Apendicitis USS

1. APENDICITIS AGUDA
Dr. Felipe Imigo Gueregat
Cirujano General
Puerto Montt, Marzo de 2015

2. INTRODUCCIÓN
• Principal causa de consulta
quirúrgica abdominal.
• 60% de todos los cuadros de
abdomen agudo quirúrgico.
• Alrededor del 10% de la población
podría presentarla en su vida.
• Riesgo hombre 8.6%
• Riesgo mujer 6.7%

3. INTRODUCCIÓN
• Máxima incidencia en la segunda y tercera
década de la vida.
• Mortalidad global 0.1%
• Morbilidad 10%
• Principal complicación: infección de la herida
operatoria.

4. ANATOMIA

5. ANATOMIA

6. FISIOPATOLOGÍA
• Obstrucción del lumen apendicular:
• Hiperplasia linfoide.
• Coprolito.
• Parasitosis.
• Tumores.
• Otros: Cuerpos extraños, bario, alimentos.

7. Obstrucción lumen apendicular
Aumento de la presión
intraluminal
Compromiso drenaje venoso
Proliferación bacteriana
Compromiso irrigación arterial
Necrosis pared
Perforación

8. ANATOMIA
PATOLÓGICA
• Apendicitis catarral.
• Apendicitis fibrinosa
• Apendicitis flegmonosa
• Apendicitis necrótica.
• Apendicitis perforada.

9. DIAGNOSTICO
• Cuadro Clínico.
• Dolor.
• “Dolor en región periumbilical que
posteriormente MIGRA a fosa iliaca derecha”.
• Dolores atípicos según ubicación del apéndice.
• Dolor difuso, tardio en ancianos.

10. DIAGNÓSTICO
• Anorexia.
• Nauseas y vómitos: presentes en el 60%. Deben
ser posteriores al inicio del dolor. ESCASOS.
• Diarrea: asociado a irritación rectosigmoidea.
• Síntomas urinarios: asociado a irritación vesical.
• Sensación febril.

11. DIAGNÓSTICO
• Examen físico:
• Fiebre.
• Variación axilo-rectal sobre 1 punto.
• Posición antiálgica.

12. DIAGNÓSTICO
• Examen abdominal.
• Múltiples signos
abdominales.
• Mc Burney.
• Lanz.

13. DIAGNÓSTICO

14. CUADROS
ESPECIALES
• Niños:
• Atípico, tardío. Generalmente necrótico o perforado (peritonitis).
• Principal síntoma es la distensión abdominal.
• Ancianos:
• Elevada mortalidad. Habitualmente necrótica.
• Fiebre y vómitos poco frecuente.
• Ex físico anodino, discreto dolor en FID.
• Marcada distensión abdominal.

15. EMBARAZO
• Patología quirúrgica más
frecuente en el embarazo.
• Diagnóstico muy difícil en el
tercer trimestre.
• Con perforación mortalidad
fetal 10 a 35%.

16. LABORATORIO
• Hemograma:
• Leucocitosis > 12.000.
• > 15.000 67% probabilidad de apendicitis.
• 20% sin leucocitosis
• Desviación a izquierda.
• PCR elevada.
• VHS elevada.
• Sed Orina
• Bilirrubina.

18. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• ANCIANOS
• Colecistitis aguda.
• Úlcera perforada.
• Diverticulitis.
• Isquemia mesentérica.
• Pancreatitis aguda.
• Tumores ováricos.
• PATOLOGÍA
GINECOLÓGICA
• Enfermedad
inflamatoria pelviana.
• Embarazo ectópico.
• Ovulación dolorosa.
(Mittlesmertz)
• Salpingitis.

19. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• NIÑOS:
• Linfadenitis
mesenterica.
• Gastroenteritis aguda.
• Divertículo de Meckel
• Invaginación intestinal.
• Neumonia Basal
derecha.
• ADOLESCENTES Y
ADULTOS.
• Linfadenitis mesentérica.
• Enf. Crohn.
• Cólico renal derecho
• Pielonefritis aguda
• Divertículo de Meckel

20. APENDICECTOMIA EN
BLANCO
• 10 a 20% de todas las apendicectomías. Fino balance
con la perforación.
• En disminución gracias al mejor acceso a la imagenología
• La observación es un punto fundamental.
• Resección apéndice?
• Sin causa visible abdominal: SI.
• Con causa identificable abdominal: NO.

21. ECOGRAFIA

23. ECOGRAFIA
• Aumento del diámetro normal (hasta 7 mm).
• Apendicolito.
• Apéndice no compresible así como la grasa mesentérica.
• Hipervascularización del apéndice y la grasa.
• Contornos asimétricos.
• Líquido libre.
• Ideal: niños, mesomorfos, embarazadas.

24. TOMOGRAFIA

25. PREOPERATORIO
• Antibioticos:
• < 60 años: Gentamicina 80 mg ev +
Metronidazol 500 mg ev.
• > 60 años: Ceftriaxona 1 gr ev + Metronidazol
500 mg ev.
• Sonda Foley:
• Considerarla en cirugía laparoscópica.

26. LAPAROTOMIAS

27. TECNICA
QUIRÚRGICA

31. LAPAROSCOPIA
• QUIENES?
• Obeso IMC > 28.
• Duda diagnóstica:
• Mujer en edad fértil.
• Niños.
• Anciano.
• Estética.

32. LAPAROSCOPÍA

35. ABIERTA VS
LAPAROSCOPICA
• Otros resultados:
– Duración de la cirugía 10 minutos más en AL.
– Dolor post operatorio menor en AL.
– Retorno a actividades de la vida diaria  mas precoz en AL.
– Costos mayor en AL, pero al reducir la estadía, los costos para el
hospital son menores.
A. Laparoscópica A. Abierta
Infección Herida Operatoria (OR) 0.34 0.54
Abscesos intraabdominales (OR) 2.93 1.19
Estadía Hospitalaria 1.1 1.5
Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010,
Issue 10

36. LAPAROSCOPIA
• VENTAJAS
• Posibilidad de explorar el resto de la
cavidad abdominal.
• Menor riesgo de infección de herida
operatoria.
• Menor dolor post operatorio.
• Menor estadía hospitalaria.
• Retorno más rápido a las
actividades de la vida diaria.
• DESVENTAJAS
• Mayor tiempo operatorio en
relación a técnica abierta.
• Mayor tasa de abscesos
intraabdominales.
• Debe ser realizado por cirujano
entrenado en laparoscopía.
Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010,
Issue 10

38. POSTOPERATORIO
• Deambulación precoz.
• Inicio alimentación según hallazgos (hídrico-
líquido primer día).
• Analgesia endovenosa y rápido switch a oral.
• Tromboprofilaxis en obesos mórbidos o
pacientes con estadías prolongadas.

39. POSTOPERATORIO
• Antibióticos: según los hallazgos macroscópicos.
• Sin ATB: Congestiva, fibrinosa y flegmonosa.
• ATB: Necrótica, perforada y en peritonitis.

40. COMPLICACIONES
• Infección herida operatoria
• Absceso intraabdominal
• Hematoma
• Seroma
• Dehiscencia sutura
• Evisceración
• Íleo prolongado
• Neumonia
• Ateletasia.
• Pileflebitis.

41. MASA APENDICULAR
• 2 a 6% se manifestaran como masa apendicular.
• Absceso apendicular vs Plastron apendicular.

42. ABSCESO
• Masa caliente.
• Presentación clínica: 2 a 5 días.
• Dolor, Fiebre, Masa Palpable. Compromiso del
estado general.
• Leucocitosis.
• Diagnóstico imagenológico.

43. ABSCESO

44. ABSCESO
• TRATAMIENTO:
• Todos: Antibióticos endovenosos. Genta-
Metro/Ceftriaxona-Metro.
• Apendicectomía mas drenaje quirúrgico según
el hallazgo.
• Alternativa: Drenaje percutáneo.

45. PLASTRON
APENDICULAR
• Masa Fría.
• Evolución de una apendicitis flegmonosa o
necrótica.
• Proceso de contención mediado por epiplón y
asa vecinas.
• Discreto dolor, masa palpable.

46. PLASTRON
APENDICULAR
• TRATAMIENTO.
• Antibióticos endovenosos.
• Gentamicina-Metronidazol.
• Ceftriaxona-Metronidazol.
• Cirugía: Solo ante mala evolución clínica o ante
la formación de un absceso, obstrucción
intestinal.

47. MASA FRIA MASA CALIENTE
A. PATOLOGICA PLASTRON ABSCESO
T. EVOLUCIÓN > 5 DIAS 2 A 4 DIAS
TEMPERATURA ESCASO O NULA FEBRIL
SENSIBILIDAD MENOR MAYOR
LEUCOCITOSIS NO SI
ECOGRAFIA LIQUIDO - LIQUIDO +

48. APENDICECTOMIA DE
INTERVALO
• Cirugía electiva del plastron?
• Cirugía mismo hospitalización 50% complicaciones (infección
herida, lesión víscera hueca, colecciones postoperatorias).
• Cirugía diferida:
• 6 a 10 semanas.
• Recurrencia apendicitis 7 a 66%.
• Hallazgos, cambios fibrosos 49%, apendicitis crónica 44%,
carcinoide 1%.

49. TUMORES
APENDICULARES
• Neoplasias infrecuentes.
• < 1 % de todas las apendicectomías.
• La lesión más frecuente son el tumor carcinoide.
• Otras lesiones son mucocele, adenocarcinoma y
linfoma.

50. CARCINOIDE
• Tumor más frecuente.
• 0.3 a 0.9% de las apendicectomías.
• Derivado de las células
neuroendocrinas.
• Más frecuente entre los 15 a 20
años
• Ubicación principal en el tercio distal.

51. CARCINOIDE

52. MUCOCELE
• 0.3% de las
apendicectomías.
• Asociación a cáncer de
colon 10 a 20%.
• Cistoadenoma o
cistoadenocarcinoma.
• Evitar la rotura en la cirugía.
(Seudomixoma peritoneal)

53. OTROS TUMORES
• ADENOCARCINOIDE.
• Agresivo e impredecible. Infiltración local avanzada.
• Hemicolectomía derecha siempre.
• CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO.
• Puede causar un pseudomixoma peritoneal.
• 50 años.
• Citorreducción + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
• ADENOCARCINOMA.
• Hemicolectomía derecha. Idem a Cáncer de Colon y Recto.

54. CONCLUSIONES
• Principal causa de abdomen agudo quirúrgico.
• Riesgo durante la vida de alrededor del 10%.
• Cuadro clínico solo presente en el 50% de los casos.
• Alta sospecha clínica.
• Diagnóstico clínico.
• La imagenología juega un rol de apoyo en pacientes
con duda diagnóstica.

55. CONCLUSIONES
• El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico.
• Es planteable la cirugía laparoscópica en pacientes
obesos o con duda diagnóstica.
• El absceso apendicular siempre requiere drenaje
quirúrgico (abierto o percutáneo)
• El plastrón apendicular se trata en forma médica.
• Todas las apéndices deben estudiarse en anatomía
patológica.

56. APENDICITIS AGUDA
Dr. Felipe Imigo Gueregat
Cirujano General
Puerto Montt, Marzo de 2015