1. ABORDAJE DE LA TOS PERSISTENTE
Sesión clínica de residentes de 1º año de MFyC
AUTORES: BERTA VÁZQUEZ Y MARÍA FE BARCONES
C.S TORRE RAMONA
FECHA: 13 de mayo de 2014

2. ÍNDICE
CONTEXTO…………………………………………………………………………...3
ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………...3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD DIAGNÓSTICA……….6
TRATAMIENTO…………………………………………………………………..13
EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE…………………………………………16
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA
TOS CRÓNICA EN EDAD PEDIÁTRICA………………………………...17
CONCLUSIONES…………………………………………………………………..17
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...18
2

3. CONTEXTO
La tos es el resultado de un mecanismo reflejo, en ocasiones provocado
de forma voluntaria, desencadenado por estímulos en la vía respiratoria que tiene
como objetivo eliminar elementos que le son extraños1. Se produce tras la
estimulación por vía inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores
de la tos ubicados en las vías respiratorias. Así, es un mecanismo de defensa
que en determinadas situaciones podría indicar una enfermedad grave. Es un
acto motor de 3 fases, con la emisión de un sonido típico. Caracterizado por una
inspiración forzada seguida de un esfuerzo espiratorio contra una glotis cerrada
y, finalmente, con una apertura glótica y un rápido flujo aéreo expulsivo2. La vía
neurógena involucra a los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y
vago, el nervio laríngeo recurrente y los nervios espinales. El centro de la tos
se sitúa en el bulbo raquídeo, debajo del centro respiratorio.
La tos como síntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en: 1) tos
aguda, de una duración inferior a 3 semanas; 2) subaguda, que se mantiene
entre 3 y 8 semanas (típica de la tos posinfecciosa), y 3) crónica, cuando
permanece más de 8 semanas3. La tos aguda es la más frecuente y suele de-
berse a una infección respiratoria o a una reagudización de una patología
crónica conocida, como asma o insuficiencia cardíaca.
La prevalencia de la tos crónica es difícil de estimar. Según datos recogidos
del European Community Respiratory Health Survey4 sobre 18.277 pacientes de
16 países, la mediana de prevalencia para tos nocturna fue del 30%, 10% para tos
productiva y 10% para tos no productiva. La tos era mayor en fumadores con una
relación dosis dependiente. También fue más frecuente en mujeres de mediana
edad (posiblemente, por una exacerbación del reflejo tusígeno).
ETIOLOGÍA
El tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la tos crónica
debido al estímulo directo irritante sobre el bronquio y, secundariamente, a
cambios inflamatorios con aumento de la producción de moco, lo que se traduce
clínicamente en bronquitis crónica. Los irritantes ambientales tienen un
papel importante en pacientes que viven en zonas urbanas industrializadas
3

4. (smog pesados, dióxido de azufre, óxido nitroso y amoníaco). La tos seca durante
los meses de invierno también puede estar desencadenada por sequedad de las
vías respiratorias originada por el descenso de la humedad secundaria al uso de la
calefacción en las viviendas.
En la tabla 1 se describe la epidemiología de las causas de tos crónica
excluyendo el hábito tabáquico5, y en la tabla 2 se enumeran las causas más
frecuentes según la edad del paciente.6
4

5. El síndrome de vía aérea superior o goteo posnasal es una de las
principales causas de tos crónica en los pacientes que acuden a consulta. La
inflamación de cualquier parte del tracto respiratorio superior o inferior puede
producir tos, y cuanto mayor sea el estímulo inflamatorio, más purulento será el
esputo.
El asma es la segunda causa de tos persistente en adultos y la más común
en los niños. Cualquier paciente que presenta asma puede tener tos, incluso en
ausencia de sibilancias o anormalidades en las pruebas de rutina de la función
pulmonar, aunque esto último no es lo habitual. En estos casos, la presentación
típica es el empeoramiento nocturno, y puede exacerbarse por la exposición a
irritantes ambientales, alérgenos, frío o ejercicio físico3.
La relación entre la tos y el reflujo gastroesofágico (RGE) es debida a la
existencia de receptores aferentes para el reflejo de la tos en el estómago y el
esófago inferior. De hecho, es una de las 3 causas más comunes identificadas en
series de casos de pacientes con tos crónica persistente, junto con el goteo
posnasal y el asma. El mecanismo que lo explica combina la irritación del
esófago por los jugos gástricos y la aspiración refleja nocturna esófago-traqueo-
bronquial. La tos puede ser el único síntoma1,3,8.
Respecto a la bronquitis eosinofílica en ausencia de asma, se ha
asociado a tos crónica entre 10-15% de los pacientes, sin un claro mecanismo
responsable.
Las bronquiectasias son otra posible causa de tos, que difieren de la
bronquitis por la presencia de hemoptisis y el aumento de neumonías
asociadas.
El carcinoma de pulmón, más frecuente entre los fumadores, puede
producir un cambio en el patrón de la tos, sobre todo cuando existe una lesión
endobronquial. La hemoptisis aparece inicialmente en el 5-10% de los casos;
en etapas posteriores, la tos se asocia con síndrome constitucional.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de la
5

6. angiotensina (IECA), la tos seca e irritativa aparece en el 10-15% de los
tratados en algún momento de la evolución. Parece estar relacionada con un
aumento en la sensibilidad del reflejo tusígeno. En general, no desaparece con el
cambio de fármaco del mismo grupo, y es más frecuente en mujeres. Hasta en el
50% de los casos es necesaria la retirada del fármaco por interferir en la calidad
de vida de los pacientes3.
La patología intersticial, como la fibrosis y el edema de pulmón, puede
producir tos no productiva nocturna por aumento del retorno venoso. Cuando la
situación se agrava, o la etiología de la tos es otro proceso intersticicial diferente,
el esputo podría cambiar a color rosado o aparecer hemoptisis.
La compresión extraluminal de los bronquios (adenopatías hiliares,
aneurisma de aorta y neoplasias) puede causar tos.
Debido a que los receptores de la rama aferente del reflejo de la tos se
encuentran en la nariz, la faringe, los senos paranasales y los conductos
auditivos, la patología común en estas zonas pueden originar tos (por ejemplo,
cerumen impactado y otitis externa).
La tos psicógena se ha descrito más frecuentemente en niños y
adolescentes, pero puede ocurrir en adultos. Se caracteriza por no ser
productiva, aparecer en momentos de estrés emocional y cesar durante la noche.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ACTITUD DIAGNÓSTICA
La bibliografía que hace referencia a las causas más frecuentes de la tos
crónica y su diagnóstico diferencial es extensa, con resultados variables1,3,7,8.
Holmes6 considera que un protocolo estándar de diagnóstico y
tratamiento realizado por el médico de familia puede orientar correctamente al
90% de los pacientes con tos crónica, realizando la interconsulta con el
neumólogo en el 10% restante de los casos.
En un estudio acerca del diagnóstico diferencial de la tos crónica9, se
encontró que el valor predictivo positivo de la historia clínica fue del 70%,
mientras que la exploración fí-sica y las pruebas complementarias fueron del 49 y
22%, respectivamente.
Pratter10 revisó en Medline artículos en inglés –entre 1980 y 2004–
con las palabras clave “tos, causas de tos y etiología de la tos”, analizando
finalmente 11 estudios. Concluía que, en ausencia de evidencias objetivas a favor
de otra entidad, se debería realizar una aproximación diagnóstica inicial
dirigida a excluir causas rinosinusales, asma, bronquitis eosinofílica y RGE.
A continuación, repasamos algunos aspectos clave necesarios para
evaluar la tos crónica y orientar su manejo y tratamiento.
Historia clínica
La historia debe reflejar el hábito de fumar, la exposición ambiental y
ocupacional, el uso de IECA, la existencia de alergias, asma, sinusitis, infección
respiratoria reciente, o la existencia de afectación sistémica, tuberculosis (TBC)
o virus de la inmunodeficiencia humana.
6

7. Se considera que la descripción de las características de la tos tiene
escaso valor predictivo para realizar el diagnóstico11. Sin embargo, una
historia cuidadosa y una descripción detallada de la tos, junto con un examen
de las circunstancias agravantes, factores que la alivian y los síntomas asocia-
dos, pueden proporcionar información que orienten al diagnóstico, a pesar de
que, en muchas ocasiones, no haya una única causa.
La tos que empeora cuando el paciente se acuesta sugiere goteo
posnasal, reflujo esofágico, bronquiectasias, bronquitis e insuficiencia cardíaca.
Una tos acompañada por la producción de esputo claro apunta hacia un
mecanismo de hipersensibilidad, mientras que el esputo purulento
persistente sugiere infección crónica (por ejemplo, sinusitis crónica,
bronquiectasias o TBC); el esputo sanguinolento nos hace pensar en cáncer
de pulmón, TBC y bronquiectasias.
La disnea puede reflejar procesos tan dispares como neumonía o asma.
La disnea paroxística nocturna es un criterio mayor de Framingham de
insuficiencia cardíaca, siendo la tos nocturna, la disnea de esfuerzo, los edemas
o la taquicardia criterios menores (para su diagnóstico, se precisan 2 criterios
mayores o 1 mayor y otro menor)12.
La bronquitis crónica se diagnostica mediante la historia de una tos
crónica productiva de al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos. El
diagnóstico se ve reforzado por una reducción de la tos con el abandono del
hábito de fumar o al evitar los irritantes ambientales.
La carraspera y la secreción nasal son características de un síndrome de
vía aérea superior, aunque también pueden ocurrir en pacientes con asma o
RGE. La ronquera puede indicar enfermedad traqueobronquial y laríngea debida
a un tumor que afecte al nervio recurrente
Hay métodos para cuantificar la repercusión de la tos en el estado de salud
general del paciente. Así, se han diseñado diarios de la tos, escalas analógicas
visuales y cuestionarios de calidad de vida. En estudios donde se aplicaron
escalas13 para medir la calidad de vida de pacientes con tos crónica, hasta un
7% de los pacientes padecían interferencias en su actividad diaria. Existen test
específicos, como el Cough Specific Quality of Life Questionnaire, el Leicester
Cough Questionnaire y el Chronic Cough Impact Questionnaire. Actualmente,
no existen escalas validadas en España para la medición del impacto de la
tos sobre la calidad de vida.
Exploración física
Debe incluir coloración de la piel, palpación cervical, rinoscopia anterior y
faringoscopia simple con auscultación cardiopulmonar. Buscaremos la
presencia de adenopatías laterocervicales o supraclaviculares, ingurgitación
yugular, descarga nasal posterior, edema de la mucosa, hipertrofia amigdalar,
pólipos nasales, secreción u obstrucción nasal, dolor a la presión en los senos,
cerumen impactado u otitis, sibilancias, crepitaciones, signos de consolidación o
derra- me. Las sibilancias generalizadas se asocian a obstrucción, pero
localizadas pueden ser un signo de tumor.
7

8. Pruebas complementarias
En la mayoría de los casos de tos crónica, solo son necesarias para un
pequeño número de pacientes. La radiografía (Rx) de tórax es esencial cuando
se plantea la posibilidad de carcinoma, neumonitis, TBC, insuficiencia cardíaca o
bronquiectasias. No sería necesaria en el paciente fumador con tos persistente
después de una infección respiratoria superior reciente con exploración física
normal. La Rx de tórax puede ser utilizada para tranquilizar al paciente, pero una
explicación cuidadosa y el seguimiento en 4 a 6 semanas deberían ser suficientes.
La búsqueda de neumonitis debe reservarse para los pacientes con
antecedentes de enfermedad relacionada con la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana o hallazgos sugestivos de infección activa (producción
de esputo purulento persistente, sudoración nocturna, fiebre, frecuencia
respiratoria mayor de 25/min, estertores, respiración asimétrica...).
La tomografía computarizada puede identificar alteraciones del
parénquima que no se ven en la Rx de tórax, como las bronquiectasias, pero no
se debe utilizar en la evaluación rutinaria de la tos. La Rx de senos es,
generalmente, innecesaria cuando se objetiva la presencia de moco en cavum en
la exploración física. De hecho, la correlación entre la aparición de signos
radiográficos (engrosamiento de la mucosa más de 6 mm u ocupación de
senos) y los síntomas típicos de sinusitis es baja.
Si la tos va acompañada de esputo, hay que recoger 3 muestras en días
consecutivos para estudio mediante gram, cultivo y citología, ya que dará
información sobre la existencia de TBC, bronquitis eosinofílica (mayor del 3%
de eosinófilos y presencia de células tumorales). Aunque esta prueba es poco
rentable para detectar neoplasia, su utilidad aumenta con la presencia de
antecedentes de tabaquismo, hemoptisis o nódulos en la Rx de tórax. Pero si se
tiene una alta sospecha de cáncer de pulmón en el diagnóstico diferencial, el es-
tudio celular se puede realizar a través del lavado broncoalveolar mediante
fibrobroncoscopia3,14.
Algoritmo diagnostico
El algoritmo propuesto por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica1, cuya eficacia ha sido demostrada en estudios posteriores15, se ha
distribuido en 3 fases en función de la complejidad de las exploraciones que se
han de realizar y la frecuencia de presentación de las causas de la tos. Otras
instituciones han propuesto algoritmos similares16.
La fase I de estudios básicos se debe plantear siempre en la primera
evaluación. Las fases II y III, más complejas, deberían realizarse en centros de
especialidades y ámbito hospitalario.
Fase I: diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones
convencionales
8

9. La anamnesis recogerá datos de las características de la tos, existencia
de pirosis, regurgitación alimentaria, rinorrea, estornudos, disnea, sibilancias,
síndrome constitucional o tóxicos, hemoptisis, antecedentes psiquiátricos,
tabaquismo y tratamiento habitual (por ejemplo, IECA). La exploración
física incluirá al menos rinoscopia anterior, faringoscopia simple y
auscultación cardiopulmonar. Si tras ello no hay orientación diagnóstica y el
paciente es fumador o toma IECA, se aconsejará el abandono del hábito
tabáquico y se sustituirá el fármaco por un antagonista de los receptores de la
angiotesina II. Si tras 4 semanas persiste la tos, se realizarán: 1) estudios
radiográficos (Rx posteroanterior y lateral de tórax), y 2) estudios de función
pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora y –opcionalmente–
variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo (peak flow domiciliario)
durante 2 semanas.
Estos resultados orientarán hacia asma o bronquitis eosinofílica,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), goteo nasal posterior y RGE. Si
no se encuentra causa o hay sospecha de carcinoma broncopulmonar y
enfermedades intersticiales difusas pulmonares, se pasará a la fase II del
diagnóstico.
Irwin5 valoró el diagnóstico de asma en pacientes con tos crónica y
encontró que la espirometría con prueba broncodilatadora positiva tenía un
valor predictivo positivo del 42%a debido a una alta tasa de falsos positivos
(33%), con resultados similares para el test de metacolina.
El test de provocación con metacolina para inducir broncoespasmo tendría
una menor tasa de falsos positivos (22%), con un valor predictivo positivo
mayor (50%). Ambas pruebas confirman el asma si los resultados son positivos,
aunque un resultado positivo debe ser confirmado posteriormente con una
respuesta al tratamiento antiinflamatorio con corticoides. En el caso de que las
pruebas funcionales sean normales pero haya respuesta a los corticoides
inhalados, deberemos sospechar el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
El diagnóstico de reflujo esofágico es más difícil de hacer en ausencia de
síntomas típicos. Los antecedentes de pirosis tienen un valor predictivo mayor
del 90% para RGE, aunque su ausencia no lo descarta. La monitorización de pH
esofágico en 24 h ha demostrado ser la prueba más eficaz para el diagnóstico
del reflujo esofágico en pacientes con tos crónica. En un estudio sobre su
eficacia, la prueba tuvo un valor predictivo positivo de más del 90%7.
Una alternativa a la monitorización es la terapia con un inhibidor de la bomba
de protones. Sin embargo, pueden ser necesarios de 1 a 2 meses de tratamiento
para demostrar una reducción definitiva de la tos. Por lo tanto, la monitorización
del pH puede ser el medio más rápido para el diagnóstico de la tos inducida por
reflujo. Los pacientes con síntomas de reflujo no necesitan más estudios
radiológicos o endoscópicos, a menos que se considere la posibilidad de cáncer o
de obstrucción.
9

10. Fase II: diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones
especiales
Su objetivo es encontrar enfermedades frecuentes que causan tos que no
han podido determinarse con las exploraciones básicas de la fase I:
1) Valoración otorrinolaringológica especializada, que de-
terminará la posibilidad de sinusitis latente mediante fibros-
copia/tomografía computarizada craneal.
2) Test de broncoprovocación inhalado y recuento de eo-
sinófilos en esputo, que orientará hacia la existencia de asma o
bronquitis eosinofílica.
3) Acidimetría esofágica de 24 h, que orientará a RGE.
Una vez realizadas estas exploraciones, puede que no se haya podido
establecer la causa, o que haya fracasado el trata-miento realizado durante 1-3
meses. En ese caso, debe considerarse una causa posinfecciosa, o etiología
multifactorial, en cuyo caso habrá que tratar todas las causas involucradas.
Fase III: diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones
especiales
Su objetivo es determinar el diagnóstico de una causa infrecuente de
tos, una vez descartadas las más habituales. Ello implicará considerar:
• Tomografía computarizada torácica y fibrobroncoscopia para descartar
neumopatías, mediastinopatías, cuerpo extraño inhalado, malformaciones
broncovasculares y carcinoma broncopulmonar o tumores de la vía aérea
superior.
• Finalmente, hay que realizar una ecocardiografía para descartar
cardiopatías, o estudios con bario para descartar trastornos de la deglución
silentes asociados a enfermedades neuromusculares.
• En caso de ausencia de diagnóstico –tras una revisión exhaustiva– se
puede considerar la tos como psicógena, especialmente en adolescentes y
jóvenes con antecedentes de alteraciones psicológicas. En este caso, se
necesitaría valoración por un equipo de salud mental17.
10

11. El diagnóstico definitivo se establecerá cuando el tratamiento aplicado
sea efectivo y produzca la desaparición de la tos o una importante mejoría. Para
aplicar el término de tos idiopática, deben excluirse las causas incluidas en la
tabla 3, y se deben considerar las precauciones indicadas en la tabla 4.
11

12. 12

13. Existen experiencias de diagnóstico mediante cuestionarios on-line. Así,
Dettmar18 estudió en el Reino Unido una cohorte de 8.546 pacientes con tos
crónica que acudieron a una web donde a partir de un cuestionario
autocumplimentado y la aplicación de un algoritmo diagnóstico, se facilitaban
orientaciones de manejo. La mayoría padecían de reflujo (46,1%), asma (38,7%)
o rinitis (15,2%). Los participantes encontraron útil y manejable el cuestionario y
las orientaciones aportadas, que facilitaban la incorporación de los consejos
proporcionados y la comunicación posterior con sus propios médicos generales.
13

14. TRATAMIENTO
La aplicación de protocolos o de algoritmos diagnósticos facilitará que se
identifique una causa y se puedan resolver el 90% de los pacientes que presentar
tos aguda o crónica.
Es preferible iniciar con una sola línea de tratamiento y actuar
progresivamente con otra, si la primera no fue eficaz.
En aquellos pacientes en los que se sospecha de forma inicial mas de una
causa o exista una tos incapacitante, podremos aplicar varias líneas de tratamiento
simultáneamente.
Una vez que la tos haya desaparecido debemos suspender los tratamientos
de forma progresiva, retirando primero aquellos tratamientos que hayan sido
menos efectivos.
Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones, la tos es un síntoma que
no va a desaparecer, aunque puede ser controlado, por ejemplo en un paciente
EPOC con un fenotipo exacerbador. El tratamiento de la tos mejora aspectos
valorados en los test de calidad de vida, y estos, a su vez, se pueden utilizar para
monitorizar la evolución del sistema.
La metodología aplicada en investigación para conocer la eficacia de los
tratamientos realizados y la respuesta clínica conseguida respecto de la tos utiliza
diferentes metodos:
- Cuestionarios de calidad de vida
- Escalas analógicas y diarios de síntomas
- Otros: como por ejemplo el registro de la tos de 24 h por métodos
computarizados y los test de provocación de la tos con capsaicina o ácido
cítrico.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
Síndrome de la Vía Aérea Superior o goteo nasal posterior:
El tratamiento más eficaz son los glucocorticoides intranasales de 2
semanas a 3 meses, tanto en la rinitis no alérgica como en la alérgica.
En la rinitis alérgica, cuando se desencadene por un mecanismo ambiental,
hay que tomar las medidas necesarias para evitar su exposición. Pueden añadirse
antihistamínicos por vía oral o por vía nasal , vasoconstrictores y antagonistas
de los receptores de leucotrienos administrados por vía oral en función de la
intensidad del cuadro.
Son más eficaces los antihistamínicos de primera generación
(clorfemiramina, clemastina, bromfemiramina) que los nuevos (cetirizina,
loratadina) porque son anticolinérgicos más potentes, aunque producen mayor
sedación, lo cual puede ocasionar la suspensión del tratamiento.
Ante la sospecha de origen no alérgico del goteo posnasal, puede usarse
por vía intranasal : azelastina, glucocorticoides y el bromuro de ipratropio.
14

15. Si no tenemos evidencia de rinitis alérgica pero existe una alta probabilidad,
es correcto aplicar un antihistamínico de primera generación, sólo o combinado,
por vía oral. Si no aparece mejoría después de 2 semanas de tratamiento, es muy
probable que el origen de los tos no esté en la vía aérea superior, pero mientras
persistan los síntomas , estaría indicado descartar otras causas como sinusitis o
anomalías de las vías respiratorias superiores. En la sinusitis crónica infecciosa
debe considerarse la posibilidad de poner un tratamiento antibiótico. El
tratamiento durante 10 días disminuye la probabilidad de persistencia de los
síntomas.
Tos asociada a asma:
Se trata de una presentación poco frecuente en adultos, es más frecuente en
edad pediátrica.
Se puede evidenciar obstrucción reversible al flujo aéreo por
hiperreactividad bronquial tras la provocación con metacolina o histamina. El
tratamiento no es diferente del resto de casos de asma.
Los esteroides inhalados son los fármacos más eficaces asociados a
agonistas B2 a demanda. El beneficio máximo se produce a las 6 u 8 semanas de
iniciado el tratamiento. No está bien establecido cuánto tiempo debe prolongarse
su uso, pero se recomienda retirarlos al desaparecer la tos, ya que normalmente
son formas leves de asma.
En ocasiones, cuando la tos es incapacitante, puede añadirse prednisona
30mg/día durante 7-14 días. Los antagonistas de leucotrienos son una
alternativa para los pacientes que no hayan respondido a glucocorticoides
inhalados o no quieran utilizarlos.
Bronquitis eosinofílica:
El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce de forma
importante el número de eosinófilos y la tos. Asimismo, disminuye de forma
significativa el umbral de sensibilidad de los receptores de capsaicina que están
previamente disminuidos.
La dosis óptima y la duración del tratamiento no se han determinado.
Reflujo gastroesofágico:
En la enfermedad por RGE , las opciones de tratamiento incluyen:
- Cambios de estilo de vida: pérdida de peso si hay sobrepeso, reducción de
consumo de grasas, elevación de cabecera de la cama, abandono del hábito
tabáquico y evitar circunstancias favorecedoras del reflujo como el consumo
de chocolate, el exceso de alcochol, o acostarse en las 2 horas primeras tras
comida.
- Fármacos antisecretores: Los inhibidores de la bomba de protones a dosis
moderada constituyen el tratamiento conservador del RGE administrados
durante 2 meses. Cuando no se resuelve la tos, se puede realizar
monitorización de pH esofágico, cuyos resultados demuestran el tiempo
prolongado con un pH esofágico inferior a 4, tiempo en el que se produce la tos.
15

16. - Cirugía antirreflujo: la técnica más utilizada es la fundoplicatura mediante el
acceso abdominal por vía laparoscópica. Está indicada en un grupo reducido de
paciente jóvenes en los que no es posible el control de los síntomas a pesar del
uso de inhibidores de la bomba de protones.
Posinfecciosa:
Los casos de tos posinfecciosa suelen ser autolimitados, resolviendose casi
siempre de forma espontánea en pocas semanas. Si existen síntomas sugestivos de
hiperreactividad bronquial o una prueba de provocación bronquial significativa, es
recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides, de forma similar al
tratamiento de la tos asociada al asma.
Por otra parte, en aquellos pacientes con tos posviral que no tienen
hiperreactividad de la vía aérea, puede ser útil el bromuro de ipratropio
inhalado. Cuando el agente infeccioso tiene un tratamiento específico, éste debe
instaurarse desde el principio.
En infecciones por Mycoplasma pneumoniae , Clamydia pneumoniae y
Bordetella pertussis, el fármaco de elección es un macrólido. (B. Pertussis puede
ser responsable del 20% de los casos de la tos prolongada en adolescentes y
adultos). El Trimetoprim-sulfametoxazol es de segunda elección . Sin embargo,
existe evidencia limitada de la eficacia cuando la antibioterapia tiene lugar más allá
de las 2 primeras semanas desde el inicio de la enfermedad.
Tos asociada a enzima inhibidora de la angiotensina:
Se produce en el 3-30% de los pacientes . El tratamiento definitivo es la
suspensión de fármaco. La desaparición de la tos se produce en las primeras 4
semanas después de suspenderlo, aunque en ocasiones puede durar hasta 3 meses.
Una alternativa es la utilización de antagonistas de los receptores de
angiotensina II.
Tos psicógena:
Mejora con la sugestión y el tratamiento psiquiátrico. Puede reforzarse
su resolución con fármacos antitusígenos durante un corto período de tiempo.
Tratamiento inespecífico:
El tratamiento sintomático de una tos crónica se plantea en pocas ocasiones,
dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento
específico eficaz ocurre entre un 92-96% de los pacientes .
Estaría indicado en los casos en los que la causa no es conocida o cuando la
tos no desaparece con tratamiento específico. El objetivo irá dirigido a la
prevención de las complicaciones que pueden resultar de los golpes de tos o de
la tos prolongada, como son el insomnio, el dolor musculo-esquelético, fracturas
costales, el agotamiento, neumotórax, neumomediastino, síncope tusígeno o la
rotura de las venas conjuntivales. La aparición de cualquiera de estas
complicaciones puede ser un motivo para tratar la tos de un paciente que no haya
sido completamente diagnosticado.
16

17. La codeína, antitusígeno opioide de acción central , se considera el fármaco
de elección. Debe administrarse en dosis de 8 a 15 mg en intervalos de 3 a 4 horas,
de acuerdo con las necesidades del paciente (dosis máximas de 60 mg cada 3-4h).
El dextrometorfano es otro antitusígeno central no opiode que tiene un
efecto inhibidor leve.
Los simpaticomiméticos son de poco utilidad, salvo en los pacientes con
tos secundaria a rinitis vasomotora crónica. Los antihistamínicos son más útiles
para los pacientes con enfermedad alérgica de vía aérea superior , y para inducir el
sueño cuando se toman antes de acostarse.
Los expectorantes , que son muy consumidos, pos sí mismos no tienen
ningún efecto demostrado y representan un gasto innecesario. Suelen
administrarse cuando el paciente insiste en su demanda pero no hay indicación
clara para la supresión de la tos. También es un asunto controvertido en EPOC; en
el estudio BRONCUS no se objetivó una clara mejoría.
EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE:
El medio más eficaz para detener la tos es identificar y tratar la causa
subyacente .
La primera medida es eliminar o reducir los irritantes. En pacientes
fumadores es muy importante el cese del hábito de tabáquico y la exposición
pasiva al humo del cigarrillo, lo cual elimina la tos en el 77% de los casos y la
reduce en otro 17% al mes .
En segundo lugar , debe mantenerse una humedad ambiental adecuada.
Si se usa el humidificador , este debe mantenerse limpio, ya que puede llegar a ser
colonizado por bacterias u hongos causado infección o neumonitis por
hipersensibilidad.
En tercer lugar , se debe mantener una hidratación adecuada que se
consigue con el consumo de un litro y medio de agua al día.
En pacientes EPOC, con bronquitis crónica o bronquiectasias , el esputo
debe ser expectorado utilizando técnicas como el drenaje postural antes de las
comidas y antes de acostarse.
Los agentes más eficaces para suprimir la tos son los antitusígenos
narcóticos, que actuan sobre el centro de la tos para suprimirla.
Cuando la tos provoca complicaciones , pueden usarse antitusígenos
opioides durante un tiempo limitado.
17

18. Conclusiones
● La tos como síntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, ● Un protocolo estándar de diagnóstico realizado por el
en aguda si su duración es inferior a 3 semanas, subaguda médico de familia puede orientar correctamente al 90% de
cuando se mantiene entre 3 y 8 semanas (típica de la tos los pacientes con tos crónica. La anamnesis y la
posinfecciosa) y crónica cuando se prolonga más de 8 exploración física son los pilares y no requieren muchas
semanas. pruebas complementarias.
● El síndrome de vía aérea superior o goteo posnasal, el asma ● La tos crónica en la edad pediátrica presenta unas
y el reflujo gastroesofágico son causas muy frecuentes de características diferenciales. En primer lugar, se considera
tos persistente en atención primaria si se excluye el hábito tos crónica a partir de 4 semanas de evolución; su causa
tabáquico. más frecuente es el asma.
● En pacientes que toman inhibidores de la enzima ● A diferencia de los adultos, en la edad pediátrica hay
convertidora de angiotensina, la tos seca e irritativa aparece características de la tos típica de ciertos cuadros, como
en el 10-15% de los pacientes en algún momento de la ocurre con la tos “pertusoide” (accesos de 5-10 toses
evolución. Parece estar relacionada con un aumento en la secas, irritativas, seguidas de inspiración y “gallo” final).
sensibilidad del reflejo tusígeno.
Palabras clave:
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA TOS CRÓNICA EN EDAD
PEDIÁTRICA
Los algoritmos de manejo de la tos crónica en edad pediátrica, aún con
alguna similitudes, difieren de los adultos.
En primer lugar, se considera tos crónica a partir de las 4 semanas de
evolución, aunque algunos establecen límites entre 3 y 12 semanas. A diferencia de
los adultos hay características de la tos típica de ciertos cuadros, como ocurre con
la tos “pertussoide” (accesos de 5-10 toses secas , irritativas, seguidas de
inspiración y “gallo” final.)
En una revisión sistemática , la tos relacionada con infección respiratoria de
vías altas se resolvía entre 1 y 3 semanas , y en un estudio de cohortes prospectivo
realizado en preescolares , se observó que el 10% todavía seguía tosiendo 25 días
después del inicio del proceso.
El manejo de la tos en edad pediátrica debe estar basado en la etiología del
cuadro , pero se pueden aplicar algoritmos como los propuestos por la American
College of Clinical Pharmacy.
Si no existe enfermedad aparente , se puede iniciar el primer escalón , que
incluirá radiografía y realización de espirometría (realizable técnicamente en
mayores de 6 años).
Si la tos persiste mas de 2 semanas y no hay datos de causa específica , se
puede plantear la reevaluación de nuevo del paciente o hacer un ensayo
terapeútico. En este caso, si la tos es seca, se trata con corticoides inhalados y
revisión a las 2-3 semanas o con antimicrobianos si la tos es productiva
(reevaluar a las 1-2 semanas) .
Si no hay resolución del cuadro, se puede replantear la existencia de causas
específicas con estudios más intensivos (test del sudor, Mantoux, anticuerpos
antinucleares, ecocardiografía, broncoscopia...)
Se desaconseja el uso de antitusígenos en niños con tos crónica ya que no
existen evidencias de su utilidad y existe riesgo en su uso.
CONCLUSIONES
18

19. BIBLIOGRAFÍA
Este documento se ha basado principalmente en el artículo de la revista FMC
(Formación Médica Continuada): “Abordaje de la tos persistente”, 2013, vol 20(1),
pag.13-21. Raquel del Peso de Marco y Eduardo Calvo Corbella, Residente de 4º año de
Especialsita en Medicina Familiar y Comunicatira, Centro de Salud Universitario Pozuelo
Estación. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria Área Noroeste. Universidad
Autónoma de Madrid. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España
1. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol
Miret J, et al. Tos crónica. Arch Bronconeu- mol. 2002;38:236-45.
2. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, Birring SS, Chung KF, Dicpini- gaitis PV, et al;
European Respiratory Society (ERS). ERS guidelines on the assessment of cough. Eur Respir J.
2007;29:1256-76.
3. Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care
medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6.
4. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdi- combe J, et al; ERS Task
Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92.
Disponible en: http://erj. ersjournals.com/content/24/3/481.full.pdf+html
5. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and fre- quency of causes, key
components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis.
1990;141:640-7.
6. Holmes RL, Fadden CT. Evaluation of the patient with chronic cough.
Am Fam Physician. 2004;69:2159-66. Disponible en: http://www.aafp.
org/afp/981200ap/lawler.html
7. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough.
Experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic pro-tocol. Chest.
1989;95:723-8.
8. Silvestri RC, Weinberger SE. Evaluation of subacute and chronic cough in adults [sede Web].
Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010]. Dis- ponible en:
http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-subacute- and-chronic-cough-in-adults
9. McGarvey LP. Cough. 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic
cough? Thorax. 2004;59:342-6.
10. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP eviden- ce-based clinical
practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):59S-62S.
11. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, ti- ming, and
complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156:997-1003.
12. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J, García M, Jordán A, Guerrero L. Vali- dez de los criterios
clínicos de Framingham para el diagnóstico de insu- ficiencia cardíaca sistólica. Rev Clin Esp.
2006;206:495-8.
13. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group.
Thorax. 2006;61 Suppl 1:i1-24.
14. Weinberger SE, Silvestri RC. Treatment of subacute and chronic cough in adults [sede
Web]. Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010; con- sultado 15 En 2011].
15. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la
normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol.
2006;42:68-73.
16. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the
management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1
Suppl):222S-231S.
19

20. 17. Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psycho- genic cough in adult
and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.
2006;129(1 Suppl):174S-179S.
18. Dettmar PW, Strugala V, Fathi H, Dettmar HJ, Wright C, Morice AH. The online Couhg
Clinic: developing guideline-based diagnosis and ad- vice. Eur Respir J. 2009;34:819-24.
Disponible en: http://erj.ersjour- nals.com/content/34/4/819.long
19. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life.
Arch Intern Med. 1998;158:1657-61.
20. Irwin RS. Assessing cough severity and efficacy of therapy in clinical research: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):232S-237S.
21. Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusi- tis and Nasal
Polyps group. Consenso Europeo sobre rinosinusitis y pó- lipos nasales 2007. Rhinol Suppl.
2007;(20):1-136. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17844873
22. López Gil MA, Vega Romero M. Tos crónica en adultos. Fisterra. Guías clínicas. 2002;2.
http://www.4shared.com/office/j56G_DTq/tos_crnica_ fiserra.html
23. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical prac- tice guidelines.
Chest. 2006;129(1 Suppl):138S-146S. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703
24. Decramer M, Dekhuijzen PN, Troosters T, Van Herwaarden C, Rutten- van Mölken M, Van
Schayck CP, et al. The Bronchitis Randomized On NAC Cost-Utility Study (BRONCUS):
hypothesis and design. Eur Res- pir J. 2001;17:329-36.
25. Dekhuijzen PN. Antioxidant properties of N‐acetylcysteine: their rele- vance in relation
to chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2004;23:629-36.
26. Silvestri RC, Weinberger SE. Patient information: Chronic cough in adults [sede Web].
Up to Date; 2010. Disponible en: http://www.upto- d at e . co m /c o nt e n ts / pa t ie n t -i
n fo r ma t i on - ch r on i c -c o ug h -i n - adults?
source=search_result&selectedTitle=1%7E10
27. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann
Intern Med. 1993;119:977-83.
28. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR, Stivers DH, Doern GV, Vernaglia PA, et al. Cough and the
common cold. Am Rev Resp Dis. 1988;138:305-11.
29. Chang AB, Glomb WB. Guideline for evaluating chronic cough in pe- diatrics: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):260S-283S.
20

21. BIBLIOGRAFIA
Esta será la última página.
Se debe de citar siguiendo las recomendaciones de Vancouver. Podéis encontrar
información de cómo hacerlo en esta página que trabaja la bibliotecaria del H.U.
Miguel Servet:
http://biblioservet.blogspot.com/2011/01/actualizacion-de-los-requisitos-
de.html
21