Insuficiencia cardiaca: causas, síntomas y tratamiento

INSUFICIENCIA CARDIACA
DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO

CARDIOLOGIA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

INCAPACIDAD DEL CORAZÓN PARA
ABASTECER LAS DEMANDAS
METABÓLICAS DE LOS TEJIDOS

Es un entorno complicado de
disfunción
de
la
bomba,
reestructuración
miocardica
(hipertrofia ventricular y dilatación de
las
cavidades),
alteraciones
hormonales, de las citocinas y
neurorreguladores, con insuficiencia
circulatoria posterior.

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA


EPIDEMIOLOGIA Y
ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA


Sobrecarga sistólica: HAS, estenosis aórtica, coartación aórtica



Sobrecarga diastólica: insuficiencia mitral o aórtica, cortocircuitos
izquierda-derecha



Miocarditis: bacteriana, viral, por protozoarios, inflamatoria no
infecciosa, tóxica, inespecífica



Isquemia y necrosis



Por hipertrofia ventricular o distrofia colágena del miocardio



Degeneración del miocardio: miocardiopatía dilatada primaria o
secundaria



Infiltración del miocardio: amiloidosis, leucemia, linfoma, infiltrado
eosinófilo



Hormonal: hipertiroidismo, feocromocitoma



Traumático

Sistólica vs Diastólica
INSUFICIENCIA
CARDIACA

Sistólica

Diastólica

• Asociada con
evidencia de
Disfunción
Ventricular
Izquierda, con
fracción de
expulsión
DISMINUIDA.

• Cuando los
síntomas y
signos ocurren
en presencia de
una fracción de
expulsión
PRESERVADA.

Causas no cardiacas de disnea e intolerancia al esfuerzo
CAUSA

PR
OBLEMA RESULTANTE

Anemia

Reducción de la capacidad de
transporte de oxigeno con estados de
alto gasto cardiaco

Deformidad de la pared
torácica

Ventilación inadecuada

Obesidad

Aumento de las demandas de carga de
trabajo, síndromes de hiperventilación,
enfermedad pulmonar restrictiva

Enfermedad vascular periférica

Deterioro de la perfusión muscular

Perdida de condición física

Circulación sistémica ineficaz

Anomalias pulmonares
Limitaciones al flujo aéreo

Obstrucción de la ventilación

Enfermedad alveolar restrictiva

Ventilación inadecuada

Ventilación/perfusión

Alteración del equilibrio gaseoso

Contribución potencial de la deficiencia de micronutrientes a
la IC


Fármacos asociados al inicio o empeoramiento de
la ICC


Fármacos asociados a la inducción de ICC








Antraciclinas
Paclitaxel
Mitoxantrona
Interferones
Interleucina 2

Fármacos asociados a la precipitación del ICC en pacientes con disfunción
ventricular preexistente.








Antagonistas del calcio
AINE
Anti-arrítmicos
Beta bloqueadores
Anestésicos
Hormonas esteroideas con efecto mineralocorticoide
Fármacos que pueden aumentar la poscarga:




Simpaticomiméticos: adrenalina, dobutamina, dopamina
Ciclosporina
Ketokonazol


FISIOPATOLOGÍA

AGUDA








Insuficiencia cardiaca de primera aparición
Descompensación de Insuficiencia Cardiaca
Crónica.
IC debida a crisis hipertensiva
Edema agudo pulmonar
Shock cardiogenico
IC derecha de inicio brusco

AGUDA
Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca
Aguda
1.
2.

3.
4.

Descompensación de insuficiencia cardiaca crónica preexistente (por ejemplo, cardiomiopatía)
Síndrome coronario agudo
a) Infarto del miocardio / angina inestable con gran
parte de isquemia y disfunción isquemica
b) Complicación mecánica del infarto agudo de
miocardio
c) Infarto del ventrículo derecho
Crisis hipertensiva
Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilación
ventricular, flutter, fibrilación auricular, taquicardia
supraventricular, otros)

AGUDA
Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca
Aguda
Regurgitación valvular (endocarditis, ruptura de la cuerda
tendinosa, el empeoramiento de regurgitación valvular
pre-existente)
6. Estenosis severa de la válvula aórtica
7. Miocarditis aguda grave
8. Taponamiento cardiaco
9. Aorta disecante
10. Cardiomiopatía post-parto
5.

Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca Aguda
11.

Factores precipitantes no cardiovasculares
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

11.

Falta de cumplimiento con el tratamiento
Sobrecarga de volumen
Infecciones en particular neumonía o sepsis
Lesión cerebral severa
Cirugía mayor
Reducción de la función renal
Asma
Abuso de drogas
Abuso de alcohol
Feocromocitoma

Síndromes con gasto cardiaco elevado
A.
B.
C.

Sepsis
Tirotoxicosis
Anemia


EVALUACION DIAGNOSTICA
DEL PACIENTE

INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN
DIAGNOSTICA








¿Tiene el paciente realmente insuficiencia
cardiaca?
¿Cuál es su causa?
¿Cuál fue el mecanismo desencadenante del
empeoramiento?
¿Qué grado funcional tiene?
¿Cuál es le pronóstico a corto y largo plazo?

INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA






¿Toma el paciente algún fármaco perjudicial?
¿Cuál es el tratamiento adecuado de forma inmediata?
¿Cuál es el tratamiento crónico adecuado?
¿Existe curación o puede mejorarse la situación?
¿Hay alguna otra medida de tipo social que pueda ser
útil?

Exploración física


SIGNOS VITALES






TA postural
Frecuencia del pulso, ritmo y tensión
diferencial
Frecuencia y patrón respiratorio
Temperatura
IMC y perimetro abdominal



SIGNOS
CARDIOVASCULARES








SIGNOS PULMONARES







Estertores
Roncus
Espiración prolongada
Sibilancias

HEPATOMEGALIA








Ingurgitación yugular
Reflujo hepatoyugular
Cardiomegalia
Impulso apical desplazado,
sostenido o hipercinético
Actividad pulsatil de la pared
torácica (latido VD)
Ritmo de galope
Soplos y thrill
Disminución de S1 o S2
Insuficiencia venosa periférica
Edema
Cianosis

Sospecha de Insuficiencia Cardiaca Aguda
Evaluar síntomas y signos
Enfermedad cardiaca?
ECG/BNP/Rayos X
Anormal
Evaluar función cardiaca por eco
cardiograma
Anormal
Caracterizar tipo y severidad

Normal
Considerar otros
diagnósticos
Normal

Seleccionar estudios
(angiografía, monitoreo
hemodinámico)

Pruebas de laboratorio




BH y QS
ES (Na, K, Ca, Mg, Cl)
PFH






Transaminasas
DHL
FA
Bilirrubinas
Albúmina









BNP
Hb A1c
TP
PERFIL DE LIPIDOS
PCR
PERFIL TIROIDEO
EGO e IFG

Pruebas diagnósticas
complementarias



RADIOGRAFIA DE
TORAX












Vascularidad y
congestión pulmonar
Derrame pleural
Infiltrados o lesiones
tumorales
Indice cardiotorácico
Tamaño y forma de las
cavidades cardiacas
Configuración
mediastínica
Anomalía de grandes

complementarias


ELECTROCARDIOGRAMA











Ritmo: acoplamiento AV, FA, arritmias ventriculares
FC
Signos de hipertrofia o dilatación
Onda Q
Crecimiento de las ondas P
Alteraciones de la conducción interventricular (duración del
QRS)
Voltaje del QRS
Efecto digitálico
Alteraciones metabólicas (ST-T)

complementarias




ECOCARDIOGRAFÍA (modo bidimensional/M)
 Tamaño y forma de las cavidades
 Integridad y movimiento valvular (cuantificación de la estenosis)
 Fracción de expulsión
 Datos de disfunción diastólica
 Separación septo-onda E
 Analisis del movimiento parietal
 Cálculo de la tensión parietal
 Derrame pericardico
 Restricción pericardica
 Presión arteriolar pulmonar
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER PULSADA
 Cálculo del gasto cardiaco y volumen latido

AGUDA

TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Medidas de atención y tratamiento en el algoritmo de la ICA
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Resucitación inmediata
Diagnostico
definitivo

Paciente angustiado o con
dolor
SaO2 >95%

Algoritmo
diagnostico

Ritmo cardiaco normal

SI

Analgesia o sedación

NO

SI

Incrementar FiO2,
considerar CPAP,
NIPPV

NO

Antiarrítmicos, etc.

SI

NO

PA > 70 mmHg
Tratamiento
definitivo

SI
NO

Vasodilatadores,
considerar la diuresis si
el volumen se eleva

Precarga adecuada

NO

Líquidos

GC adecuado:
Revertir acidosis metabólica,
SvO2 >65%, signos clínicos de
una adecuada perfusión de
órganos

SI
NO

Considerar uso de
inotrópicos además de
reducción de poscarga

SI

Revalorar con frecuencia


Perfusión: periférica

Clasificación Clínica
A
Seco y cálido

B
Húmedo y cálido

L
Seco y frio

C
Húmedo y frio

Congestión pulmonar


Índice cardiaco: 2.2 l/min/m2

Perfusión tisular

Clasificación de Forrester
Normal

Diuréticos
Vasodilatadores
Edema
pulmonar

Administración de fluidos

Presión sanguínea normal: Vasodilatadores
Presión sanguínea disminuida: inotrópicos o vasopres

Hipovolemia
Congestión pulmonar
PCWP: 18 mmHg

Shock
cardiogenico

AGUDA
Objetivos del tratamiento del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda

CLINICOS

LABORATORIO



Síntomas (Disnea, fatiga)



Signos clínicos





Peso corporal





Diuresis





Oxigenación



Normalización de:





Electrolitos séricos
BUN y creatinina
Bilirrubina
BNP en plasma
Glucemia

AGUDA
Objetivos del tratamiento del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda

Resultados


Duración de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos



Baja tasa de retiro de la terapia
 Baja incidencia de efectos adversos


Duración de la hospitalización



TOLERABILIDAD

Tiempo de readmisión al
hospital



Mortalidad

HEMODINAMICA




Presión capilar pulmonar en cuña a
<18 mmHg
Gasto cardíaco y /o volumen de
eyección

ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES
Educación del paciente y familia.









Explicar lo que es Insuficiencia Cardiaca y cuales son los síntomas.
Como reconocer los síntomas y que hacer cuando se producen.
Pesarse diario y que hacer en caso de aumento de peso.
Justificación del tratamiento.
Importancia de respetar la prescripción farmacologica y no
farmacologica.
Abstención de fumar.
Brindar el pronóstico.

Medicación
 Efectos
 Dosis y tiempos de administración
 Efectos secundarios y efectos adversos
 Que hacer en caso de saltarse una dosis
 Autoadministración

Dieta y habitos sociales







Control de la ingesta de sodio
Evitar la ingesta abundante de líquidos (ejemplo,
> 1.5 L/dia) en insuficiencia cardiaca grave.
Evitar el excesivo consumo de alcohol
Reducción del peso en pacientes obesos
Evaluar desnutrición y caquexia cardiaca

Reposo y ejercicio.








El reposo solo se recomienda en IC aguda y en
descompensación de IC crónica.
Fomentar la actividad física diaria que no induzca
síntomas.
Recomendar programa de capacitación para el ejercicio
en pacientes estables en clase II-III de la NYHA.
Asesoramiento del trabajo.

Actividad Sexual


No se recomienda el uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa-5 en la insuficiencia cardiaca
avanzada.

Viajes


Desalentar los viajes largos, grandes
altitudes, lugares muy calientes o húmedos

Medicamentos a evitar o para utilizar con
precaución







AINE e inhibidores selectivos de la COX
Antiarrítmicos de la clase I
Calcio-antagonistas
Antidepresivos tricíclicos
Litio
Corticosteroides

AGUDA
Administración y Dosis de Diuréticos

Severidad de la
retención de
líquidos

Dosis (mg)

Furosemide
Moderado

Diurético

20-40

Bumetadine

0.5-1.0

Torasemide

Comentarios

10-20

VO o IV de acuerdo a la sintomatología clínica
Titular la dosis de acuerdo a la respuesta clínica
Monitorear Na+, K+, creatinina y TA.

Severo

Furosemide
Furosemide infusion
Bumetadine
Torasemide

40-100
5-40 mg/hr
1-5
20-100

IV
Mejor que una gran dosis de bolo
VO o IV
VO

Refractaria

Añadir HCTZ

25-50 dos
veces al dia

Metolazone

2.5-10 al dia
25-50 al dia

La combinación de diuréticos de asa es mejor que
dosis muy altas de 1 diurético de asa
Es más potente si el aclaramiento de creatinina
<30 mL / min
Es mejor opción si el paciente no está en
insuficiencia renal y con un K+ serico normal o
bajo.

Espironolactona
En alcalosis

Acetazolamide

Refractaria a
diuréticos de asa y
tiazidas

Añadir Dopamina para
vasodilatación renal, o
la dobutamina como un
agente inotrópico

0.5

IV
Considerar la ultrafiltración o hemodialisis si hay
coexistencia de insuficiencia renal y adecuada
presión sanguínea

AGUDA

Indicaciones y dosis de vasodilatadores en la Insuficiencia Cardiaca Aguda

Vasodilatador

Indicación

Dosis

Principales
efectos
adversos

Otros

Gliceril
trinitrato,5mononitrato

ICA cuando la
presión sanguínea es
adecuada

Iniciar 20
mcg/min,
incrementar a 200
mcg/min

Hipotension,
cefalea

Tolerancia en
uso continuo

Dinitrato de
isosorbide

ICA cuando la
presión sanguínea es
adecuada

Iniciar con 1mg/h,
incrementar a
10mg/h

Hipotensión,
cefalea

Tolerancia en
uso continuo

Nitroprusiato

Crisis hipertensiva,
shock cardiogenico
combinado con
inotrópicos

0.3-5 mcg/kg/min

Hipotension,
Toxicidad por
isocianato

El farmaco es
sensible a la
luz

Nesiritide

Descompensación
aguda de IC

Bolo de 2 mcg/kg
+ infusion 0.0150.03 mcg/kg/min

Hipotension

AGUDA
Administración de agentes inotrópicos positivos

Agente inotropico

Bolo

Tasa de difusión

Dobutamina

No

2 a 20 mcg/kg/min

Dopamina

No

<3 mcg/kg/h efectos renales
3-5 mcg/kg/min: inotrópicos
> 5 mcg/kg/min: vasopresores

Milrinone
Enoximone

25-75 mcg/kg
Subir 10-20 min
0.25-0.75 mg/kg

0.375-0.75 mcg/kg/min

Levosimendan

12-24 mcg/kg, subir 10 min

0.1 mcg/kg/min puede ir disminuyendo a 0.05 o
aumentando a 0.2 mcg/kg/min

Epinefrina

Norepinefrina

1mg puede ser IV en
resucitacion, puede
repetirse en 3-5 min, la via
endotraqueal no es muy
favorable.
No

1.25-7.5 mcg/kg/min

0.05-0.5 mcg/kg/min

0.2-1 mcg/kg/min

AGUDA
Trastornos cardíacos y de insuficiencia cardiaca
aguda que requieren tratamiento quirúrgico
1.
2.
3.
4.
5.

Choque cardiogenico después de IAM en pacientes con
enfermedad cardiaca isquémica de múltiples vasos.
Postinfarto, defecto septal ventricular
Descompensación aguda de enfermedad valvular cardiaca
pre-existente
Fracaso en la prótesis valvular o trombosis
Aneurisma de aorta, aorta disecante o ruptura del saco
pericárdico.

AGUDA
6.

Regurgitación mitral aguda por:






6.

Regurgitación aórtica aguda por:




6.
7.

Ruptura isquémica del músculo papilar
Disfuncion isquémica del músculo papilar
Ruptura de cuerdas mixomatosas
Endocarditis
Trauma
Endocarditis
Disección de aorta
Trauma cerrado de tórax

Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva
Descompensación aguda de cardiomiopatías crónicas que
requieren el apoyo de dispositivo de asistencia mecánica

CRONICA
American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for
Perfomance Improvement.
Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca.

Evaluación de
la función
ventricular
izquierda

Pacientes con IC evaluar

Ecocardiografia
bidimensional
Ventriculografia con
radionúclidos
Recomendación clase
1, Evidencia de nivel C

Función
sistolica
ventricular
izquierda

CRONICA
American College of Cardiology, American Heart Association y Physician
Consortium for Perfomance Improvement.
Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia
cardiaca.
Reducir la
probabilidad de
incumplimiento
Educación del
paciente

Detectar cambios en
el peso
Evitar conductas que
aumenten la IC

Tabaquismo
Alcohol
Sustancias ilicitas

CRONICA
cardiaca.
Pacientes con DSVI asintomatica
(estadio B)
En todo paciente con IC e IM reciente
(evidencia nivel A)
Disminución de la fracción de eyección

Tratamiento con
betabloqueadores

Pacientes con DSVI sintomatica
(estadio C)
Bloqueo adrenergico en todo paciente
a menos que este contraindicado
( clase 1, evidencia nivel A)

CRONICA
cardiaca.
Pacientes con DSVI asintomatica
(estadio B)
En todo paciente con IC e IM reciente
(evidencia nivel A)
Disminucion de la fraccion de eyeccion

Tratamiento con
IECA

Pacientes con DSVI sintomatica
(estadio C)
Administrar en todo paciente a menos
que este contraindicado ( clase 1,
evidencia nivel A)

CRONICA
cardiaca.

Tratamiento con
warfarina de los
pacientes con
fibrilación auricular.

En pacientes con IC
y enfermedades
concomitantes (FA
paroxistica o cronica
o un episodio
tromboembolico
previo)
(recomendación de
clase 1 evidencia de
nivel A

CRONICA
Dosis de mantenimiento recomendada para algunos agentes inhibidores de la
ECA autorizados para la insuficiencia cardiaca en Europa
Medicamento

Dosis Inicial

Dosis de mantenimiento

Efectos documentados sobre la mortalidad y hospitalización
Captopril

6.25 mg /
d

25-50 mg /
d.

Enalapril

2.5 mg al dia

10 mg c/
12h

Lisinopril

2.5 mg al dia

5-20 mg al dia

Ramipril

1.25-2.5 mg al dia

2.5-5 mg c/
12h

Trandolapril

1 mg al dia

4 mg al dia

CRONICA
Consideraciones en la administración y dosificación con antagonistas
de aldosterona (Espironolactona, Eplerenona)
En pacientes con IC severa (NYHA III-IV) a pesar de la inhibición de la
ECA o diuréticos o IAM con disfunción sistólica VI y signos de IC o DM
Comprobar el potasio sérico (<5,0 mmol / L) y creatinina (<250 µmol /
L)
Añadir una dosis baja de espironolactona (12.5-25 mg) o eplerenona
(25 mg) al día
Comprobar la concentración sérica de potasio y creatinina después de
4-6 días
Si en cualquier momento el potasio sérico > 5-5.5mmol / L, reducir la
dosis en un 50%. Dejar si el potasio sérico > 5,5 mmol / L
Si tras 1 mes los síntomas persisten y existe normocalemia, aumentar
a 50 mg al día. Compruebe el potasio sérico / creatinina después del 1
semana

CRONICA
Dosis de inicio, dosis meta y regimen de titulación de agentes
betabloqueadores, tal como se utiliza en los grandes ensayos clínicos
controlados
Betabloqueado
r

Primera
dosis (mg)

Incrementos
(mg/
dia)

Dosis meta

Periodo de
titulación

Bisoprolol

1.25

2.3, 3.75, 5,
7.5, 10

10

Semanasmeses

Succinato
Metoprolol CR

12.5/25

25,50,100,200

200

Semanasmeses

Carvedilol

3.125

6.25, 12.5, 25,
50

50

Semanasmeses

Nebivolol

1.25

2.5,5, 10

10

Semanasmeses

CRONICA
ARA disponibles y los niveles de dosis recomendada
Medicamento

Dosis (mg/
dia)

Efecto documentado sobre la
mortalidad / morbilidad
Candersartan cilexetil
Valsartan

4-32
80-320

Tambien disponible
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Telmisartan

400-800
150-300
50-100
40-80

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