Este documento describe el cáncer de tiroides, incluyendo sus diferentes tipos y características. Explica cómo evaluar un nódulo tiroideo mediante ecografía y punción aspirativa con aguja fina, así como los hallazgos que sugieren malignidad. También discute el enfoque y manejo de los pacientes dependiendo de los resultados de la punción.

1. Cáncer
de
)roides
Alejandro Román-González
Medicina Interna- Hospital SanVicente Fundación
Fellow Endocrinología Clínica y Metabolismo
Universidad de Antioquia
@alejoromanmd
alejoroman@gmail.com
endocrinologiaalejoroman.blogspot.com

5. Cáncer
de
)roides
Diferenciado
• Papilar
• Folicular
Mal
diferenciado
• Anaplasico
• Pob.
diferenciado
Otros
• Medular
• Linfoma
• Metástasis

6. Nódulo
)roideo
• Riesgo
de
cáncer
es
del
5%
• Debe
conocerse
la
función
)roidea
• Correlacionar
con
hallazgos
ecográficos
Román-­‐González
A
et
al.
Iatreia
2013:
Vol.
26
(2):
197-­‐206,
abril-­‐junio
2013

7. EcograHa
)roidea
de
alta
resolución
Med Clin N Am 96 (2012) 329–349
Características ecográficas para predecir malignidad
Característica ecográfica Sensibilidad, % Especificidad, % VPP, % VPN, %
Microcalcificaciones 26.1-59.1 85.8-95 24.3-70.7 41.8-94.2
Hipoecogenicidad 26.5-87.1 43.4-94.3 11.4-68.4 73.5-93.8
Márgenes irregulares,
ausencia del halo
17.4-77.5 38.9-85 9.3-60 38.9-97.8
Sólido 69-75 52.5-55.9 15.6-27 88-92.1
↑ flujo intranodular 54.3-74.2 78.6-80.8 24-41.9 85.7-97.4
Más alto que ancho 32.7 92.5 66.7 74.8

8. Risk
of
Thyroid
Cancer
Based
on
Thyroid
Ultrasound
Imaging
Characteris)cs:
Results
of
a
Popula)on-­‐Based
Study
Smith-­‐Bindman
R
et
al.
JAMA
Intern
Med.
Published
online
August
26,
2013
• 18
por
1000
• Una
sola
caracterís)ca
Riesgo
bajo
• 2
caracterís)cas
suges)vas
• Microcalcificaciones
• Sólido
o
mayor
de
2
cms
Moderado
• 960
por
1000
• Nódulo
sólido,
mayor
de
2
cms
y
con
microcalcificaciones
Alto

9. IATREIA Vol 26(2) abril-junio 2013
Benigno
Bajo este término se agrupan las lesiones con bajo
riesgo de neoplasia tiroidea. Para disminuir la tasa
de falsos negativos (que normalmente es del 5%), se
recomienda el seguimiento clínico con exploración
ecográfica y nueva punción si hay crecimiento
significativo de la lesión. Se exponen a continuación
brevemente los criterios morfológicos de las lesiones
que componen el grupo.
Bocio coloide o nodular: abundante coloide. Placas
de células foliculares pequeñas, benignas (ausencia de
las características nucleares del carcinoma papilar).
Macrofolículos, macrófagos, metaplasia oncocítica.
Atípico/Indeterminado (células
significado indeterminado, ASCUS)
No se puede excluir la presencia de una
base en los datos citológicos. Bethesd
en estos casos (38), si se puede, inform
citológico sugiere un proceso hiper
neoplásico.
En este grupo, más que en otros, e
analizar conjuntamente la citología,
radiología (triple test), así como repe
siempre que se considere necesario. E
los ASCUS se aclara el diagnóstico des
la punción. El promedio de lesiones m
ASCUS es de 5% a 10%, por lo que in
*Estos
criterios
no
están
incluidos
en
la
úl)ma
guía
de
la
ATA
de
2009;
según
ésta,
se
debe
hacer
estudio
citológico
de
todos
los
nódulos
mayores
de
un
cen`metro.
La
única
excepción
son
los
nódulos
espongiformes
que
se
estudian
si
son
mayores
de
dos
cen`metros
(alto
valor
predic)vo
posi)vo
para
lesiones
benignas)
Nódulo
)roideo,
enfoque
y
manejo.
Revisión
de
la
literatura
Román-­‐González
A
et
al.
Iatreia
2013:
Vol.
26
(2):
197-­‐206,
abril-­‐junio
2013

10. ¿Que
hacer
luego
de
BACAF?
• Insuficiente
• Benigno
• Lesión/a)pia
de
significado
incierto
• Neoplasia
Folicular
• Sospechoso
de
malignidad
• Maligno
Román-­‐González
A
et
al.
Iatreia
2013:
Vol.
26
(2):
197-­‐206,
abril-­‐junio
2013

11. Neoplasia
folicular.
Observar
o
tratar.
• Cáncer
en
20-­‐30%
• Conducta
estándar:
hemi)roidectomía
• Obje)vo:
diferencia
cáncer
de
neoplasia
• Riesgo
quirúrgico

12. Final
Pathology
Findings
Ajer
Immediate
or
Delayed
Surgery
in
Pa)ents
with
Cytologically
Benign
or
Follicular
Thyroid
Nodules
Manejo
quirúrgico
si:
• Sospecha
ecográfica
de
malignidad
• Tamaño
>
4
cms
• Tg
>
100
ng/ml
• Compromiso
tráquea
o
esófago
• Expansión
el
medias)no
• Nódulos
autónomos
• Problema
esté)co
World
J
Surg
(2011)
35:558–562

13. Final
Pathology
Findings
Ajer
Immediate
or
Delayed
Surgery
in
Pa)ents
with
Cytologically
Benign
or
Follicular
Thyroid
Nodules
World
J
Surg
(2011)
35:558–562
Discussion
Ultrasonography-guided FNAB is the most e
diagnostic method for the evaluation of nodular
lesions [1–5]. Unfortunately, even nodules that are
cytologically can be diagnosed as malignant
123

14. Clinical
Presenta)on
of
Pa)ents
with
a
Thyroid
Follicular
Neoplasm:
Are
there
Preopera)ve
Predictors
of
Malignancy?
• Malignidad
– Masculino
– Historia
familiar
– Radiación
• Benignidad
– >
45
años
– Hiper)roidismo
– Síntomas
– >
4
cms
– Bocio
mul)nodular
Najafian
A
et
a.
Ann
Surg
Oncol
2015

15. 185 benign
93.0%
14 malignant
7.0%
21 malignant
21.4%
77
7
9 follicular
carcinomas
5 papillary
carcinomas
18 follicular
carcinomas
3 papillary
carcinomas
FIG. 1 Flow chart showing classification of thyroid fine
aspirations (FNA) biopsies, clinical triage, and histologic diag
surgical specimens
Ann
Surg
Oncol
(2009)
16:3146–3153

16. Caso
clínico
• Paciente
de
50
años,
mujer,
nódulo
)roideo
de
2.5
cms,
sólido,
BACAF
sospechoso
de
malignidad.
Su
conducta
es:
A.
Escribir
a
alejoroman@gmail.com
B.
Remisión
a
cirugía
para
manejo
quirúrgico
C.
Repe)r
ACAF
D.
Observación
E.
A
y
B
son
correctas.

17. Carcinoma
Papilar
de
Tiroides
• Neoplasia
endocrina
más
frecuente
• Más
común
80%
• Más
en
mujeres
• Más
mortalidad
en
hombres
• Mortalidad
estable
• Aumento
de
la
incidencia
• Causa

23. Pregunta
de
examen
• ¿Cuales
son
las
caracterís)cas
microscópicas
del
carcinoma
papilar?
• Hendiduras
nucleares
• Pseudoinclusiones
intranucleares
• Croma)na
pálida
• Células
epiteliales
con
nucleos
sobrepuestos,
aumentadas
de
tamaño
• Grupos
papilares
• Coloide
en
¨chicle¨
• Cuerpos
de
psammoma
• Células
gigantes

24. Variantes
• Folicular
• Oncoci)ca
• Células
claras
• Cribiforme
o
morular
• Macro-­‐folicular
• Sólida
• Células
altas
• Columnar
• Esclerosante
difusa
• Warthin
Agresivos
Células
altas
Columnar
Esclerosante
difuso
Folicular

25. Aumento
en
incidencia
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;():. doi:10.1001/jamaoto.2014.1!

26. Epidemiología
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;():. doi:10.1001/jamaoto.2014.1!

27. Fisiopatología
y
factores
de
riesgo
Genetic alteration Well-differentiated thyroid cancer thyroid cancer Anaplastic thyro
PTC FTC
RET/PTC rearrangement 13–25% 0% 0–13% 0%
BRAF mutation 29–69% 0% 0–13% 0–12%
NTRK1 rearrangement 5–13% Unknown Unknown Unknown
RAS mutation 0–21% 40–53% 18–27% 20–60%
PPARG rearrangement 0% 25–63% 0% 0%
CTNNB1 mutation 0% 0% 0–25% 66%
TP53 mutation 0–5% 0–9% 17–38% 67–88%
a
Abbreviations: BRAF, B-type Raf kinase; CTNNB1, β-catenin; FTC, follicular thyroid carcinoma; NTRK1, neurotrophic tyrosine kinase
type 1; PPARG, peroxisome-proliferator-activated-receptor-γ; PTC, papillary thyroid cancer; RET, rearranged in transformation.
126 Carling ·Udelsman
Annu.
Rev.
Med.
2014.
65:125–37

28. Desenlaces
• 60850
casos
nuevos
al
año
• Muertes
1850
(3%
anual)
• Recurrencia
loco-­‐regional
• Micro
vs
macro-­‐metástasis
regionales
• 2-­‐3%
metástasis
distantes
“Si
me
da
cáncer
que
sea
de
)roides”

29. Remover
el
tumor
• Cirugía
Yodo
radioac)vo
• Depende
Supresión
de
TSH
• Factor
trófico

30. the recurrent laryngeal nerves and t
glands are also normally located in t
patients older than 45 years; an
tients with stage I disease, espec
larger tumors (>1.5 cm), multifo
disease, nodal metastasis, vasc
and intermediately differentiated
The dosing of 131
I for ablatio
sial. Low-dose ablation with less
often administered on an outpat
approach should be reserved for
patients who may benefit from a
radiation exposure and who acce
several low radioiodine doses ma
before successful ablation. H
doses ranging from 100 to 200
used preferentially for older hig
particularly those with an incom
of the primary tumor, an inv
tumor, tumors of intermediate
or metastases. Dosimetry can
Annu.Rev.Med.2014.65:125-13
AccessprovidedbyUniversityofTo
Manejo
quirúrgico
inicial
• Guias
2009:
)roidectomia
total
• Hemi)roidectomia:
tumor
<
1
cm
• Guías
nuevas:
• Hemi)roidectomia
si
el
tumor
es
<
4
cms
con
histología
favorables
• Menos
cirugías
de
completación
• Menos
vaciamientos
centrales
Román-­‐González
A
et
al.
Qué
podemos
esperar
de
las
guías
ATA
2014
en
el
manejo
de
cáncer
temprano
de
)roides.
Some)do
a
Revista
Colombiana
de
Endocrinología
2015.

31. Yodo
radioac)vo
• Yodo
radioac)vo
– Estadio
III/IV
– Estadio
II
en
>
45
años
– Estadio
I
casos
seleccionados
• Ventajas
del
I
• Dosis
más
bajas
(30
mCi)
• Rh
TSH
• Dieta
baja
en
yodo
• Tiroglobulina
pre
yodo
Román-­‐González
A
et
al.
Qué
podemos
esperar
de
las
guías
ATA
2014
en
el
manejo
de
cáncer
temprano
de
)roides.
Some)do
a
Revista
Colombiana
de
Endocrinología
2015.

32. Estadificación
Riesgo
bajo
Riesgo
intermedio
Riesgo
alto
Sin
metástasis
Invasión
microscópica
en
tejido
blando
peri
)roideo
Invasión
macroscópica
Resección
macroscópica
Metástasis
linfá)ca
Resección
incompleta
Sin
invasión
loco
regional
Histología
agresiva
Metástasis
a
distancia
Histología
no
agresiva
Invasión
vascular
Sin
captación
de
I131

33. Supresión
con
levo)roxina
– TSH
factor
trófico
para
el
tejido
)roideo
Células
neoplásicas
– Supresión
depende
del
riesgo
del
paciente
– Por
favor
no
ajuste
la
dosis
si
no
sabe
el
riesgo
– Pacientes
de
alto
riesgo
o
con
enfermedad
persistente
TSH
<0,1
mUI/L
– Libres
de
enfermedad
5
años
(bajo
riesgo)
0.1
a
0.5
luego
0,3-­‐2,0
mUI/L

34. Estadifación
dinámica
Respuesta
excelente
Respuesta
Indeterminada
(buena)
Respuesta
incompleta
Tg
supresión
<
0.2
ng/ml
Detectable,
pero
<
1
ng/
mL
>
1
ng/mL
Tg
es)mulada
<
1
ng/ml
<
10
ng/mL
>
10
ng/mL
Tendencia
Tg
baja
En
descenso
Estable
o
en
ascenso
An)-­‐Tg
Ausente
Nega)vo
o
en
descenso
Posi)vo
o
en
ascenso
E.
fisico
Normal
Normal
Enfermedad
palpable
Imagen
Nega)va
Clinicamente
insignificante
Posi)va
Estimado de
Bajo riesgo
Estimado
Enfermedad estable
Estimado
Riesgo en ascenso

35. Seguimiento
Bajo
Intermedio
Alto
Tg
suprimida
3-­‐6
meses
3-­‐6
meses
3-­‐6
meses
Tg
es)mulada
6-­‐12
meses
6-­‐12
meses
Depende
de
la
TG
EcograHa
6-­‐12
meses
6-­‐12
meses
6-­‐12
meses
TSH
0.1-­‐0.5mU/L
<
0.1mU/L
<0.1mU/L

36. Bajo
Intermedio
Alto
Tg
suprimida
6
meses
6
meses
6
meses
Tg
es)mulada
No
es
necesaria
12-­‐18
meses
Cuando
?
No
es
necesaria
EcograHa
12
meses
12
meses
6-­‐12
meses
TSH
0.3-­‐2mU/L
<
0.1mU/L
<0.1mU/L
Seguimiento

37. Excelente
Bioquímica
incompleta
Estructural
incompleta
indeterminada
Tg
suprimida
12
meses
6-­‐12
meses
3-­‐6
meses
12
meses
Tg
es)mulada
No
Cada
2
-­‐3
años
si
la
Tg
<0.6
No
es
necesaria
Puede
reclasificar
al
paciente
EcograHa
3-­‐5
años
1-­‐5
años
1-­‐5
años
6-­‐12
meses
por
5
años
TSH
0.5-­‐2mU/L
<
0.1mU/L
<0.1mU/L
0.1-­‐0.5
mU/L
Seguimiento

38. ¿Se
puede
hacer
observación
en
cáncer
de
)roides?
Muchos
de
los
microcarcinomas
de
bajo
riesgo
no
crecen
o
lo
hacen
lentamente.
Una
cirugía
para
estos
casos
sería
sobretratamiento.
No
es
tarde
hacer
una
cirugía
si
se
encuentra
crecimiento
o
compromiso
ganglionar
durante
el
seguimiento
ac)vo.
En
contraste
de
los
Carcinomas
de
)roides
clínicos,
los
MC
en
adultos
mayores
tendrán
menor
probabilidad
de
progresión
que
en
jóvenes.
Ito
Y.
NonoperaTve
management
of
low-­‐risk
differenTated
thyroid
carcinoma.
Curr
Opin
Oncol
2015,
27:15–20

39. Clasificación
de
los
microcarcinomas
1. Causando
síntomas
clínicos
(Clínicamente
sintomá)co)
2. Descubierto
a
par)r
de
una
metástasis
ganglionar
o
a
distancia
3. Hallado
incidentalmente
luego
de
cirugía
por
una
condición
benigna
4. Detectado
por
estudios
de
imágenes
(incidental)
5. Revelado
durante
la
autopsia
(latente)

40. Differences
in
the
Recurrence
and
Mortality
Outcomes
Rates
of
Incidental
and
Nonincidental
Papillary
Thyroid
Microcarcinoma:
A
Systema)c
Review
and
Meta-­‐Analysis
of
21
329
Person-­‐Years
of
Follow-­‐up
lymph nodes. In the nonincidental group, lymph nodes
were involved in 80% of recurrences (122/153) (Figure 2).
Thyroid recurrences were noted in 23 cases (15%, 23/
153), of which six were in the contralateral thyroid lobe.
It was not possible to ascertain from the data whether the
2669subjects.Althoug
differences found in m
.02), the absolute num
Sensitivity analysis
Further sensitivity an
primary outcomes by in
50 subjects, and resulte
analyses (plots availab
Secondary outcomes
Characteristics of sub
incidental PTMC
Average size of lesion (
data on the variability
3A). The overall pooled
jects combined was 5.7
erage lesion size for the
mm (95% CI, 4.0–5.2)
nonincidental group wa
group analysis suggest
average lesion size betw
7/12
26/32
11/1
12/21
33/3
6/7
33/3
4848/48
1/3
6/13
44/4
5/6
22/2
11/1
11/1
0 10 20 30 40 50
Number of recurrences
Summary 122/153
Moon HJ,2011
Ito Y, 2010
Xu YN, 2010
Sugitani I, 2010
Pisanu A, 2009
Besic N, 2009
Pazaitou K, 2008
Cappelli C, 2007
Schonberger J, 2007
Lo CY, 2006
Roti E,2006
Wada N, 2003
Non-Incidental
6
Summary 4/4
Lin JD,2008
Gülben K, 2008
Wada N, 2003
Incidental
Proportion of recurrences involving lymph nodes
Subjects with recurrence in lymph nodes
Subjects with recurrence in other locations
Figure 2. Total number and sites of recurrences (lymph nodes vs
other sites) for incidental (upper) and nonincidental (lower) PTMC
subgroups. In total, there were 4/854 (0.5%) and 122/2460 (5.0%)
recurrences in the incidental and nonincidental subgroups respectively
(P Ͻ .001).
The Endocrine Society. Downloaded from press.endocrine.org by [${individualUser.displayName}] on 28 January 2015. at 18:29 For personal use only.
J
Clin
Endocrinol
Metab
99:
2834
–2843,
2014

41. 1
a
2
veces
por
año
Crecimiento
≥3
mm
Aparición
De
Ganglios
(TG
en
aspirado)
TomograHa
cuando
el
nódulo
tenía
ecos
fuertes
posteriores
Observación
en
micro-­‐carcinoma
Ito
Y.
NonoperaTve
management
of
low-­‐risk
differenTated
thyroid
carcinoma.
Curr
Opin
Oncol
2015,
27:15–20

42. Progresión=crecimiento
de
2
mm.
N=162.
70%
estable
Metástasis
ganglionares:
1.2%
Ito
Yet
al.
An
observa)on
trial
without
surgical
treatment
in
pa)ents
with
papillary
microcarcinoma
of
the
thyroid.
Thyroid
2003;
13:381–388.
Segundo
reporte
Crecimiento
(progresión)
del
nódulo
a
5
años:
6.7%
Aparición
de
nuevos
ganglios
cervicales:
1.7%
Ito
Y
et
al.
A
therapeu)c
strategy
for
incidentally
detected
papillary
microcarcinoma
of
the
thyroid.
Nat
Clin
Pract
Endocrin
Metab
2007;
3:240–248.
Incidencia
de
crecimiento
del
tumor
a
10
años:
8.0%
N=1235
pacientes
Ito
Y
et
al.
Pa)ent
age
is
significantly
related
to
the
progression
of
papillary
microcarcinoma
of
the
thyroid
under
observa)on.
Thyroid
2014;
24:27–34.

43. 230
pacientes
Crecimiento
del
tamaño
7.3%
Metástasis
ganglionares
1.3%
No
se
demostraron
datos
longitudinales.
Sugitani
I
et
al.
Three
dis)nctly
different
kinds
of
papillary
thyroid
microcarcinoma
should
be
recognized:
our
treatment
strategies
and
outcomes.
World
J
Surg
2010;
34:1222–1231.
Sugitani
I,
Fujimoto
Y,
Yamada
K.
Associa)on
between
serum
thyrotropin
concentra)on
and
growth
of
asymptoma)c
papillary
thyroid
microcarcinoma.
World
J
Surg
2014;
38:673–678.
322
pacientes
Seguimiento
entre
2
y
22
años
de
observación
Aumento
del
tamaño
en
16
de
322:
5%
Compromiso
ganglionar:
3
de
322:1%

44.
Haugen
et
al.
ATA
guidelines
2014,
Thyroid
2014
(in
press)
Observación
de
microcarcinomas:
Recomendación
12
• Pacientes
con
tumores
de
muy
bajo
riesgo
• Alto
riesgo
quirurgico
• Expecta)va
de
vida
corta
• Comorbilidades
medicas
o
quirurgicas
a
corregir
antes
de
cirugía

45. La
frase
más
peligrosa
en
el
lenguaje
es
“siempre
lo
hemos
hecho
así”
Grace
Hopper
Valverde,
Vivae
imagines
par)um
corporis
humani,
1566