TVP 2015

1. TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
EN
MIEMBROS INFERIORES
2015

2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*Incidencia: 1,92/1000hab./año. Más frecuente en el hombre
que en la mujer y se incrementa en ambos con la edad
*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por
enfermedad tromboembólica por año en EEUU
*El 10-50% de las TVP se complican en TEP
*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y
muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)

3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*En el 50% de los casos de TVP hay más de una
condición subyacente asociada.
*Dentro de las condiciones: cáncer(48%),
hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma
mayor(6%); en el 48% de los casos no tenían ninguna
de las anteriores.
*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de
recurrencia es del 7-8%/año.

4. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Factores de riesgo para TVP:
Adquiridos:
*Cáncer
*Trauma
*Trauma en extremidad inferior
*Cirugía, especialmente ortopédica
*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama
*Embarazo-puerperio
*Drogas: tamoxifeno
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Insuficiencia cardiaca
*Síndrome nefrótico
*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia
esencial
*Síndrome antifosfolipídico
*Enfermedad inflamatoria intestinal
*Hemoglobinuria paroxística nocturna

5. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Factores de riesgo para TVP:
Trombofilia hereditaria:
*Mutación del Factor V de Leiden
*Mutación del gen de protrombina
*Deficiencia de proteina S
*Deficiencia de proteina C
*Deficiencia de antitrombina
*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia

6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas
*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son
erróneos:
Dilema: sin anticoagulación: TEP;
con anticoagulación: sangrado grave
*Es necesario de estudios complementarios para
confirmar el diagnóstico

7. ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
AMBAS SON
DEL SISTEMA
VENOSO
PROFUNDO

8. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

9. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
*El número de válvulas en cada
segmento venoso condiciona la
frecuencia del compromiso y su
tendencia embolígena
*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los
suboclusivos.
*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.

10. TROMBOSIS VENOSA
Hallazgos clínicos:
*No hay correlación entre localización
de los síntomas y el sitio de trombosis
(Proximal vs. Distal)
*Edema unilateral
*Dolor
*Cordón venoso palpable
*Signo de Homans ( no específico ni sensible)
*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la
tuberosidad tibial es predictivo de TVP
*Eritema
*Dilatación de venas superficiales

11. TROMBOSIS VENOSA
Antecedentes de importancia:
*Cirugía previa
*Cáncer/Síntomas constitucionales
*Hospitalización
*Trauma
*Embarazo-puerperio
*Insuficiencia cardíaca
*Inmovilidad
*TVP-TEP previa
*Antecedente familiar
*Anticonceptivos orales
*Terapia de reemplazo hormonal
*Abortos recurrentes
*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,
enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.

12. SCORE DE WELLS PARA TVP
Característica Clínica Puntos
__________________________________________________________
Cáncer activo ( trat. dentro de los 1
6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización 1
de extremidad inferior
Reposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1
(dentro de las 4 semanas)
Inflamación localizada a lo largo del 1
sistema venoso profundo
Edema de cadera y pantorrilla 1
Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1
Asintomático (a 10 cm debajo de la
tuberosidad tibial)
Edema (mayor en la pierna sintomática) 1
Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1
en la pierna sintomática solamente
Diagnóstico alternativo de probabilidad -2
igual o mayor que el de TVP

13. SCORE DE WELLS PARA TVP
SCORE INTERPRETACION
____________________________________________________
< a 0 Bajo
1 ó 2 Moderado
>3 Alto
_______________________________________________________________

14. TROMBOSIS VENOSA
Determinar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells
Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad
Dimero D Ecografía
Negativo Positivo Positiva Negativa
TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D
Negativa Negativo Positivo
TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana

15. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dimero D:Producto de degradación de la
fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con test
ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml

16. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Ecografia venosa de miembros inferiores:
Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del
89-96 % y especificidad del 94-99%
En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la
especificidad permanece alta.

17. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujo
Ausencia de respuesta a la maniobra de Valsalva
Visualización de imagen intraluminal compatible
con trombo (sensibilidad 50%)

18. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia :
Protocolo abreviado en emergencia
de dos sectores:
*Femoral
*Poplíteo

19. ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

20. TVP ECOGRAFIA

21. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Vena normal: corte transversal de vena femoral comun en unión a con safena
con y sin compresión

22. TVP ECOGRAFIA

23. TVP ECOGRAFIA

24. TVP ECOGRAFIA

25. TVP ECOGRAFIA

26. TVP ECOGRAFIA

27. TVP ECO DOPPLER

28. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
Ausencia de flujo
Ausencia de respuesta a la maniobra de Valsalva
Visualización de imagen intraluminal compatible
con trombo (sensibilidad 50%)

29. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:
Falta de compresión de la vena ( el más importante)
La compresión se realiza en el plano transversal,
perpendicular al eje longitudinal del vaso cada 2 cm.
Posibilidades: compresión total (normal),
compresión incompleta , falta de compresión.

30. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Criterios diagnósticos por ecografia :
Protocolo abreviado en emergencia
de dos sectores:
*Femoral hasta 10 cm de la rótula
*Poplíteo

31. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Protocolo completo:
Muslo: extensión completa de vena femoral común,
unión safenafemoral, y femorales profunda y superficial,
femoral proximal y istal
Rodilla: extensión completa de poplitea distalmente
hasta tronco tibioperoneo
Areas sintomáticas si hay sintomas que no pueden
identificarse por lo anterior: síntomas en pantorrilla

32. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
*Cicatriz (TVP residual o TVP crónica)

33. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
Específicos:
1)Material intraluminal que es deformable
durante la compresión
2)Dilatación de la vena
3)Material intraluminal liso
4)Tallo flotante libre proximalmente unido al
coágulo de la pared de la vena
Puede utilizarse el eje longitudinal para visualizar
mejor la imagen

34. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
TVP aguda
parcial
4 semanas
despues, TVP
residual
4 semanas
despues, TVP
residual

35. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Vena femoral dilatada, vena no compresible con material hipoecoico

36. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
En eje longitudinal material flotando
con áreas anecoicas e hipoecoicas

37. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
TVP aguda heterogenea en bifurcación de femoral

38. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Trombosis venosa aguda
TVP aguda de vena poplitea, dilatada,
Trombo heterogeneo con deformidad
a la compresión

39. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Cicatriz ( TVP residual o TVP crónica)
Vena parcialmente compresible
Trombo adherido en forma firme o integrado
a la pared
El tejido intraluminal no se deforma a la
compresión y tiene ecogenicidad variable o uniforme
La superficie puede ser irregular
Bandas y engrosamiento de la pared uniforme
o irregular

40. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Cicatriz
Material heterogeno, más ancho que alto, menor que la arteria,
a la compresión es rígida porque mantiene su forma aplanada y con
Flebolito calcificado en su interior

41. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Diagnósticos diferenciales:
*Cicatriz
Cicatriz triangular de borde irregular en hora 2 con sinequias en hora 9

42. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TVP en pantorrilla:
*Bajo riesgo de TEP
*Ecografia si hay una región con síntomas
Sensibilidad del 73-75% y especificidad del 99%
*Discutible el tratamiento: si no se trata repetir
a la semana y a las 2 semanas; si progresa
proximal tratar, si no progresa se resuelve
esponraneamente

43. TROMBOSIS VENOSA
Diagnósticos diferenciales:
*Celulitis química o bacteriana
*Edema de miembro paralizado
*Ruptura de quiste de Baker
*Insuficiencia venosa crónica
*Tromboflebitis superficial
*Eritema nodoso
*Patología de la rodilla
*Ruptura de fascículo interno de los gemelos
*Linfedema/linfangitis
*Edema por drogas
*Distrofia simpática refleja
*Tumores de tejidos blandos y óseos

44. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
*TEP
*Síndrome compartimental:
Flegmasia alba dolens
Flegmasia cerulea dolens
*Síndrome postrombótico(43%)
*Insuficiencia venosa crónica

45. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia alba dolens
Edema
Palidez
Frialdad
Disminución
de pulsos

46. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia cerulea dolens
*Forma inusual de trombosis venosa masiva
proximal(ileofemoral) asociada a alta
morbimortalidad.
*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema,
cianosis, síndrome compartimental con
compromiso arterial y gangrena, seguida de
shock.
*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o
muerte

47. TROMBOSIS VENOSA

48. TROMBOSIS VENOSA

49. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Sindrome compartimental

50. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental:
El edema local puede elevar la presión compartimental
por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión
llevando a la isquemia del miembro
En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit
funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10
hs.

51. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Síndrome compartimental:
Manifestaciones:
Palidez
Dolor
Parestesias
Disminución de temperatura
Parálisis
Déficit del pulso
Cianosis
Necrosis

52. TROMBOSIS VENOSA

53. TROMBOSIS VENOSA
Complicaciones:
Flegmasia cerulea dolens: tratamiento
*Anticoagulación
*Fasciotomia
*Reposición de volumen
*Trombolisis por cateter
*Trombectomia quirúrgica

54. TROMBOSIS VENOSA
Objetivos del tratamiento:
*Prevenir la extensión del trombo
*Prevenir el TEP
*Reducir el riesgo de recurrencia de trombosis
*Tratar la flegmasia cerulea dolens
*Limitar el desarrollo de complicaciones tardías:
síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa
crónica

55. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*Iniciar tratamiento anticoagulante con :
heparina de bajo peso molecular, heparina sódica
no fraccionada o fondaparinux.
*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5
días y superponer la anticoagulación oral por al
menos 4-5 días.

56. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse
simultáneamente con la heparina.
*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el
RIN se mantiene estable por dos días consecutivos
en rango terapéutico(RIN 2-3).

57. TROMBOSIS VENOSA
Tratamiento:
*El filtro de vena cava inferior esta recomendado
si hay contraindicación o falla la terapia
anticoagulante.
También se hay TEP recurrente a pesar de
adecuada anticoagulación, TEP recurrente
con hipertensión pulmonar.