
Agudo Desfavorable
BR-EPID BR Homogénea Predominio de
macrófagos
Nódulos
centrolobulillares,
Opacidades en
vidrio esmerilado
Crónico Favorable
NID NID Homogénea Predominio de
macrófagos
Opacidades en
vidrio esmerilado,
quistes (lesiones de
panalización)
Crónico Favorable
NIL NIL Homogénea Predominio de
linfocitos
Opacidades en
vidrio esmerilado,
lesiones quísticas
Crónico Favorable

40. PUNTOS A CONSIDERAR: BIOMARCADORES
• Los biomarcadores pueden ser clínicamente útiles para identificar pacientes con alto
riesgo de progresión de su enfermedad (Se encontró que los niveles de SP-A y SP-D
séricas son mayores en FPI, NINE, COP y neumopatías relacionadas a colágeno
respectivamente).
• Los estudios del lavado broncoalveolar no solo permiten identificar la celularidad
predominante por citometría de flujo, si que ahora pueden identificar subtipos celulares y
la expresión de determinados receptores ( Linfocitos TH2 y receptores de quimioquinas
CCR7 y CCL7 en FPI).
Prasse A, Pechkovsky DV, Toews GB, Schäfer M, Eggeling S, Ludwig C, Germann M, Kollert F, Zissel G, Müller-Quernheim J. CCL18 as
an indicator of pulmonary fibrotic activity in idiopathic interstitial pneumonias and systemic sclerosis.
Arthritis Rheum 2007;56:1685– 1693.
Ishii H, Mukae H, Kadota J, Kaida H, Nagata T, Abe K, Matsukura S, Kohno S. High serum concentrations of surfactant protein A in usual
interstitial pneumonia compared with non-specific interstitial pneumonia.
Thorax 2003;58:52–57.
Ohnishi H, Yokoyama A, Kondo K, Hamada H, Abe M, Nishimura K, Hiwada K, Kohno N. Comparative study of KL-6, surfactant protein-A,
surfactant protein-D, and monocyte chemoattractant protein-1 as serum markers for interstitial lung diseases.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:378–381

41. CONCLUSIONES DEL DOCUMENTO: ACTUALIZACIÓN DE LA
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIA DE
LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS ATS/ERS
1. La neumonía intersticial idiopática no específica (NINE) se acepta ahora como una
entidad clínico patológica específica.
2. Nueva información relevante sobre la enfermedad pulmonar intersticial relacionada
con el tabaco a salido a la luz (pacientes con enfisema y la fibrosis intersticial
combinada, el diagnóstico de EPI-BR sin biopsia de pulmón).
3. La progresión natural de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es reconocida
heterogénea (Fenotipos?).
4. Las exacerbaciones agudas son más probable que se presentes en las NII
fibrosantes crónicas (IPF y NINE).
5. Algunos pacientes con NII son difíciles de clasificar debido a los patrones mixtos
de lesión pulmonar que presentan (Overlap?).

42. CONCLUSIONES DEL DOCUMENTO: ACTUALIZACIÓN DE LA
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIA DE
LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS ATS/ERS
6. Se reconoce que existe una necesidad de proporcionar un algoritmo clínico para
la clasificación y el manejo de las NII sobre todo cuando no está disponible la
biopsia y la TACAR no es diagnóstica.
7. La Fibroelastosis pleuroparenquimal es reconocida como una entidad rara,
específica e idiopática.
8. Los marcadores moleculares constituyen un campo emergente y prometedor en la
mejora de los enfoques de diagnóstico, pronóstico y la respuesta al tratamiento
en NII.

43. DISCUSIÓN
DIAGNÓSTICA
MULTIDISCIPLINARIA

44. MUCHAS GRACIAS
neumovida@hotmail.com
http://es.slideshare.net/ALDORENATO
http://neumovida.es.tl/