Dra. Montserrat Cararach y Dra. Edda Marimon

1. VaginosisVaginosis bacterianabacteriana yyVaginosisVaginosis bacterianabacteriana yy
complicacionescomplicaciones obstétricasobstétricas

2. Alteraciones de la microbiota y riesgos en
obstetricia
• Aumento enfermedades transmisión sexual .
• Aumento trasmisión y contagio HIV:
• Parto pretérmino.
• Sepsis postaborto.
• Perdida gestacional precoz y tardia.
• Aborto recurrente.
• Corioamnionitis histológica.
• Endometritis postparto.

3. Alteraciones de la microbiota y prematuridad
• La mayor causa de muerte y
una causa significativa de
perdida de potencial humanoperdida de potencial humano
en los supervivientes.
• Las complicaciones de la
prematuridad son causa
directa de la mayoria de
muertes neonatales, (35%),
supuestamente 3.1 millones
en todo el mundo.en todo el mundo.

4. Prematuridad. Cataluña 2012.
Indicadores de salud materno infantil
Total nacimientos 77.548
Prematuridad global menos 37 semanasPrematuridad global menos 37 semanas
Prematuridad extrema menos 32 semanas (sobre total de prematuros)Prematuridad extrema menos 32 semanas (sobre total de prematuros)

5. 40-50% PP causado por infección

6. Vías de Infección:
- Hematógena
- Ascendente

7. La composición y estabilidad de la microbiota vaginal de las mujeres
embarazadas es diferente a las de las mujeres no embarazadas
• Tipo I: L. Crispatus
• Tipo II: L. Gasseri
• Tipo III: L. Iners
• Tipo IV-A: no Lactobacillus spp. Peptoniphilus, Anaerococcus, Corynebacterium, Finegoldia, Prevotella….
• Tipo IV-B: Atopobium, pocos L. Iners, Prevotella, Sneathia, Gardenella, Ruminococcaceae, Parvimonas, Mobiluncus …
– La microbiota permanece estable durante la gestación , en mujeres con parto a término, con transiciones intermitentes
A medida que abanza la gestación hay mayor número de Lactobacillus.– A medida que abanza la gestación hay mayor número de Lactobacillus.
– La comunidad bacteriana es mas estable en las gestantes que paren a término que en no gestantes.
– Los tipos IV-a, IV-B, son poco frecuentes en gestantes que paren a término.
– Los fenotipos de lactobacilus vaginalis, jensenii, crispatus y gasseri son más frecuentes en gestantes. No hay diferencias con L. Iners.

8. Valor predictivo de parto prematuro de la flora vaginal anormal, vaginosis
bacteriana y vaginitis aeróbicas durante el primer trimestre del embarazo
• Gestantes con flora normal en primer trimestre tuvieron
75% menos riesgo de parto <35s. en relación con
gestantes con flora anormal. Tuvieron menos partos de
menos de 25 semanas. (1.3%/5.8%)menos de 25 semanas. (1.3%/5.8%)
• La ausencia de lactobacilos aumento el riesgo de PP (OR
2.4), aborto (OR 4.9), parto de menos de 35s (OR 6.2)
• BV aumentó PP (OR 2.4)
• Los peores resultados los tuvieron las gestantes con
vaginitis parcial PP(OR 3.2) y con presencia devaginitis parcial PP(OR 3.2) y con presencia de
Mycoplasma Hominis (OR 13.3) pero no aquellas con VB
• Puede explicar la no eficacia en reducción de PP en
tratamientos con metronidazol

9. Ácido láctico
• Inhibición crecimiento bacteriano
• Inhibición crecimiento HIV
• Potenciación producción citoquinas
proinflamatorias por las células epiteliales
frente a DNA viral
• Promueve la activación de T-Helper tipo 17
de los linfocitos T-Helper
• Estimulan la maduración de las dendritas
celulares
• Inducen la producción de interferón
• Forma D-isómero y L-isómero
¡Actúan sobre inmunidad innata y adquirida!

10. Prevención de los partos prematuros
• Reducir incidencia de gestaciones múltiples
• Reducción de finalizaciones electivas de menos de 39 semanas.
• Estrategias de detección de factores de riesgo tratables al inicio
de la gestación ( infecciones urinarias y alimentación) se han
demostrado poco eficaces.
• Factores de riesgo detectables son: parto pretermino previo y
cervix corto < 20 mm.
• La suplementación con progesterona en pacientes con PP
previo, cuello corto o ambos se han mostrado eficaz y por tantoprevio, cuello corto o ambos se han mostrado eficaz y por tanto
se deben indicar.
• El cerclaje cervical también es eficaz en la recurrencia en
pacientes con antecedentes y cuello corto.
¿Podemos hacer algo más?

11. Prevención de los partos prematuros:
Antibióticos
• Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana durante la gestación. Cochrane database
of systematics reviews 2013.(21 estudios , 7847 gestantes con VB).
• Los antibióticos erradican VB( RR 0.42), reducen riesgo de perdida gestacional tardía (RR 0.31) . No reduce PP< 37s (RR
0.88), no reducen RPM(RR 0.74), aumentan efectos adversos que obligan a stop o cambio (RR 1.66).0.88), no reducen RPM(RR 0.74), aumentan efectos adversos que obligan a stop o cambio (RR 1.66).
• El tratamiento antes de semana 20 no reduce PP<37s(RR 0.78)
• En mujeres con PP previo no reduce recurrencia(RR 0.78).
• En mujeres con flora intermedia el tratamiento reduce el riesgo de PP < 37s (RR 0.53)
• No hubo diferencias en resultados entre antibióticos y pautas.
• Profilaxis antibiótica durante el segundo y tercer trimestre para reducir el resultado adverso y
morbilidad en todas las restantes o en restantes con riesgo de PP. Cochrane database of systematics
reviews 2015.(7 estudios , 2100 gestantes).reviews 2015.(7 estudios , 2100 gestantes).
• Los antibióticos no reducen el riesgo de RPM (RR 0.31) o el PP (RR 0.85).
• El PP se redujo en gestantes con antecedentes de PP y VB en la gestación actual (RR 0.64), pero no en gestantes con PP
previo pero no VB (RR 1.08).
• Se detectó una reducción en el riesgo de endometritis postparto tanto en mujeres con PP previo como en todas las
mujeres(RR 0.53).

12. Prevención de los partos prematuros:
Nuevos tratamientos
• Detección de las pacientes con VB o flora intermedia o déficit de lactobacilos…
pH> 4.7
• Oportunidad para tratar el déficit…. tratamientos antibióticos….?
• Otros tratamientos…
– Acido láctico
– Vitamina C
– Lactobacilos probióticos….Lactobacilos probióticos….

13. Conclusiones
• Las alteraciones de la microbiota son frecuentes y se relacionan con
resultados obstétricos adversos.
• Durante la gestación los tratamientos antibióticos no se han demostrado
eficaces en evitar los resultados adversos.
• Los resultados adversos probablemente no responden solo a un
microorganismo patógeno, sino a cambios cuantitativos de la microbiota
vaginal.vaginal.
• Probablemente la “clave” está en reestablecer el equilibrio microbiano.
• Faltan más estudios en gestantes, pautas…….

14. GrGraaciascias porpor susu atenciónatención