Efecto a largo plazo de reducción de sal sobre Presión Arterial

1. Dr. C Daniel Agüero Velásquez.
Becado Medicina Interna
Universidad Austral de Chile
Valdivia

2. Introducción
 Las recomendaciones actuales de salud
pública en la mayoría de los países son
reducir la ingesta de sal de
aproximadamente 9-12 g / día a 5-6 g / día.
 La evidencia proviene de diferentes tipo
de estudios
 Hipertensión es una de las principales
causa de enfermedad cardiovascular, la
reducción en la ingesta de sal, reduce la
presión arterial y reduciría el riesgo
cardiovascular.

3. Métodos
 Búsqueda bibliográfica.
 Se desarrolló una estrategia de búsqueda: bases de
datos electrónicas de ensayos aleatorios de reducción de
sal:
 Medline de 1950 a noviembre de 2012,
 EMBASE desde 1980 a noviembre de 2012; Registro
Especializado del Grupo Hipertensión , y el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados.
 Además, se revisaron las listas de referencias de los
artículos originales y revisiones pertinentes en busca de
más ensayos.
 No hubo restricciones de idioma.

4. Criterios de inclusión
Para su inclusión, los estudios debían
cumplir los siguientes criterios:
 Asignación aleatoria ya sea una
disminución ingesta de sal moderada
frente a la ingesta habitual de sal
(control)
 Sin intervenciones concomitantes (tales
como intervenciones No farmacológicas,
Antihipertensivos u otras drogas) en
ninguno de los grupos

5.  Reducción NaU en 24 hrs dentro del rango de 40-120 mmol (equivalente a
una reducción de 2,3 a 7,0 g de sal / día).
La reducción de NaU en 24 hrs se calculó como:
NaU (Post)-NaU (Pre) para los ensayos cruzados,
NaU (Post)= promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de
la disminución ingesta de sal
NaU (Pre) = promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de
la ingesta de sal habitual (es decir, el período de control).
En ensayos paralelos el cambio en el sodio urinario se calculó como:
[NaU(Post)-NaU(Pre)] en grupo sal reducido y -[NaU (Post)- NaU(Pre)] en
grupo sal habitual donde NaU (Post) promedio de sodio urinario en 24
horas al final del seguimiento y NaU (Pre) promedio de sodio urinario en 24
horas basal
 Duración de la reducción de sal tenía que ser de cuatro semanas o más
 Se excluyó del estudio a menores de 18 años, mujeres embarazadas,
personas con comorbilidad, como diabetes o insuficiencia cardíaca.

6. Calidad del Estudio
Criterios para la evaluación de la calidad del estudio
fueron los siguientes:
 Ocultamiento de la asignación
Las secuencias de asignación se definieron
como un ocultamiento adecuado si los participantes y
los investigadores no podían prever la asignación.
E inadecuadamente oculta si los participantes y
los investigadores podían prever la asignación

7.  Cegamiento
Distinguimos ensayos mediante los métodos de
cegamiento:
Es decir, doble ciego, ciego observador a la presión
arterial, o estudio abierto.
 Cumplimiento del seguimiento
Se definió ensayos con intención de analizar, si se
analizaron a todos los participantes en los grupos a los que
fueron asignados al azar.
Sin intención de analizar , si sólo los participantes
que completaron el ensayo se incluyeron en el análisis.
También se registró el número de participantes que
se perdieron durante el seguimiento después de la
asignación al azar

8. Extracción de los datos y
medidas de resultado
 Dos autores (FJH y JL) extrajeron de forma independiente los datos
mediante un formulario estándar y las diferencias se resolvieron
mediante discusión con un tercer autor.
 Se obtuvieron las características del estudio, el diseño (paralelo o
cruzado), el tipo de estudio (abierto, simple ciego o doble ciego), el
método de asignación al azar, el método de cegamiento, la duración
del estudio, y los resultados antes y después de la intervención.
 De cada ensayo se obtuvo los cambios en la presión arterial sistólica y
diastólica, excreción de sodio urinario de 24 horas, actividad de renina
plasmática y aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total,
LDL, HDL, Triglicéridos.
 Para el propósito de análisis agrupados, también se registró
estadísticas que se podrían utilizar para estimar la variabilidad de los
resultados (outcomes measures)

9. Análisis estadístico
 Para cada trial , se calculó el efecto del tratamiento
para los resultados .
 En los ensayos cruzados , el efecto del tratamiento
fue la diferencia de los resultados entre el final del
período de disminución de sal y el final del período
de sal habitual ( de control ) .
 En ensayos paralelos , el efecto del tratamiento fue
la diferencia entre los dos grupos de tratamiento, en
el cambio en los resultados desde el inicio hasta el
final del seguimiento .
 Para cada ensayo , también se calculó la
variabilidad del efecto del tratamiento en los
resultados .

10.  Si no se podia obtener la variabiliad exacta de paired
differents, se asignó por inversión un valor P límite ( por
ejemplo, P < 0,05 se convirtió en P = 0,05 ) o asumiendo
un coeficiente de correlación de 0,5 entre la medición
inicial y final.
 Se utilizó la prueba de I2 (cuadrado) para examinar la
heterogeneidad, con I2 (cuadrado)> 50 % considera que
es importante.
 Para explorar la fuente de heterogeneidad , se realizaron
análisis de meta- regresión ponderado por el inverso de
la variabilidad del cambio en la presión sistólica o
diastólica la presión arterial .

11.  El análisis de meta-regresión se utilizó también para examinar si existe una relación
dosis-respuesta entre el cambio en sodio urinario de 24 horas y el cambio en la
presión arterial.
 Se utilizó la asimetría del gráfico de embudo(funnel plot )para detectar si hubo sesgo
de publicación y pruebas de regresión de Egger para medir la asimetría del gráfico de
embudo.
 Subgrupos pre-especificados incluyeron el estado de la presión arterial (es decir,
hipertensos o normotensos ) y otros subgrupos por grupo étnico y sexo. El propósito
del análisis de subgrupo fue determinar si existía un efecto significativo de reducción
de la sal sobre la presión arterial en cada grupo en sí, en lugar de la identificación de
diferencia en el efecto entre los grupos .
 Para el análisis se estratificó por grupo étnico , se incluyeron ensayos en el grupo de "
blanco ", si ≥ 85 % de los participantes eran de raza blanca .
 Si la información sobre el grupo étnico no estaba disponible, se excluían
 Para los datos de hormonas y lípidos , los análisis de subgrupos no se realizaron
debido al pequeño número de ensayos que informaron estos resultados .
 Los análisis estadísticos se realizaron con el software de la Colaboración Cochrane
RevMan 5.1 y SPSS

14. Efectos en la Presión
Arterial

17. Análisis de subgrupos
 Resultados agrupados de sodio urinario de 24
horas y presión arterial por etnia y sexo para
hipertensos y normotensos por separado.
 Muestra significativa disminución de la presión
arterial sistólica en personas blancas y
negras, y en hombres y mujeres.
 La disminución en la presión arterial diastólica
fue significativo en la mayoría de los
subgrupos
 Sólo había un ensayo en personas asiáticas
hipertensas, que mostró una caída
significativa de la presión arterial sistólica y
diastólica con reducción de sal

19. • Un estudio informó la concentración de renina en plasma en lugar de la actividad, por lo que se excluyó del
análisis.
• Un ensayo se excluyó del análisis dado que aldosterona en plasma fue extremadamente alta después de la
conversión de unidades (235 278 pmol / L con el consumo de sal habitual y 269 167 pmol / L con una
reducción de la ingesta de sal).
• Otro ensayo informó que "no se observaron cambios en las catecolaminas plasmáticas", pero no proporcionó
los datos, se excluyó.
• Dos ensayos informaron cambios significativos en la concentración de colesterol, aunque no se
proporcionaron datos para el análisis agrupado.
• Un ensayo informó sin cambio significativo en concentración plasmática C-HDL, pero no proporcionó datos,
por lo que se excluyó.

21. • Para la presión arterial sistólica, la representación gráfica sugestiva de sesgo (prueba de asimetría P =
0,025)
• La asimetría del gráfico en embudo puede deberse a que los estudios más pequeños que no muestran
ningún efecto estaban insuficientemente reportados en la literatura, sin embargo, en meta-análisis, es más
probable que sea causada por los efectos más pequeños de dos ensayos más amplios y de más largo
plazo.
• Los efectos más pequeños en estos dos ensayos se pueden atribuir a la menor reducción de la ingesta de
sal lograda en los ensayos a más largo plazo.
• Cuando quitamos estos dos ensayos del análisis, la prueba de asimetría no fue significativa (P = 0,247).
• Para la presión arterial diastólica gráfico en embudo fue simétrica

23.  Disminución Moderada en la ingesta de sal de 4,4 g / día en promedio, a
largo plazo hace significativa, desde un punto de vista poblacional , y
provoca importante caída en la presión arterial en hipertensos y
normotensos.
 La presión arterial disminuye , en promedio, en 5/3 mm Hg en personas
hipertensas y 2/1 mm Hg en personas normotensas.
 Además los análisis de subgrupos muestran que una reducción moderada
de la ingesta de sal conduce a una caída significativa de la presión arterial
sistólica en personas blancas y negras, hombres y mujeres.
 Estos resultados proporcionan un firme apoyo a una reducción en la
ingesta de sal a nivel poblacional , lo que se traducirá en una presión
arterial menor y , por lo tanto , reducción de los accidentes
cerebrovasculares , enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
 El efecto de una alta ingesta de sal en forma crónica se traduce en un
aumento gradual en la presión arterial durante la vida . (0,4 mm Hg por
año para consumo de sal 6 g / día, según estudio INTERSALT)
 Una reducción en la ingesta de sal es, por tanto, capaz de atenuar el
aumento de la presión arterial con el envejecimiento, y además tiene
efecto reductor inmediato de ésta.

25.  Análisis de meta-regresión muestra una relación
dosis- respuesta significativa entre la reducción de
la ingesta de sal y la caída de la presión sistólica –
a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es
la caída de la presión arterial sistólica.
 Se han realizado dos ensayos que estudiaron tres
niveles de consumo de sal.

26. • De la evidencia más arriba , está claro que las recomendaciones para reducir la sal a
partir de los niveles actuales de alrededor de 9-12 g / día a 5-6 g / día tendrá un efecto
significativo sobre la presión arterial, pero no son ideales .
• Una reducción adicional de 3 g / día tendrá un efecto mucho mayor en la presión
arterial, y se considera que esto debe convertirse en el objetivo a largo plazo de la
ingesta de sal a nivel población.

28.  A pesar de la inclusión de ensayos con duración de 1 mes o más, la
duración media de la reducción de sal en el metaanálisis fue sólo 5 s. en las
personas hipertensas y 4 s. en los normotensos.
 Si la reducción de sal ha ejercido su efecto máximo por cuatro a cinco
semanas no se conoce, pero la evidencia sugiere que esto es poco
probable.
 Entre los 34 ensayos incluidos en el metaanálisis, dos tenían duración de
más de un año y ambos ensayos fueron en individuos normotensos.
 Estos dos ensayos no mostraron una mayor disminución de la presión
arterial . Y la reducción en la ingesta de sal logrado, fue la mitad que se
alcanzo en otros ensayos en individuos normotensos.
 En promedio , el consumo de sal se redujo en 2,4 g / día en estos dos
ensayos a largo plazo , mientras que en los otros ensayos en normotensos
, el consumo de sal se redujo en 4,8 g / día.
 Estos estudios ponen de manifiesto claramente la dificultad de mantener
individuos con menor consumo de sal durante un largo período de tiempo

30.  Estudios anteriores han demostrado que para una determinada
reducción de ingesta de sal la disminución de la presión
arterial fue mayor en las personas de origen africano , adultos
mayores , Hipertensos en comparación con los de raza blanca,
jóvenes y normotensos.
 Los resultados de los análisis de meta- regresión son
consistentes con estas observaciones.
 El término "sal sensible" se ha utilizado comúnmente para
describir las variaciones de la respuesta de la presión arterial a
la reducción de la sal.
 Casi todos los estudios sobre la "sensibilidad a la sal", sin
embargo, han utilizado un protocolo de grandes y repentinos
cambios en la ingesta de sal.

31.  Este tipo de estudios son irrelevantes para las recomendaciones de
salud pública de reducción moderada de ingesta de sal durante un
período prolongado de tiempo.
 El meta- análisis muestra que una reducción moderada a largo plazo
en la ingesta de sal tiene un efecto significativo sobre la presión arterial
en hipertensos y normotensos , hombres y mujeres, blancos y negros ,
aunque hay una variación en la magnitud de la caída de la presión
arterial.
 Estos resultados en conjunto con otras pruebas ,particularmente que
la reducción en el consumo de sal reduce la presión arterial también en
los niños, proporciona una fuerte evidencia que la reducción de sal
debe ser llevada a cabo en toda la población.
 Incluso una pequeña reducción de la presión a nivel poblacional
tendría un gran impacto en la reducción de la enfermedad
cardiovascular

33. Lípidos.
 Reciente metaanálisis de Graudal y cols refieren reducción de sal
puede tener efectos adversos sobre las hormonas y lípidos
plasmáticos , lo que podría disminuir cualquier beneficio que se
produce con una caída de la presión arterial a largo plazo.
 Ese metaanálisis, sin embargo , incluye gran número de ensayos a
corto plazo con gran cambio en la ingesta de sal ejemplo - desde 20 g
/ día a menos de 1 g / día por tan solo cuatro o cinco días -y tales
estudios metabólicos son irrelevante para las recomendaciones
actuales de salud pública para una reducción moderada en la ingesta
de sal durante un largo periodo de tiempo.
 Meta- análisis evaluado muestra que con dicha reducción no hay
ningún cambio significativo en las concentraciones plasmáticas de CT,
LDL, HDL o TG. De hecho , en el meta análisis de Graudal los
cambios en los lípidos ocurrieron solamente con ensayos a corto plazo,
y un análisis de subgrupos incluidos los ensayos con una duración de
cuatro o más semanas no mostraron cambios significativos en las
concentraciones de lípidos.

34. Hormonas.
 Cuando se reduce la ingesta de sal , hay una caída en el volumen
extracelular y se activa el sistema renina - angiotensina - aldosterona ,
así como el sistema nervioso simpático.
 Estas respuestas compensatorias son más grandes con descensos
repentinos y grandes en la ingesta de sal y mínima si hay una
reducción moderada de sal a largo plazo.
 El Meta- análisis muestra que con una reducción moderada del
consumo de sal a largo plazo no habría mas que un pequeño aumento
fisiológico en la actividad plasmática de la renina , la aldosterona y
noradrenalina.
 De hecho , un estudio realizado por Beckmann and cols mostraron que
una reducción moderada en la ingesta de sal , grasas saturadas,
asociado a baja de peso, reduce significativamente la noradrenalina y
adrenalina en plasma de hipertensos

36.  Una disminución moderada en la ingesta de sal reduce la
presión arterial y , por lo tanto , reduce el riesgo
cardiovascular.
 Se estimó que una reducción de 6 g / día en la ingesta de
sal podía reducir accidentes cerebrovasculares en un
24% y enfermedad coronaria en un 18 %.
 Dos artículos recientes en JAMA, sin embargo ,
afirmaban que , en primer lugar , un menor consumo de
sal se asociaba con mayor mortalidad cardiovascular y ,
en segundo lugar , había una asociación en forma de J
entre la ingesta de sal y el riesgo cardiovascular

37.  Estos dos trabajos tienen muchos defectos metodológicos, por
lo tanto , los resultados de estos estudios deben interpretarse
con mucha cautela.
 En contraste, múltiples trabajos muestran que la reducción de
sal tiene un impacto importante en la reducción de los
accidentes cerebrovasculares , infartos al corazón y la
insuficiencia cardíaca.
 Varios análisis costo-efectividad, además, han demostrado
que una reducción en la ingesta de sal es una de las
intervenciones más importantes para reducir las enfermedades
cardiovasculares en los países desarrollados y en vías
desarrollo.
 Otros trabajos indican que reducción en la ingesta de sal es
más, o por lo menos igual de rentable que el control del
tabaco.

39.  Meta- análisis muestra que una reducción moderada
de la ingesta de sal, tiene un efecto significativo
sobre la presión arterial tanto en Hipertensos como
normotensos.
 La disminución de la presión arterial se observa en
personas de raza blanca y negra, en hombres y
mujeres.
 Estos resultados proporcionan apoyo para reducir la
ingesta de sal a nivel poblacional y así, reducir los
ACV, enfermedad coronaria e Insuficiencia cardíaca.

40.  Hay una relación dosis-respuesta, que a mayor
reducción en la ingesta de sal , mayor es la
disminución de la presión arterial.
 Recomendaciones actuales de ingesta de sal de 5-
6g / día tiene un efecto importante sobre la presión
arterial , pero no son ideales, efecto mayor sería un
reducción de 3 g/día y debiera convertirse en el
objetivo a largo plazo a nivel poblacional.
 Esta reducción tendrá importantes efectos
beneficiosos sobre la salud, junto con un importante
ahorro de costos en todos los países del mundo