Recision de tema de crisis hipertensivas

1. CRISIS HIPERTENSIVAS
MARIA ALEJANDRA GARCIA ERASO
UNIVERSIDAD DEL CAUCA

2. CASO CLINICO
 Paciente varón de 20 años, con antecedentes personales de amigdalitis de repetición,
sin tratamiento. Refiere desde hace un mes cefalea holocraneal que aumenta con la
tos y las maniobras de Valsalva, que cede parcialmente con antiinflamatorios, y se
asocia a náuseas, vómitos alimentarios y odinofagia.
Presenta crisis convulsiva tónico-clónica por lo que es remitido al servicio de
Urgencias del hospital. A su llegada se objetivan cifras de PA de 200/115 mmHg y
presenta una insuficiencia renal severa (Cr: 6 mg/dl y BUN 139 mg/dl).
 En Urgencias vuelve a presentar una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se
controla con diazepam IV. Mantiene gran agitación e hipertensión arterial por lo que
ingresa en UCI para su estabilización, presentando fiebre por lo que se extraen
hemocultivos y se pauta tratamiento antibiótico empírico con lo que desaparece.
Durante su estancia en UCI no vuelve a tener crisis convulsivas, recuperando el nivel
de conciencia y logrando un adecuado control de la PA, primero con nitroglicerina IV
y posteriormente con nifedipino, furosemida y enalapril. Ante la presencia de una
insuficiencia renal severa se coloca catéter venoso central y se inicia hemodiálisis.

3. Descenso PA debe ser gradual, con disminución de la PAM no >25% o hasta
alcanzar cifras de 160/100 mmHg.
 Aumento severo de la PA sin
compromiso de órgano blanco.
 Puede manejarse
ambulatoriamente con
tratamiento oral.
 Aumento severo de la PA CON
compromiso de órgano blanco,
con amenaza de muerte.
 Requiere hospitalización en UCI
con tratamiento parenteral y en
cuestión de minutos – pocas
horas.
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA

4. ÓRGÁNOS BLANCO
Cerebro
Encefalopatía hipertensiva
Hemorragia cerebral
ACV
Corazón
Angina inestable
IAM
Disección de la aorta
Falla VI y edema pulmonar
Riñón IRA

5. EMBARAZO
Eclampsia
Cifras PA altas +
convulsiones
Emergencia
hipertensiva
Tratamiento
parenteral
Cesárea
Síndrome HELPP = Trombocitopenia, hemólisis, aumento transaminasas, hemorragia
Cesárea sin importar edad gestacional

6. DIAGNÓSTICO
 Clínico
 Interrogatorio del paciente : HTA no tratada, suspensión medicación,
primer episodio.
 Presencia órgano blanco afectado
 Cifras PA > 160/100

7. FISIOPATOLOGIA
Factores
desencadenantes
Severa VC
Depleción volumen
intravascular
(30-40%)
- Noxas externas (Cambios habitad, clima, estrés)
- Suspensión abrupta de el tratamiento antihipertensivo
- Ingesta excesiva de sodio
- Ingesta excesiva de agua

8. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
 Complicación letal.
 Se produce cuando la PA excede la capacidad autorreguladora del cerebro para mantener
la perfusión tisular  Daño BHE  Edema cerebral difuso y disfunción neurológica.
 Papiledema = DX
CORAZÓN
 Disección de la aorta: Daño intima y/o media, aumento súbito de la PA  Falsa luz con
daño en la integridad de la pared aórtica.
 Edema pulmonar: Disfunción VI por aumento post-carga, aumento de los volúmenes
ventriculares  edema pulmonar agudo. Peor cuando hay insuficiencia válvula.
 IAM y Sx coronario agudo: Obstrucción coronaria  aumenta demanda de Oxígeno por
miocardio  IAM
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
 Daño TFG + Glomerulonefritis aguda  IRA rápidamente progresiva.

9. URGENCIAS HIPERTENSIVAS
 HTA acelerada y maligna*
 Quemaduras extensas
 Glomerulonefritis aguda con HTA severa*
 Crisis escleroderma
 Vasculitis aguda sistémica con HTA severa*
 HTA relacionada con cirugía (ptes que requieren cx inmediata; post-
operatorio; luego de trasplante renal)
 Epistaxis severa
 HTA de rebote al suspender antihipertensivos
 HTA inducida por fármacos

10. TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
 Hospitalización UCI
 Tto inicial: bajar PA en 25% en los primeros minutos o llegar a 160/100
 Edema pulmonar/disección aorta bajar mas agresiva la PA
 Vía parenteral
 Medicamentos de elección : Nitropusiato y nitroglicerina
AGENTE DOSIS INICIO ACCIÓN/DURACIÓN PRECAUCIONES
Nitropusiato de sodio
0,25 - 10 μg/kg/min IV(Dosis
max por 10 min)
Inmediato/2-3 min
Náuseas, vómito. Prolongado:
metahemoglobinemia, envenenamiento
cianuro.
Nitroglirina 5-100μg IV 2-5 min/5-10 min
Cefalea, taquicardia, enrojecimiento,
metahemoglobinemia.
Nicardipina 5-15 mg/h IV 1-5 min/30 min-12h
Taquicardia, nausea, vomito, cefalea,
aumento PIC.
Verapamilo 5-10 mg IV 1-5 min/30-60 min Bloqueo AV (> con digital, BB), bradicardia
Hidralazina 10-20 mg IV ó 10-40 mg IM
10-20 min IV - >1h IM/>1h IV - 4-6h
IM
Taquicardia, cefalea, vomito, agrava
angina.

11. TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA
 Ambulatorio u hospitalización en sala general.
 Elección: Captopril sublingual, inicio rápido.
AGENTE DOSIS INICIO ACCIÓN/DURACIÓN PRECAUCIONES
Captopril 25 mg VO o sublingual
15-30min/6-8h VO - 2-6h
sublingual
Hipotensión, falla renal si hay
estenosis A. renales
Clonidina
0,1-0,2 mg VO repetir c/h
hasta 0,6 mg
30-60 min/8-16h Hipotensión, mareos, boca seca.
Labetadol 200-400 mg VO 30 min-2h/2-12h
Broncoconstricción, bloqueo AV,
hipotensión ortostática.
Prazocina 1-2 mg VO 1-2h/8-12h
Sincope, palpitaciones,
taquicardia, hipotensión
ortostática.

12. CONCLUSIONES
 Impacto de la elevación severa depende de la cifra de la PA y de la rapidez
de su elevación.
 Tratamiento depende del compromiso o no del órgano blanco.
 No llevar las cifras PA al rango normal bruscamente  hipoperfusion en
algunos órganos.
 Evitar nifepidina sublingual por la incapacidad de predecir la respuesta y el
riesgo de producir hipotensión severa de difícil manejo.
 No utilizar diuréticos, en su mayoría los pacientes no tienen sobrecarga
hídrica.