1. NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD (NAC)
IDSA/ATS Guidelines for CPA in Adults.CID2007:44(Suppl
2).S27

2. Neumonía
 Es un grupo de infecciones específicas del parénquima
pulmonar, causada por diversas especies bacterianas
(micoplasmas, clamidias, rickettsias), virus, hongos y
parásitos; producidas a individuos en la
comunidad, hospitalizados, inmunocomprometidos o en
condiciones de comorbilidades.

3. Mecanismos de Infección
1. Microaspiraciones orofaríngeas.
2. Infección por vía del árbol traqueobronquial.
3. Infección por vía de la vasculatura pulmonar.
4. Infección por diseminación directa o
contigüidad.

4. Clasificación de las neumonías en el
contexto Clínico Ambiental
 Adquiridas en la Comunidad.
 En individuos previamente sanos o
 Con una enfermedad que no afecte
significativamente sus defensas.
 Desarrolladas en el Hospital.
 Adquiridas en la Comunidad y en Hospital.
 Individuos inmuno-comprometidos.

5. Clasificación de las Neumonías
 Según el lugar donde se producen:
 Adquirida en la Comunidad (NAC).
 Adquirida en el Hospital (NAH).
 Según la inmunidad del paciente:
 Inmunocompetentes.
 Inmunocomprometidos.
 Según el agente etiológico.
 Según el patrón radiológico.

6. Etiología NAC
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

7. Diagnóstico etiológico
 Tinción de Gram y cultivo de expectoración: Es adecuada para
cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo tiene una
sensibilidad aproximada del 50%.
 Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el
neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como
los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia,
asplenia, deficiencia del complemento, hepatopatías crónicas o CAP
grave.
 Pruebas con antígenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y
Neumococco en la orina.
 Detección de virus: IF directa o indirecta para detectar virus
Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmación con PCR.
 Serología: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

8. Criterios Diagnosticos en Consulta
Ambulatoria
 Síntomas de una enfermedad aguda del tracto
respiratorio bajo (tos y al menos uno de los otros
síntomas del tracto respiratorio bajo);
 Signos focales nuevos a la exploración del tórax;
 Al menos una característica clínica sistémica (un
complejo sintomático de sudoración, escalofrío, malestar
y dolor y/o temperatura de 38 grados o más);
 Ninguna otra explicación para la enfermedad.
British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia.
Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.

9. Criterios Diagnostico en el Hospital
 Criterios usados para el diagnóstico en
locaciones ambulatorias asociados.
 Opacidades radiográficas segmentarias o
lobares, para lo cual no hay otra explicación
(v.g. edema o infarto pulmonar).
 La enfermedad es la razón primaria para el
ingreso al hospital.
British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia.
Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.

10. Epidemiología en EE.UU.
 La sexta causa de muerte.
 La primera causa de muerte entre las
enfermedades infecciosas.
 Incidencia de 5.6 millones de casos al año de
NAC (5 – 11 por 1000 adultos), y 1.2 millones
requieren hospitalización (22 – 42%).
 La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (<1-
5%), y en hospitalizado es >12%.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

11. Criterios para la Estratificación de Pacientes
 Locación para aplicar la terapéutica.
 Presencia de Enfermedad Cardiopulmonar
coexistente.
 Presencia de Factores modificantes para:
 Neumococo resistente a drogas.
 Infección por Gram negativos.
 Pseudomona Aeruginosa.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

12. Factores Modificantes
 Neumococo resistente a drogas y resistente a
penicilina
 Edad > 65 años.
 Terapia antibiótica 3 meses antes.
 Alcoholismo
 Enfermedad inmunosupresora (incluye terapia con
esteroides).
 Comorbilidades médicas múltiples.
 Exposición en un centro de cuidado diario.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

13. Factores Modificantes
 Gram negativos entéricos
 Residencia en un hogar de cuidados.
 Enfermedad cardiopulmonar subyacente.
 Comorbilidades médicas múltiples.
 Terapia antibiótica reciente.
 Pseudomona Aeruginosa
 Enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasia).
 Uso de esteroides (> 10 mg/día)
 Terapia antibiótica de amplia espectro > 7 días en el
mes anterior.
 Malnutrición.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

14. Clasificación según la ATS
 Factores utilizados para diferenciar los 4 grupos
de la ATS:
Edad.
Necesidad de hospitalización.
Enfermedades concomitantes.
Neumonía de gravedad extrema.

15. Clasificación según la ATS
FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION
CLINICA LABORATORIO
Edad > 60 años BUN > 20mg/dl
Comorbilidad Leucocitos < 4.000 ó >
30.000
Sospecha de
aspiración Hematocrito < 30%
Compromiso Pa O2 < 60 mmHg
estado mental
PaCO2 > 50 mmHg
F. Respiratoria >
30 rpm Compromiso Rx
multilobar, excavación o
Presión AS <90 derrame pleural.
mmHg
Presión AD <60
mmHg
Cianosis
T° > 38,5°C
Diseminación
extrapulmonar

16. Clasificación según la ATS
 Enfermedades concominantes
EPOC
Neoplasias
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad hepática crónica
Insuficiencia renal crónica
Diabetes mellitus
Estado post esplenectomía
Alcoholismo y desnutrición
Bronquiectasias

17. Clasificación según la ATS
 NEUMONIA GRAVE
(Considerar UTI)
• FR > 30' y signos de aumento del trabajo respiratorio
y/o
fatiga muscular inspiratoria
• Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250)
• Rx tórax rápidamenete progresiva (>50% en 48hrs)
• Gravedad de la enfermedad
• Descompresión grave de enfermedades crónicas y/o
asociadas
• Necesidad de conexión inmediata a ventilación
mecánica
• Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas >

18. Neumonía Adquirida Comunidad
Estratificación de Pacientes
 Grupo I: Pacientes ambulatorios sin historia de
enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo
modificantes.
 Grupo II: Pacientes ambulatorios con enfermedad
cardiopulmonar y/o factores modificantes.
 Grupo III: Pacientes hospitalizados no admitidos en
UCI, quienes presenten:
 Enfemerdad cardiopulmonar y/o factores modificantes.
 Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificantes.
 Grupo IV: Pacientes admitidos en UCI que presenten:
 Ningún factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa.
 Factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

19. Clasificación según la ATS.
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO
Necesidad NO NO SI SI
hospitalizar
Gravedad extrema NO NO NO SI
(UTI)
* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

20. Grupo I - Ambulatorio
Sin Enfermedad cardiovascular ni factores
modificantes.
Agente Etiológico Tratamiento
Streptococcus pneumoniae Macrólido de nueva
Mycoplasma pneumoniae generación: azitromicina o
claritromicina
Chlamydia pneumoniae
o
Hemophilus influenzae Doxiciclina
Virus respiratorios
Misceláneos
Legionella spp
Mycobacterium tuberculosis
Hongos endémicos
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

21. Grupo II - Ambulatorio
Con Enfermedad cardiovascular y/o factores
modificantes.
Agente Etiológico Tratamiento
Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico (cefpodoxime
Mycoplasma pneumoniae oral, cefuroxime, amoxicilina
altas dosis,
Chlamydia pneumoniae amoxicilina/clavulánico; o
Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) ceftrixone parenteral seguido
Hemophilus influenzae de cefpodoxime oral)
más
Gram negativos entéricos
Macrólido o doxiciclina
Virus respiratorios
o
Misceláneos
Monoterapia con una Quinolona
Moraxella catharralis, Legionella spp, antineumococo
anaerobios, Mycobacterium tuberculosis,
hongos endémicos.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

22. Grupo III – Hospitalizado no UCI
Con Enfermedad cardiovascular y/o factores
modificantes.
Agente Etiológico Tratamiento
Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico endovenoso
Hemophilus influenzae (cefotaxime, ceftraxona, ampicilina
altas dosis, ampiicilina/sulbactam)
Mycoplasma pneumoniae más
Chlamydia pneumoniae Macrólido oral o endovenoso o
Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) doxiciclina
o
Gram negativos entéricos
Monoterapia con una Quinolona
Anaerobios antineumococo endovenosa
Virus
Legionella spp
Misceláneos
Mycobacterium tuberculosis, hongos
endémicos. Pneumicystis carinii.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

23. Grupo III – Hospitalizado no UCI
Sin Enfermedad cardiovascular ni factores
modificantes.
Agente Etiológico Tratamiento
Streptococcus pneumoniae Azitromicina endovenosa sola
Hemophilus influenzae Si es intolerante o alérgico a
macrólidos, use
Mycoplasma pneumoniae
Doxiciclina y un Betalactámico
Chlamydia pneumoniae o
Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) Monoterapia con una Quinolona
Virus antineumococo endovenosa
Legionella spp
Misceláneos
Mycobacterium tuberculosis, hongos
endémicos. Pneumicystis carinii.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

24. Grupo IV – UCI
Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa
Agente Etiológico Tratamiento
Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Betalactámico endovenos
Legionella spp (cefotaxime, ceftrixona)
más
Hemophilus influenzae
Azitromicina endovenoso o una
Bacilos entéricos gram negativos Quinolona endovenosa
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Misceláneos
Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis, hongos endémicos.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

25. Grupo IV – UCI
Con riesgo para Pseudomona aeruginosa
Agente Etiológico Tratamiento
Todos los anteriores Betalactámico antipsudomona endoveno
más (cefepime, meropenem, imipenem,
Pseudomona aeruginosa piperacillin/tazobactam) más una Quinolona
antipseudomona endovenosa (ciprofloxacina)
ó
Betalactámico antipsudomona endovenoso
(cefepime, meropenem, imipenem,
piperacillin/tazobactam) más un
aminoglicósido endovenoso más Azitromicina
endovenoso o una Quinolona no
antipseudomona endovenosa
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

26. Neumonía Adquirida en la Comunidad
Condiciones Epidemiológicas Asociadas
Condición Patógenos encontrados
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae (Incluye
SPRD), anaerobios, bacilos gram
negativos, tuberculosis.
EBOC/Fumador S. Pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Legionella
Higiene dental deficiente Anaerobios
Influenza activa en la comunidad Influenza, S pneumoniae, S aureus, H.
influenzae
Sospecha de aspiración Anaerobios, neumonitis química, u
obstrucción.
Enfermedad estructural del pulmón P. Aeruginosa, S. Aureus.
(Bronquiectasia, fibrosis quística)
Uso de drogas inyectadas S. Aureus, anaerobios, tuberculosis, P.
Carinii
Terapia antibiótica reciente SPRD, P. Aeruginosa
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-
adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

27. Criterios médicos según ATS/IDSA 2007

28. Algoritmo manejo NAC IDSA/ATS 2007
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

30. PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX
FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH
COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243
as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure;
SBP, systolic blood pressure.

31. CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS
DE RIESGO CLÍNICAS
I MANEJO
AMBULATORIO
II < 70 MANEJO AMBULATORIO
III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO
U HOSP CORTA
IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION
V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN

32. NAC. CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO DE MUERTE
Categoria Edad/pts Mortalidad
1 <60 0.4%
2 <70 0.7%
3 71-90 2.8%
4 91-130 8.5%
5 >130 31.1%

33. CRITERIOS DE SEVERIDAD
Criterios menores
• FR > 30 x min b)
• Pao2/FiO2 < 250 b)
• Infiltrados multilobares
• Confusión/Desorientación
• Uremia(BUN>= 20mg/dl )
• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)
• Trombocitopenia(<100.000/mm3)
• Hipotermia ( temp< 36 º C )
• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos
Criterios mayores
• Ventilación mecánica invasiva
• Shock Séptico con necesidad de vasopresores
a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo,
cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico
b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

34. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA
COMUNITARIA
1. Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo
Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de
Evidencia )(Criterios mayores de severidad)
2. Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia)
Lo que deberá ser validado prospectivamente

35. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
Tipo de paciente Etiología
Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios*
Ingresado(No UCI) S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionellas
Aspiración
Virus respiratorios*
Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus
Legionellas
Bacilos gramnegativos
H. influenzae
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

36. N.A.C HOSPITALIZADO UCI
 Gérmenes atípicos,
PSEUDOMONA severidad
enfermedad
ENTEROBACT
 s. neumoniae está
NEUMOCOCO Presente en un
tercio
DESCONOCIDO
 Pseudomona
0 20 40 60 identificado en
bronquiectasia.
ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001

37. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA
• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o
renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso
de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a
macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

38. RECOMENDACIÓN EMPÍRICA
• Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) +
Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos
a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y
antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o
Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a
Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o
Linezolid
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

39. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de
Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento
de Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5
días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más
de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X , FR< 24 X’, TAS > 90
mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

40. CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY.
Temperature 37.8C
Heart rate 100 beats/min
Respiratory rate 24 breaths/min
Systolic blood pressure 90 mm Hg
Arterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on room
air
Ability to maintain oral intakea
Normal mental statusa
.

41. Duración del Tratamiento
- Comorbilidad.
- Bacteriemia.
Cuenta
- Severidad.
- Evolución.
- Respuesta Clínica.
Duración - Patógeno.
- Antibiótico seleccionado.
 S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días)
 M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días)
 L. Pheumophila: (14 – 21 días)
 Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

42. PACIENTES QUE NO
RESPONDEN AL TTO INICIAL
DETERIORATION OR PROGRESSION
EARLY (!72 H OF TREATMENT)
Severity of illness at presentation
Resistant microorganism
Uncovered pathogen
Inappropriate by sensitivity
Metastatic infection
Empyema/parapneumonic
Endocarditis, meningitis, arthritis
Inaccurate diagnosis
PE, aspiration, ARDS
Vasculitis (e.g., SLE)
DELAYED
Nosocomial superinfection
Nosocomial pneumonia
Extrapulmonary
Exacerbation of comorbid illness
Intercurrent noninfectious disease
Pulmonary embolus
Myocardial infarction Renal failure

43. Failure to improve
EARLY (!72 h of treatment)
Normal response
DELAYED
Resistant microorganism
Uncovered pathogen
Inappropriate by sensitivity
Parapneumonic effusion/empyema
Nosocomial superinfection
Nosocomial pneumonia Extrapulmonary
Noninfectious
Complication of pneumonia (e.g., BOOP)
Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis
Drug feve

44. - Falla cardiaca.
- TEP.
- TBCP.
- Micosis.
- Sarcoidosis.
- Alveolitis alérgica
Diagnóstico intrinseca.
Incorrecto
- Neumonía Eosinofilica.
- Bronquiolitis obliterante.
- Granulomatosis obliterante.
- Aspergilosis.
- Carcinoma broncogénico .
- Metastasis.

45. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
1. Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado
en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas,
sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas
como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto
- Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o
Quinolonas
- Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede
lograr resultados en el tto
2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su
incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la Nosocomial por SAMR y otro
epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente.
- Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV
gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL)
que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y
Fallo Respiratorio
- Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con
infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma
de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE !
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

46. Discusión
 El uso de escalas de severidad tales como el
CURB-65 y PSI son de gran utilidad (nivel de
evidencia I), por lo que se deberían emplear en
nuestro medio.
 El CURB-65 sería más útil para emplearlo en la
urgencia.
 El uso de estas escalas es recomendado, sin
embargo siempre debe complementarse con el
criterio del médico (nivel de evidencia II)

47. Discusión
 En cuanto a las recomendaciones sobre el
tratamiento ATB empírico, es razonable utilizar
las recomendaciones de la ATS 2007, sin
embargo se deben esperar estudios
prospectivos a nivel nacional para validarlos.