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    Pared abdominal Pared abdominal Presentation Transcript

    • CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL Anatomía: paredes musculares
    • CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL Anatomía Fascias y aponeurosis
    • CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL Anatomía Fascias y aponeurosis
    • CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL AnatomíaIrrigación e inervación: 1. Pared anterior: De Iliaca externa: -circunfleja profunda - epigástrica inferior De la mamaria interna: - epigástrica superior 2. Pared laterales: - circunfleja profunda - lumbares
    • PARED ABDOMINAL: Alteraciones congénitas• Agenesia /hipoplasia de los músculos pared abdominal• Onfalocele y gastrosquisis• Hernia umbilical recién nacido e infantil• Persistencia del conducto onfalomesentérico o vitelino• Persistencia del alantoides
    • PARED ABDOMINAL: Alteraciones congénitas • conducto onfalomesentérico- Persistencia: Fístula intestinal (ileon y ombligo)- Obliteración sólo distal y proximal: quiste del conducto (segra moco y crece)- Obliteración y persistencia del cordón fibroso: riesgo de volvulación- Obliteración intestinal y “pólipo mucoso “umbilical residual- Obliteración umbilical y no intestinal: divertículo de Meckel : • Inflamación/invaginaciónHallazgo casual en cirugía: extirpar?: controvertido • Mucosa ectópica (HDB) • Neoplasia
    • PARED ABDOMINAL: Alteraciones adquiridas •Inflamación : onfalitis •Tumores: desmoides y sarcomas •Hematoma del recto anterior •Diástasis de músculos rectos • Hernias de la pared abdominalHematoma vaina de los rectos Tumor desmoide de pared abdominal (pte hemofílico)
    • PARED ABDOMINAL: Alteraciones adquiridas• Debilidad progresiva de la línea alba, hasta tener una anchura > 5 cm.• Varones obesos que creen tener una hernia• Dco. al hacer contraer los músculos rectos• Problema más estético que funcional
    • PARED ABDOMINAL: HERNIAS• Hernia: del latín “ruptura”. Protrusión o salida de unórgano, tejido o víscera a través de un defecto parietal• Términos: cuello, saco y contenido CLASIFICACIÓN: 1.- INTERNAS (intraperitoneales) 2.- EXTERNAS •Abdominales: - Inguinocrurales: Inguinal directa, indirecta, mixta, crural (femoral) - Anteriores o ventrales: umbilical, epigástrica, Spiegel (semilunar) -Posteriores: lumbares -Eventraciones o hernias incisionales (postquirúrgicas) •Pélvicas: obturatriz, isquiática, perineal
    • PARED ABDOMINAL: HERNIAS Terminología, conceptos y epónimos• Hernia reductible: contenido puede volver al interior-Coercible/ incoercible: permanece o no reducida, tras reducirla• Hernia irreductible:-Incarcerada (irreductible, “atascada”)-Estrangulada: compromiso vascular, total o parcial (hernia de Richter)-Pérdida “derecho domiciliario”• Hernia recurrente o recidivada.• Hernia con deslizamineto (saco compuesto por peritoneo visceral)• Hernia de Littre: contiene un diverticulo de Meckel• Hernia de Amyand: contiene una apendicitis
    • PARED ABDOMINAL: HERNIAS INGUINO-CRURALES Epidemiología• El 75% de las hernias son inguinales (2/3 indirectas, 1/3 directas), el 5% son crurales (femorales), el 10% umbilicales y epigástricas y el restante 10-20% son incisionales (eventraciones)• 5-8% de la población presentará una hernia inguinal• La h. inguinal: > , 25:1 ; la h femoral: ♀> ♂, 10:1• Tanto la h. inguinal indirecta como la crural son > fr al lado dcho.• La prevalencia > con la edad• Estrangulación: La mayoría son indirectas (sólo ocurre en el 1-3%) pero el mayor riesgo la tiene las crurales (15-20%)• La cirugía hernia inguinocrural: 15-20 intervenciones/10.000 h/año
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINALLas hernias inguinales se producen en el conducto inguinal, pordonde sale el cordón espermático ( ) o el ligamento redondo ( )• ETIOPATOGENIA- Persistencia del conducto peritoneo-vaginal: congénitas.< 25 a.- Hipertensión abdominal: brusca, intermitente, sostenida…- Alteraciones estructurales del colágeno• CLÍNICA:- A veces es asintomática- Abultamiento inguinal (protruye en bipedestación y desaparece con el decúbito)- Disconfort y “pesadez” inguinal, que aumenta con la presión abdominal- Dolor local (atrapa estructuras, epiplon, asas…)- Síntomas de obstrucción intestinal
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINALLímites del canal inguinal (T) Tendón conjunto: Orificio inguinal Oblicuo interno + profundo Transverso (P):Fascia Transversalis (A) Oblicuo externo (ligamento inguinal) Orificio inguinal superficial
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL CONTENIDO DEL CORDÓN ESPERMÁTICO:• Rodeado por el músculo cremáster (extensión del músculo oblicuo interno)• Conducto deferente• Arteria espermática y testicular• Plexo venoso pampiniforme (funicular)• Rama genital del nervio génito-femoral e ileoinguinal ANATOMÍA: • Ligamento inguinal de Poupart (refuerzo del oblicuo externo) •Ligamento lacunar de Gimbernat •Ligamento de Cooper (línea innominada) •Cintilla ileopúbica de Thompson
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL ANATOMÍA•Orificio inguinal profundo y triángulo de Hasselbach, vistos desde dentron
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL Tipos anatomoclínicos:• Hernias indirecta: el saco sale por el anillo inguinal profundo,atraviesa el conducto inguinal exteriorizándose hasta el anillosuperficial, pudiendo llegar hasta el escroto.-Se sitúa lateralmente a los vasos epigástricos. Puede ser congénita.• Hernia directa: No salen por el anillo inguinal profundo, sino por la cara posteriordel canal inguinal (triángulo de Hasselbach).-Es medial respecto a los vasos epigástricos. Son adquiridas• Hernias mixtas (en “pantalón”): a ambos lados de los epigástricos
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL Tipos anatomoclínicos:H.I. directa (Hasselbach) H.I. indirecta
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL DIAGNÓSTICOAnamnesis:- Presentación, evolución, síntomas,reducción con decúbito, coercible o no.Examen físico:-Tanto en bipedestación como en decúbito-Sensibilidad del 80%, Especificidad del 97%-Difícil distinguir la directa de la indirecta-Las escrotales d.d con hidrocele (transilumunación)Pruebas de imagen:eco, RMN, TAC: uso excepcional (ej.pubialgias deportistas)
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL• Quirúrgico:-Único “curativo”. Indicación absoluta y urgente en las hernias estranguladas/incarceradas con compromiso del tránsito intestinal• No quirúrgico:-Observación: opción válida en pacientes asintomáticos-“Braguero” : alivio sintomático en 30%. Interés histórico
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL TÉCNICAS QUIRÚRGICAS• Herniorrafias:-Reparación con sutura directa de los tejidos-5-20% de recurrencias (técnica y cirujano dependiente).-Causas: tensión en las suturas; utilización de tejidos defectuosos-Epónimos: Bassini, Shouldice, McVay, etc.• Hernioplastias :-Utilizando biomaterial protésico (“mallas”) no absorbible-Revolución de la cirugía hernia en los 90’ (S.XX): cirugía “sin tensión”-Epónimos: Lichtenstein, Rutkow,
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL Mallas o bioprótesis
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL Vías de abordaje: • Anterior (directamente sobre el área inguinal) • Posterior o preperitoneal (Nyhus) • Laparoscopia (preperitoneal, transperitoneal)
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL • Herniorrafia de Bassini Edoardo Bassini, “padre” de la cirugía herniaria
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL • Hernioplastia de Lichtenstein y sus variantes(Rutkow- si se utiliza un “tapón” o “plug”- y sus combinaciones) • Importancia en el desarrollo actual de las U.C.M.A.
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL• Hernioplastia por laparoscopia (preperitoneal o transperitoneal) 1.- crear un espacio preperitoneal (virtual)
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL• Hernioplastia por laparoscopia (preperitoneal o transperitoneal)2.- colocar una malla, teniendo cuidado con áreas ricas en nervios.
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA INGUINAL Complicaciones:• Hematoma / seroma: > 15%• Infección: 1% (¿rechazo?)• Orquitis / atrofia testicular (ojo en las bilaterales!!)• Recurrencia: 1-5%• Dolor crónico: 10% (multicausal; conocer inervación!!) La cirugía de la hernia inguinal NO es una cirugía sencilla !!!. …es una cirugía frecuente
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA CRURAL (FEMORAL)•Se producen debajo del anillo y ligamento inguinal•Son adquiridas, y representan el 5% de las hernias abdominales•Son de pequeño tamaño; pueden pasar desapercibidas incluso las estranguladas (síntomas intestinales o abdominales vs. locales)•Alto riesgo de estrangulación: todas tienen indicación quirúrgica•Son más fr. en > , y son más fr. a los 50-70 a. Hernia crural incarcerada (O.I.) Explorar ingle en casos de O.I.
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA CRURAL (FEMORAL)• Palpación: primero palpar el pulso femoral y después localizar la hernia en la parte medial• D.D con adenopatía inguinal aumentada de tamaño (las adenopatías no protruten más con maniobra de Valsalva)• Son difícilmente reductibles (taxis) Maniobra de taxis para reducir una hernia
    • PARED ABDOMINAL: HERNIA CRURAL (FEMORAL) TRATAMIENTO• Vía crural:-Herniorrafia ( ligamento inguinal - fascia pectínea o al lig de Cooper)-Herniplastia de Lichtenstein-Rutkow, mediante “plug “• Vía inguinal (“inguinalización de la hernia” y herniorrafia o hernioplastia)• Vía preperitoneal (Nyhus)• Laparoscopia (intraperitoneal; sólo como cirugía incidental)
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS VENTRALES: EPIGÁSTRICA Y UMBILICAL Umbilical: orificio umbilical; Epigástrica: línea alba Umbilical (5% de las hernias) Epigástrica (3% de las hernias)•Anillo herniario variable (pequeño a grande) •Desde xifoides a ombligo•Más frecuentes en , multíparas y obesos •> fr en•Importancia de la cirrosis hepática (ascitis) •Pequeñas y 20% múltiples•Clínica variable: asintomáticas-incarceración •Dolor desproporcionado al tamaño
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS VENTRALES: EPIGÁSTRICA Y UMBILICAL TRATAMIENTO• Hernioplastia directa (defecto > 3 cm)• Herniorrafia simple en < 2cm • Hernioplastia laparoscópica (defectos >3cm, ó recurrentes)
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS VENTRALES: (lateral) HERNIA DE SPIEGEL• A través del borde lateral del músculo recto abdominal, en la línea semilunar, con frecuencia caudal a la línea arcuata.• Pueden ser intraparietales, no fáciles de detectar. Pueden requerir TAC
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS VENTRALES: HERNIA DE SPIEGEL Tratamiento: Herniorrafia o hernioplastia directa Hernioplastia laparoscópica
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS POCO FRECUENTES• Hernia obturatriz (orificio obturador): “frail old little lady” con O.I.dolor en cara interna muslo y rodilla (signo de Howship-Romberg) TAC en paciente con hernia obturatriz incarcerada y O.I.
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS POCO FRECUENTES •Hernias isquiática supra (>fr) e infrapiriforme • Hernia lumbar: triángulos lumbares:sup. (Grynfelt) e inf. (Petit)
    • PARED ABDOMINAL. HERNIAS POCO FRECUENTES •Hernias perineales defectos del elevador del ano pararectales, paravaginales
    • PARED ABDOMINAL. EVENTRACIONES / INCISIONALES• Dehiscencia de la herida laparotómica postop. : 0,5-3% (10% urgencias)• Hernia por herida quirúrgica: patología frecuente y relevante: 10-20% tras laparotomía. El 90% se presentan en los primeros 3 a. de la cirugía• Factores de riesgo*: obesidad (y cirugía obesidad), DM, ascitis, esteroides, malnutrición (albúmina), infecciones de la herida, fumadores, procesos bronquiales (tos), hepatopatía (cirrosis) , distensión abdominal, etc.• Importancia de los aspectos técnicos en el cierre laparotomía (tipo de incisión, material, tensión, etc.)• Su clínica oscila desde asintomáticas, hasta la “pérdida del derecho a domicilio”•Alta tasa de recurrencia tras su reparación 1ª
    • PARED ABDOMINAL. EVENTRACIONES / INCISIONALES • Incarceración (suoclusión) • Necesidad de reparación muscular y dermocutánea • Pérdida derecho domicilio
    • PARED ABDOMINAL. EVENTRACIONES / INCISIONALES TRATAMIENTO • EVENTROPLASTIAS: -Rives (c) -Chevrel (a) • EVENTRORRAFIA -Simple (para <3cm) -Separación componentes* • MIXTAS -Separación componentes* • LAPAROSCOPIA -Defectos <5-6 cm. *Ramirez: sep. comp. ant. *Carbonell: sep.comp.post.
    • PARED ABDOMINAL. EVENTRACIONES / INCISIONALES • Hernia paraestomal colostomia > ileostomía > urostomía - Tratamiento difícil; no todas lo requieren (síntomas, dificultad con los dispositivos)