Manejo de líquidos, electrolitos y hemoderivados en pediatría parte 3

Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología
“Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados
en el Paciente Pediátrico Parte 3 de 3”
Dr. Óscar Huesca García R2
Jueves 15 de Abril de 2010

Soluciones Alcalinizantes
• Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones
en las que exista o se produzca una acidosis
metabólica
• El bicarbonato sódico fue el primer medicamento
que se utilizo como tampón
Paladino M. Anestesia Pediátrica. 1° ed. Argentina, Ed. Corpus, 2008: 133-142

• El tamponamiento
de un mmol de H+
conduce a la
formación de un
mmol de CO2 que
debe ser eliminado
por vía respiratoria

• Para el uso clínico se disponen de varias
presentaciones, según las concentraciones a que se
encuentren
• Las de utilización más habitual son la solución de
Bicarbonato 1 molar (1M = 8.4%), que sería la forma
preferida para la corrección de la acidosis
metabólica aguda

Soluciones Coloidales
• Las soluciones coloidales contienen partículas en
suspensión de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que
son capaces de aumentar la presión osmótica
plasmática y retener agua en el espacio
intravascular
Aldrete JA. Guevara U. Capmourteres E. Texto de anestesiología
teórico-práctica 2da ed. México, Manual Moderno, 2004:695-708

• La soluciones coloidales
incrementan la presión
oncótica y la efectividad
del movimiento de fluidos
desde el compartimiento
intersticial al
compartimiento
plasmático deficiente

• Es lo que se conoce como agente expansor
plasmático
• Producen efectos hemodinámicos más rápidos y
sostenidos que las soluciones cristaloides,
precisándose menos volumen que en las soluciones
cristaloides, aunque su costo es mayor

Decálogo del Sustituto Plasmático Ideal

• Las moléculas que se
utilizan como coloides
tienen una dimensión
molecular característica
para cada grupo y también
poseen una configuración
especial distintiva

Soluciones Coloides
• Exceptuando a la albúmina,
todos los coloides presentan
una polidispersión de
moléculas alrededor de su
peso molecular
• Esto significa que en los
envases de los distintos
coloides se encuentra
especificado un peso
molecular que se debe
interpretar como una medida o
un promedio de varios pesos
moleculares

Soluciones Coloides
• Si la Poligelina (Haemaccel) informa en el envase,
que tiene un peso molecular de 35,000 D, su
polidispersión está entre 5,000 y 50,000 D
• Esto significa que en un envase de coloide existen
moléculas grandes y otras pequeñas y que cada
una tendrá una farmacocinética diferencial, con
consecuencias distintas

Soluciones Coloides
• La presión oncótica la del sustituto ideal debe ser
comparable a la del plasma, 28 mmHg
• Los productos en uso tiene entre 26 y 56 mmHg

Soluciones Coloides
• La viscosidad ideal debe ser de igual magnitud que
la del plasma 2.0
• Los productos en uso tiene viscosidades entre 1.4 y
5.4
• El porcentaje de reacciones anafilácticas es menor
a 0.2%

Soluciones Coloides
Coloides
Dextranos
Albúmina
Gelatinas
Almidones

Dextranos
• Dentro de los expansores plasmáticos el
dextrán tiene la particularidad de ser el primer
coloide artificial (1943), él más documentado,
existente en todo el mundo, y el único que
figura en la lista de la OMS de fármacos
esenciales

Dextranos
• Es un polisacárido ramificado que contiene unas
200,000 U de glucosa
• Es un polímero que contiene mezclas de
moléculas de distintos tamaños, cada una
compuesta por unidades básicas que se repiten

Dextranos
• Se distribuye predominantemente en el intravascular
y difunde según el tamaño de las partículas
• La cantidad de agua arrastrada es de 20 a 25 mL
por gramo de dextrán (albúmina = 18 mL/g),
favoreciendo la movilización de agua desde el
extravascular al intravascular

Dextranos
• Todos los dextranos presentan el mismo efecto
volémico residual a 1.5 h de su infusión
• La vía de eliminación es renal
• Por filtración renal:
a. Dextrán 70: el 30 a 40 % es excreta en 12 hrs
b. Dextrán 40: el 60 a 70 % se excreta en 12 hrs

Dextranos
• Se completa su eliminación
por biodegradación
• La dosis recomendada es
de 10 a 20 mL/kg/día

Dextranos
• Aumenta la viscosidad del plasma y
de la orina
• Sobre un aumento de la viscosidad
provocada por hemoconcentración,
el dextrán 40 disgrega los agregados
de eritrocitos establecidos y mejora
las propiedades del flujo sanguíneo,
mejorando el consumo de oxígeno
tisular

Dextranos
• Asimismo, contrarresta el estado de
hipercoagulabilidad (trombogénesis) inducida por la
cirugía y otros traumas, reduciendo el riesgo de
embolia pulmonar postoperatoria y SIRA
• Actúa disminuyendo la adhesividad de las plaquetas y
mejora el flujo macro y microcirculatorio

Dextranos
• Contraindicaciones 
• Insuficiencia Renal
• Trombocitopenia
• Edema Pulmonar
• Insuficiencia Cardiaca

Albúmina
• Se produce en el hígado y es responsable de
aproximadamente 70 a 80% de la presión oncótica del
plasma, constituyendo un coloide efectivo
• Su peso molecular oscila entre 66,300 y 66,900 D
• Se distribuye entre los compartimentos intravascular
(40%) e intersticial (60%)

Albúmina
• Su síntesis se estimula por el cortisol y hormonas
tiroideas, mientras que su producción disminuye
cuando aumenta la presión oncótica del plasma
• La concentración es de 3.5 a 5.5 g/dL

Albúmina
• La capacidad de retener agua que tiene la
albúmina viene determinada tanto por su
cantidad como por la pérdida de volumen
plasmático que se haya producido

Albúmina
• Un gramo de albúmina
incrementa el volumen
plasmático aproximadamente 28
mL, y 100 mL de albúmina a
20% incrementan el volumen
plasmático una media de más o
menos 435 +- 47 mL,
comparado con los 194 +- 18
mL que aumenta tras la
administración de 1 litro de
solución Hartmann

Albúmina
• Se distribuye completamente dentro del espacio
intravascular en 2 minutos
• Tiene una vida media aproximada de entre 4 y 16 hrs
• El 90% de la albúmina administrada permanece en
plasma una 2 hrs
• Su catabolismo tiene lugar en el sistema digestivo,
riñones y sistema fagocítico mononuclear

Albúmina
• La albúmina comercial
contiene citrato, por lo que
puede ligarse al calcio
sérico y derivar con ello
una disminución de la
función ventricular
izquierda

Poligelina (Haemaccel)
• Su configuración molecular globular le confiere una
cinética similar a la albúmina en el organismo
• Es un coloide de tipo aniónico, que se distribuye por
los compartimentos intravascular e intersticial y vuelve
al plasma a través de la linfa

Poligelina
• La vida media de
eliminación es de 8.4 hr
en promedio
• Su vida media de acción
no excede los 180
minutos, quedando en ese
tiempo el 50 a 60 % en el
intravascular

Poligelina
• Al comportarse como un sustituto y no como un
expansor, la poligelina no deshidrata la célula ni el
intersticio
• Eleva el retorno venoso, volumen minuto cardiaco,
presión arterial y flujo sanguíneo periférico
• Produce un efecto antiagregante, mejorando la
circulación capilar

Hemoderivados
• El valor de la hemoglobina en el paciente pediátrico
varía de acuerdo con la edad, de tal forma que
debe tomarse en cuenta que en las primeras horas
de VEU los neonatos presentan una disminución
de los niveles de hemoglobina
Carrillo Esper R. Líquidos y Hemoderivados en Anestesia Pediátrica en Clínicas
Mexicanas de Anestesiología. Capítulo 1. Vol. 4, Abril-Junio 2007. Ed. Alfil. pp. 1-30

Hemoderivados
• En neonatos a término las
concentraciones fluctúan alrededor
de 10 gr/dL entre la8 a 12 semanas
de VEU
• La disminución es más rápida y
mayor en niños prematuros, en los
que puede observarse valores de
hasta 7 gr/dL, principalmente en
aquello que pesaron menos de
1,000 gr al nacimiento

Hemoderivados
• La anemia incrementa el
riesgo de eventos
hipoxémicos en el
perioperatorio; la
desaturación arterial
ocurre más
frecuentemente en los
lactantes porque tiene
disminuida la capacidad
funcional residual

Pérdida Sanguínea Permitida
• Las manifestaciones iniciales de la pérdida
sanguínea aguda están relacionadas con la
hipovolemia y no a la disminución de
eritrocitos circulantes

Estimulación del
Sistema
Nervioso
Adrenérgico
Liberación de
Hormonas
Vasoactivas
Hiperventilación
Reabsorción de
líquidos del
intersticio al
espacio vascular
Desviación del
líquido
intracelular al
extracelular
Conservación
renal de agua y
electrolitos

• Estos mecanismos restauran el gasto cardiaco a
límites normales en un lapso de 60 a 120
segundos después de la pérdida sanguínea
aguda, a menos que ésta exceda la capacidad
del organismo para compensarla

• Estos mecanismos no resultan del todo eficaz en el
paciente neonato ya que debido a su inmadurez no
están completamente desarrollados; la mayor parte de
ellos completa su madurez entre el 6° mes y el 2° año
de vida, por lo que resulta aún más crítico el reemplazo
adecuado del volumen perdido y a sea de líquidos o de
sangre

Volumen Sanguíneo Estimado
Prematuros 90-100 mL/kg
RN a término 80-90 mL/kg
< de 1 año 75-80 mL/kg
De 1 a 6 años 70-75 ml/kg
> De 6 años 65/70 mL/kg

• Se han propuesto métodos para estimar la
pérdida sanguínea máxima permitible,
basados en el volumen sanguíneo, peso y
hematocrito

• PSP = Peso x VSE (Ho – H1)/H
• PSP Pérdida Sanguínea Permitida
• H1 Hto más bajo aceptable
• Ho Hto incial
• H Hto promedio (Ho-H1)/2

Concentrado Eritrocitario para
pacientes menores de 4 meses
• Hb menor de 13 gr/dL asociada a cardiopatía cianógena,
neumopatía severa o insuficiencia cardiaca
• Pérdida aguda, igual o mayor al 10% del volumen sanguíneo o
cuando las pérdidas acumuladas exceden este porcentaje en un
período de una semana
• Hb menor a 8 gr/dL en un RN estable con síntomas y signos de
anemia

pacientes mayores de 4 meses
• Hb preoperatoria < de 8 gr/dL
• Hb postoperatoria < de 8 gr/dL con datos de anemia
• Pérdida igual o mayor al 15% del VSE y datos de
hipovolemia que no respondan a líquidos
• Hb < 13 gr/dL asociado a patología cardiopulmonar
severa

pacientes mayores de 4 meses
• Hb < 8 gr/dL en pacientes sometidos a quimioterapia o
radioterapia
• Hb < 8 gr/dL con anemia crónica sin respuesta al Tx médico
• Complicaciones de anemia de células falciformes como ACV o
para la preparación preoperatoria
• Régimen de transfusión crónica por talasemias u otras
alteraciones dependientes de eritrocitos

Concentrado Eritrocitario
• Dosis: 10 a 15 mL/kg
• No exceder 2 U en 24 hrs
• Se esperara un incremento de 1 gr/dL de Hb o 3 a
4% del Hto

Plasma Fresco Congelado
• La principal indicación en el paciente
pediátrico quirúrgico es la presencia
de sangrado microvascular
• Contiene la proteínas que median en
la inmunidad, las que conservan la
presión coloidosmótica, las que
median en la cascada de la
coagulación, hormonas, enzimas,
metaloproteínas y los factos de la
coagulación lábiles, que son el V y el
VIII

• Sus indicaciones 
• Reposición de factores II, V, VII, IX, X y XI
• Reversión del efecto de Warfarina
• Sx. de Transfusión Masiva
• Deficiencia de antitrombina III
• Tx de inmunodeficiencias
• Tx de Púrpura Trombocitopénica Trombótica

• Para obtener un nivel
hemostático adecuado se
recomienda que la transfusión
de plasma se realice máximo
2 hr antes del procedimiento
quirúrgico, de 10 a 20 mL/kg
para lograr el nivel
hemostático de 25 a 50% de
actividad de los factores de
coagulación

• Para lograr una elevación cercana al 100% se deben
administrar 40 mL/kg
• Cada mL de PFC contiene 1 U de factor
• Como máximo se requiere repetir dosis de 10 mL/kg/día
• Esto dependerá de la localización y severidad del
sangrado y de la respuesta clínica del paciente

Plaquetas
• Coadyuvan a la hemostasia
solamente si un número y su función
son adecuados
• Actúan en la primera fase de la
coagulación
• Son fragmentos celulares circulantes
que en caso de hemorragia se
adhieren, se agregan y retraen el
coágulo para realizar hemostasia

Plaquetas
• La dosis recomendada es de 1 unidad por cada 5 a 7 kg
de peso o 4 unidades por metro cuadrado de superficie
corporal esperando un incremento aproximado en el
recuento total de 40,000 a 50,000 plaquetas a los 60
minutos postransfusión en neonatos
• SC: <10 kg  Peso x 4 + 9 / 100
• > 10 kg  Peso x 4 + 7 / Peso + 90

Recomendaciones del uso de Plaquetas
en el paciente pediátrico
1. Sangrado microvascular difuso secundario a CID o
transfusión masiva con recuento plaquetario < 50,000
2. Postoperatorio de Qx de Corazón con circulación
extracorpórea, presencia de sangrado difuso y un
recuento plaquetario < 100,000
3. Recuento de plaquetas < 50,000 antes del evento
quirúrgico

Recomendaciones del uso de Plaquetas
en el paciente pediátrico
4. Recuento de plaquetas de 50,000 a 100,000 antes
de Qx mayor, neurocirugía o cardiocirugía
5. En Púrpura Trombocitopénica Idiopática no está
indicada la transfusión de plaquetas ya que la
mayoría de éstas son secuestradas por el bazo

Crioprecipitados
• Corrección de deficiencia de factores de la coagulación I, VIII,
factor de Von Willebrand y XII
• Está constituida por la fracción proteica derivada del plasma
fresco
• Contiene factor VIII, factor de Von Willebrand, fibrinógeno y
factor XIII
• Una transfusión masiva produce dilución del fibrinógeno hasta
valores de 100 mg

Crioprecipitados
• Las indicaciones actuales para usar crioprecipitado
en pediatría son:
• Sangrado microvascular difuso con fibrinógeno
menor de 80 a 100 mg/dL secundario a sepsis,
transfusión masiva o CID
• Qx en niños con desfibrinogenemia

Crioprecipitados
• La dosis es de 1 unidad por cada 7 a 10 kg de
peso
• La indicación de su uso es hemofilia para
reemplazar la deficiencia de factor VIII ha perdido
validez por la disponibilidad del concentrado
liofilizado del factor

Complicaciones
• Sx. de Transfusión Masiva
• Trombocitopenia
• Factores de la Coagulación
• Hipocalcemia
• Hiperkalemia
• Hipotermia

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