Este documento resume la patología de la glándula tiroides mediante ecografía. Describe varios tipos de patología como hiperplasia, bocio, adenoma, carcinoma y patología congénita. Explica los patrones ecográficos de lesiones nodulares benignas y malignas, y presenta la clasificación TIRADS para evaluar el riesgo de malignidad. Finalmente, analiza específicamente adenomas, carcinomas foliculares y papilares como las neoplasias más comunes de la tiroides.
2. PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA
TIROIDES EN ECOGRAFÍA.
• HIPERPLASIA Y BOCIO.
• PATOLOGÍA NODULAR.
• ADENOMA.
• CARCINOMA.
• PATOLOGÍA CONGÉNITA.
3. PATOLOGÍA NODULAR
• Localización.
• Benigno v/s maligno.
• Nódulos ocultos en pacientes con antecedentes
de irradiación sobre cabeza o cuello.
• Extensión neoplasia de tiroides
• Detectar carcinomas residuales, recurrentes o
metastásicos.
• Guía para PAAF.
4. HIPERPLASIA Y BOCIO
• 80% de la patología tiroidea nodular se debe a la hiperplasia. 5% de
la población.
• Etiología:
– Déficit de yodo, trastornos de la hormonogénesis y una mala
utilización del yodo.
• Cuando la hiperplasia es generalizada y genera un aumento
generalizado de la glándula bocio.
• BOCIO: 35 -50 femenino. 5:1.
• ANATOMOPATOLOGÍA:
– Hiperplasia de los acinos tiroideos formación de micro – macro
nódulos.
– Nódulos hiperplásicos suelen experimentar una degeneración por
licuefacción con acumulación de sangre, líquido seroso y sustancias
coloideas calcificación grosera y peri-nodular.
5. • Nódulos hiperplásicos o adenomatosos :
– ISOECOICOS. ( pueden ser hiperecoicos)
– Patrón hipoecoico en panal de abejas.
– Halo delgado hipoecoico. (vasos –edema-compresión)
– Sectores anecoicos: líquido seroso o coloidal
– Líquido ecogénico – nivel líquido /líquido: hemorragia.
– Focos ecogénicos brillantes: Artefactos en hilo de cometa:
microcristales o agregados de sustancia coloidal.
– Degeneración quística calcificaciones. Delgadas, en
cáscara de huevo, focos burdos y reflectantes.
– Septos finos que no presentan señal.
6.
7.
8. Validación prospectiva de la
Clasificación TIRADS en serie quirúrgica
Resultados preliminares
__________________________________
E. Horvath, I. Rodriguez, H. Rojas, F. Convalia, V.Skoknic, S. Majlis, R. Rossi, A.
Castro, A. Madrid, JP. Niedmann. C. Whittle, M. Dominguez, C. Silva, F. Capdeville
Comité de Tiroides – Clínica Alemana de Santiago
Facultad de Medicina – Universidad del Desarrollo 2015.
10. TIRADS
Categorías % malignidad Hallazgos
TI-RADS 1 0% Examen Normal
TI-RADS 2 0% Benigno
TI-RADS 3 2% Probablemente Benigno
TI-RADS 4 30% Sospechoso de Malignidad
TI-RADS 5 90% Sugerente de Malignidad
TI-RADS 6 100% Maligno
Diseño para homologación a BiRADS
PAAF
Control Anual/bienal
Control 6 meses/anual
“No solo es válido para los nódulos sino que es aplicable a la patologia tiroidea en general.”
11.
12. TIRADS
Categorías % malignidad Hallazgos
TI-RADS 1 0% Examen Normal
TI-RADS 2 0% Benigno
TI-RADS 3 2% Probablemente Benigno
TI-RADS 4 30% Sospechoso de Malignidad
TI-RADS 5 90% Sugerente de Malignidad
TI-RADS 6 100% Maligno
Coloideo Tipo 1
Coloideo Tipo 2
Coloideo Tipo 1
Coloideo Tipo 2
Coloideo Tipo 3
Pseudo-nódulo Hashimoto
Coloideo Tipo 3
Pseudo-nódulo Hashimoto
Tipo De Quervain
Neoplasia Simple
Neoplasia Sospechosa
Maligno tipo A
Tipo De Quervain
Neoplasia Simple
Neoplasia Sospechosa
Maligno tipo A
Maligno Tipo B
Maligno Tipo C
Maligno Tipo B
Maligno Tipo C
Diseño para homologación a BiRADS
15. Patrón Coloídeo Tipo 2
“Rejilla” de forma ovalada
–con spot hiperecogénico
–Sin cápsula
–Porción sólida Isoecogénica
• Vascularizadas +++
16. Patrón Coloideo Tipo 3
Nódulo mixto.
• Con Spot hiperecogenico
–Expansivo
–Sin cápsula o cápsula incompleta.
–Porción sólida Isoecogénica
• Vascularizadas +++
–Riesgo de malignidad: 1.8%
• TIRADS 3.
17. Nódulos coloídeos:
Perlas y
Pitfalls.
• Imágenes vegetantes endoquísticas, tabiques
gruesos, mamelones, etc. son elementos
característicos de nódulos coloideos
• La hipervascularidad no es un signo de sospecha.
• Nódulo coloideo en desarrollo puede aparecer
encapsulado, sólido, isoecogénico – sin spots
(Patron neoplasia simple TIRADS 4A)
18. Nódulos coloideos:
Perlas y
Pitfalls.
• Para hablar de nódulo coloideo en US se debe
visualizar spots hiperecogénicos.
– Spots hiperecogénicos
• en coloide anecogénico - Spot
• En tejido sólido – Microcalcificación.
• Nódulos mixtos no encapsulados, isoecogénicos con
spots
– 99% coloídeos.
20. Pseudonódulos en tiroiditis de Hashimoto
– Glándula con signos US de Hashimoto
• Superficie lobulada
• Ecogenicidad disminuida
• Estructura heterogénea
• Hipervascularizada
– Pseudonódulos hiper/hipoecogénicos, parcialmente
rodeados por halo, sin calcificaciones.
21. Pseudonódulos en tiroiditis de Hashimoto
– Hiperecogénicos (TIRADS 2)
– Hipoecogénicos (TIRADS 3 o 4) Caso a caso.
22. Patrón de Quervain
• Lesión hipoecogénica de contornos mal
definidos.
– Sin calcificaciones
– Hipovascular (variable)
• Riesgo de malignidad: 10%
– TIRADS 4a
Las lesiones inflamatorias regresan en 3-5 meses.
Si la imagen persiste, requiere PAAF diagnóstica.
La PAAF en un Quervain puede dar falso positivo.
Controlar!
23. Patrón neoplásico o indeterminado
- Simple o Complejo
• Nódulos sólidos o mixtos
• Iso/hipo/hiperecogénicos
– Con cápsula completa.
24. Patrón neoplásico simple
• Nódulo sólido o sólido-quístico
– Cápsula fina regular hipoecogenica
• Vascularización periferica y escasos vasos intralesionales
• Riesgo de Malignidad: 5%
– TiRADS 4A (5-10%)
25. Patrón neoplasico sospechoso
• Nódulo sólido o sólido-quístico
– Hipo o hiperecogénico
– heterogéneo en “mosaico”
• Cápsula gruesa y/o irregular
• Calcificaciones o
microcalcificaciones
• Vascularización intralesional +++
• Riesgo de Malignidad: 28%
– TIRADS 4B (10-80%)
27. Patrón Maligno Tipo A
• Nódulo sólido, hipoecogénico
– Forma redondeada o irregular.
– Márgenes circunscritos
– Hipovascular o con vasos penetrantes
• Con o sin calcificaciones
– Presencia de microcalcificaciones o calcificaciones (mayor sospecha)
Riesgo de Malignidad 70% (TiRADS 4B)
28. Patrón Maligno Tipo B
• Nódulo sólido iso o hipoecogénico
– Forma irregular
– Contornos poco precisos
• Microcalcificaciones de predominio periférico
• Hipervascularizado.
Riesgo de Malignidad: 98% (TIRADS 5)
29. Patrón Maligno Tipo C
• Nódulo sólido-quístico
• Componente sólido isoecogénico vascularizado.
• Presencia de microcalcificaciones o calcificaciones. (sin spot)
Riesgo Malignidad: 86% (TIRADS 5)
30. El tamaño… importa?
• Kwak JY 2011 – Criterio de inclusión: > 10 mm.
– Benignos 20.7 mm ± 11.4 mm.
– Malignos 15.5 mm ± 7.5 mm.
• Moon HJ 2015 – Criterio de inclusión > 5 mm.
– 254 nódulos 5-10 mm: 12.2% maligno
– 294 nódulos >10mm: 3.1% maligno.
• Atribuyen a sesgo de selección.
• Horvath 2009 – Rango: 4-60 mm.
El tamaño mínimo para puncionar depende
del médico que realiza el procedimiento.
(Posible desde 4-5 mm)
31. Seguimiento
Nódulo puncionado - Benigno
No aumenta de tamaño
Aumenta de tamaño
Nódulo no puncionado
Aumenta de tamaño
Nódulo puncionado - Maligno
TIRADS 2
TIRADS 3
TIRADS 4
TIRADS 6
32. Adenopatías
• Adenopatías de estructura similar a la lesión
primaria.
– TIRADS 5
• Etapificación:
– No realizar etapificación antes del resultado de la
PAAF
– No dudar de ganglios solo por tamaño.
– Usar Doppler-color.
– Describir ganglios en ubicación extrema y en
sitios especiales.
• Superior/medial/inferior/externa
• Supraclavicular/entre laringe y carótida/
supraistmica/superficial
33. Categoría TIRADS 2
• Hallazgos benignos (0% malignidad)
– Nódulos Coloideos (Tipos 1 y 2)
– Nódulo totalmente calcificado
– Nódulo benigno ya puncionado, en control
– BMN coloideo confluente
– Tiroiditis de Quervain tipico, multifocal
– Tiroiditis de Hashimoto
– Pseudonódulo hiperecogénico
– Enfermedad de Graves-Basedow
– Control post-operatorio normal, etc.
34. Categoría TIRADS 3
• Hallazgos probablemente benignos (<5% malignidad)
– Nódulo mixto – posiblemente coloideo tipo 3, pero sin
spots
– Pseudonódulo hipoecogénico dudoso en Hashimoto
– Nódulo ya puncionado, benigno, en crecimiento
significativo entre controles, etc.
35. Categoría TIRADS 4
– Hallazgos indeterminados/sospechosos (malignidad 5
a 80%)
• Nódulos solidos hipoecogénicos (patrones malignos A y De
Quervain)
• Nódulos con capsula (Patrones Neoplásicos simple y
sospechoso)
• Nódulos con calcificaciones (patrones malignos A,B,C,
neoplásico y coloideo tipo 3)
• Crecimiento del nódulo aún no puncionado entre controles.
• Nódulo hipoecogénico en el lecho operatorio (Ant. Ca
Tiroides operado)
• Nódulo PET- positivo
• Nódulo en tiroides ectópico (ej. En conducto tirogloso)
• Etc.
36. Categoría TIRADS 5
• Hallazgos sugerentes de cancer (Malignidad > 80%)
– Patrones malignos tipo B,C
– Nódulo con adenopatías sospechosas ipsilaterales.
37. Categoría TIRADS 6
– Cancer tiroideo comprobado histológicamente
(malignidad 100%)
– Etapificación preoperatoria
– Recidiva o enfermedad residual puncionada con histología
positiva, en seguimiento.
39. ADENOMA
• 5-10% de la patología nodular.
• Solitarios.
• 7 v > fr mujeres.
• No se acompañan de disfunción.
• Adenoma folicular benigno:
– Neo folicular: compresión de los tejidos adyacentes y su
encapsulado fibroso.
• Adenoma fetal
• Adenoma de células de Hurtle
• Adenoma embrionario
• Se extirpan.
• Imposibilidad de distinguir el carcinoma folicular del
adenoma mediante citología.
• ECOGRÁFICAMENTE:
– MASAS SÓLIDAS hiperecoicas, isoecoicas o hipoecoicas.
– Halo hipoecoico grueso
– Doppler: Radios de rueda.
40. CARCINOMA
• Origen epitelial : células foliculares o
parafoliculares.
• Tumores mesenquimatosos y MTT son raras.
• Bien diferenciados.
– Ca papilar 90%
– Ca folicular, medular, anaplásico 25%
41. CARCINOMA FOLICULAR
• Márgenes irregulares.
• Halo grueso y caótico.
• Disposición tortuosa y caótica de los vasos
• 5-15%
• Fr en mujeres
• Mínimamente invasivos: encapsulados
• Extensamente invasivos: no bien encapsulado
• Diseminación: hematógena.
• Mortalidad a 20 años es del 30%
• Ningún signo ecográfico permite diferenciar del adenoma.
42. CARCINOMA PAPILAR
• 30 a – 70 a
• > sexo femenino.
• 35% calcificaciones: cuerpos de psamoma.
• Diseminación: linfática.
• Mtt linfáticas en el cuello no empeora el pronóstico.
• Mtt a distancia 2-3%
– Mediastino y pulmón.
• Después de 20 años la mortalidad acumulada por ca papilar es del
4-8%
• Histología: cápsula fibrosa, microcalcificaciones. Citologia:núcleos
en vidrio deslustrado, inclusiones citoplasmáticas nucleares,
indentaciones de la membrana nuclear).
43. CARCINOMA PAPILAR
Papillary carcinoma in the right thyroid lobe with a hypoechoic mass with
microcalcifications and irregular vascularity
• HIPOECOGENICIDAD 90%
• MICROCALCIFICACIONES.
• HIPERVASCULARIDAD 90%
• MTT DE GANGLIOS
LINFÁTICOS CERVICALES:
INFERIORES.
• MTT LINFATICA QUISTICA
44. CARCINOMA MEDULAR
• 5%.
• Deriva de las células parafoliculares.
• Segrega calcitonina.
• Familiar 20%.
• NEM tipo II.
• Multicentrico en el 90% de los casos familiares.
• Alta incidencia de mtt linfática.
MASA SÓLIDA HIPOECOICA
CALCIFICACIONES BURDAS
45. CARCINOMA ANAPLÁSICO
• Ancianos.
• Tu sólido más letales
• <2% de los ca tiroideos.
• Mortalidad a los 5 a de 95%
• MASA EXPANSIVA
• MÁS ALLÁ DE LA TIROIDES
• INVADE ESTRUCTURAS PROXIMAS
• INOPERABLE AL DG.
• ¿DESDIFERENCIACIÓN DE NEOPLASIA?
• INVASIÓN LOCAL.
• HIPERECOICOS
• ENGLOBAN LOS VASOS CERVICALES
46. LINFOMA
• 4%
• No Hodking
• Mujeres mayores
• Masa de rápido crecimiento que cursa
con disnea y disfagia.
• 70-80% tiroiditis linfocitaria crónica
preexistente con hipertiroidismo.
• MASA HIPOECOICA Y LOBULADA
• ZONAS AMPLIAS DE NECROSIS QUÍSTICA.
• ENGLOBAMIENTO VASOS SANGUINEOS.
• DOPPLER: DISTRIBUCION CAOTICA.
48. METÁSTASIS
CCR
CA PULMÓN
CCR
• Raras
• Fases tardías de la enfermedad neoplásica
• Melanomas 39% -mama21%-células renales 10%
• Nódulos solitarios delimitados o afectación difusa.
• Masas sólidas homogéneas e hipoecoicas sin calcificación.
49. ENFERMEDAD DIFUSA DEL TIROIDES
• TIROIDIDTIS SUPURATIVA AGUDA.
• TIROIDITIS GRANULOMATOSA SUBAGUDA.
• TIROIDITIS DE HASHIMOTO.
• BOCIO ADENOMATOSO O COLOIDEO.
• TIROIDIDIS INDOLORA (SILENTE)
50. TIROIDITIS SUPURATIVA AGUDA
• Enfermedad inflamatoria rara.
• Infección bacteriana.
• Niños.
• Infección: tejidos blandos peritiroideos.
• Ecografía: absceso tiroideo.
– Masa mal definida, hipoecoica, detritus interiores, con o sin septos y gas.
Nódulos inflamatorios.
– EVALUAR LA EXTENSIÓN.
51. TIROIDITIS GRANULOMATOSA
SUBAGUDA – DE QUERVAIN
• Enfermedad inflamatoria.
• Autolimitada.
• Infección viral.
• Signos clínicos: fiebre, hipertrofia de la glándula tiroides y dolor a la palpación.
• Ecografía:
– glándula hipertrofiadae hipoecoica, vascularidad normal o reducida (edema)
– zonas focales hipoecoicas.
52. TIROIDITIS CRÓNICA LINFOCITIARIA
AUTOINMUNE- DE HASHIMOTO
• Hipetrofia indolora y difusa de la glándula.
• Mujeres jóvenes.
• Hipotiroidismo.
• Anticuerpos contra tiroglobulina –antiTPO.
• ECOGRAFÍA:
– Ecoestructura difusamente engrosada del parénquima.
– Hipoecoica.
– Múltiples micronódulos hipoecoicos de 1-6 mm. (muy sensible) VPP 94%.
– Lóbulos rodeados de tabiques fibrosos ecogénicos. “pseudolobulación”
– > riesgo de malignidad: linfoma maligno B.
– Doppler: vascularización normal o reducida.
– Linfadenopatia cervical en polo inferior.
– Fase final: atrofia tiroidea: pequeña con bordes mal definidos y textura
heterogénea por la fibrosis progresiva.
53.
54. TIROIDITIS INDOLORA (SILENTE)-
POSTPARTO
• Patrón tipico de tiroiditis AI crónica
(hipoecogenicidad, micronodulación y fibrosis)
• Signos clínicos de tiroiditis subaguda clásica.
• 2 fases clínicas:
– Hipertiroidismo –hipertrofia tiroidea precoz.
– Hipotiroidismo de grado variable posterior.
• Remite en 3-6 meses.
55.
56. BOCIO MULTINODULAR
-ADENOMATOSO
• Glándula heterogénea.
• Micronodular.
• Numerosos nódulos de
pequeño tamaño
separados por parénquima
tiroideo de aspecto
normal.
• Hipertrofia con polos
glandulares redondeados.
58. TIROIDITIS FIBROSA INVASIVA
“ESTRUMA DE RIEDEL”
• > fr en mujeres.
• Progresa a la destrucción
glandular.
• Asociada a fibrosis mediastÍnica
o retroperitoneal, colangitis
esclerosante.
• Ecografía:
– Hipertrofia difusa.
– Heterogénea.
– Evaluación del proceso
inflamatorio extratiroideo
(vasos)
– DD: CA anaplásico.
Sin embargo, en el curso, dieron a conocer los resultados preeliminares de una validación prospectiva, y que aun no ha sido publicada.
Segun este estudio, si se separan las categorias 2 y 3 , de aquellas que requieren PAAF, los resultados son bastante buenos.
De todos modos, hay que esperar a la publicación.
EL TIRADS de Horvath fue realizado para ser homologado al BIRADS. De este modo, podian determinar conducta a partir de la clasificación según el porcentaje de malignidad.
Un tirads 1, que es un examen normal, sin hallazgos, no requiere control.
Un tirads 2, que es aquel que tiene hallazgos benignos puede controlarse cada 1 o 2 años.
El tirads 3, que requiere control a los 6 meses y el 4 y 5 que se puncionan.
Para poder establecer los porcentajes de malignidad, se definieron 10 patrones ecotomograficos de nodulos.
Los que segun su riesgo de malignidad se ordenaron dentro de las diferentes categorias.
De esta manera, tenemos los patrones benignos: los coloideos tipo I y II
Aquellos probablemente benignos: que pasarian a ser tipo TIRADS 3: los coloideo tipo 3 y los pseudonodulos de Hashimoto y todo el resto que se punciona.
Del patron coloideo tipo I, hay poco que decir. Son los tipicos quistes ovalados con el spot hiperecogénico.
Los tipo II son aquellos coloquialmente conocidos como nódulos en rejilla.
Que tambíen deben presentar spot hiperecogénico.
Son mixtas, no expansivas y por lo tanto tampoco presentan capsula.
Su porcion solida es isoecogénica y se encuentra altamente vascularizada.
El nodulo coloideo tipo 3 es un nodulo solido-quistico, que es expansivo, por lo que puede presentar capsula incompleta, o no tenerla.
Su procion solida es isoecogénica y es altamente vascularizado.
Lo mas importante en este nodulo es que presenta un spot hiperecogénico, que nos va a permitir distinguirlo de un patron maligno tipo 3, que veremos mas adelante.
Como ese tipo de nodulo tiene un riesgo que no es 0, pasa a considerarse dentro de la categoria TIRADS 3.
Como veran, el hecho de que hayan tabiques gruesos, imagnenes vegetantes endoquisticas o esten altamente vascularizadas son elementos propios de los nodulos coloideos, y por lo tanto no aumentan el indice de sospecha.
Ademas, un nodulo coloideo tipo 3 puede ser inicialmente solido, y asemejar un patron neoplasico simple.
Sin embargo, la característica mas importante es visualizar el spot hiperecogénico, que da el sello de nodulo coloideo.
Si el spot esta en el tejido solido, esto no es un spot, es una microcalcificacion… y estamos ante un patron maligno tipo 3.
También, puede verse, en pacientes pediatricos, y predominantemente en los polos inferiores, multiples nodulos coloideos tipo 1.
El TIRADS tambien se puede aplicar a esta población, y esto configura un TIRADS 2
Inicialmente en el estudio del 2009 se describia que los pseudonodulos en la tiroiditis de Hashimoto eran TIRADS 3.
Sin embargo, los pseudonoduloes pueden tener multiples apariencias.
Por lo tanto se definió que aquellos hiperecogénicos son TIRADS 2 – tanto segun la experiencia del grupo chileno, asi como la publicada por Kwak en 2011, la hiperecogeneidad de un nódulo rara vez es maligno.
Por otro lado, los nodulos hipoecogenicos deben ser valorados caso a caso.
EL patron de Quervain es un poco complejo.
Esta tiroiditis puede dar una lesion hipoecogenica de contornos mal definidos.
Y en ausencia de microcalcificaciones que orienten a algo maligno, puede ser dificil establecer su etiologia.
De este patron, el 10% va a ser maligno y el resto puede ser una tiroiditis.
El problema esta en que si se punciona esto, puede dar un falso positivo a la histología… Por lo que el paciente puede ser sometido a una tiroidectomia innecesaria.
Por lo que la recomendacion es controlar en 6 meses. Y si persiste- entonces puncionar.
Existen 2 patrones determinados patrones neoplasicos o indeterminados, que entran en la categoria TIRADS 4- se puncionan.
Y lo mas importante en estos es que poseen una capsula – o un halo hipoecogenico – que los rodea en forma completa.
Esta capsula es un hallazgo ecotomografico, y no representa una capsula propiamente tal a la anatomopatologia.
El patron neoplasico simple consta de un nodulo con una capsula fina regular hipoecogenica.
EL patron neoplasico sospechoso posee una capsula gruesa y/o irregular,
Y puede tambien ser heterogeneo o en mosaico.
Pueden presentar calcificaciones… y tienen un mayor riesgo de malignidad.
Los patrones neoplasicos son iso o hipoecogenicos, dadop que son agresivos, no presentan capsula.
El tipo A es un nodulo hipoecogneico, de forma irregular y margenes bien circunscritos.
Puede tener calcificaciones, o no.
Y tiene un 70% de malignidad.
El tipo B, puede ser hipo o isoecogénico, de forma irregular y contornos poco precisos, generalmente con microcalcificaciones perifericas.
Un 98% son malignos.
Y el tipo C, que son nodulos solido-quisticos, casi indiferenciables de un coloideo tipo 3, a excepcion deque no presentan spot. Estos tienen 86% de malignidad, y por lo tanto es importante diferenciarlos del coloideo tipo 3- Hay que buscar el spot hiperecogenico.
Respecto a la pregunta de si el tamaño importa, en las series coreanas, donde evaluan las caracteristicas en forma independiente, asi como en la experiencia de los autores chilenos, las lesiones benignas son de mayor tamaño. Moon en una publicacion del radiographics de enero de este año, argumenta que existe un sesgo porque son mucho mas selectivos con los nodulos pequeños que envian a punción.
Donde si importa el tamaño, es en la indicación de puncion. Los coreanos no puncionan nada bajo 5 mm, y la Dra Horvath argumenta que el tamaño minimo a puncionar depende del medico y del equipo con el que cuenta para realizar el procedimiento- en su experiencia es posible desde 4 mm.)
Al igual que con el BIRADS, existe una posibilidad de subir o bajar la categoria segun seguimiento, enviando a puncionar aquellos que no han sido puncionados, y controlando mas seguido aquellos que dieron resuiltado benigno.
Significativo &gt;50% de volumen o 20% de diametro (6-18 meses)
Lee S, Skelton TS, Zheng F, Schwartz KA, Perrier ND, Lee JE, Bassett RL, Ahmed S, Krishnamurthy S, Busaidy NL, Grubbs EG. The biopsy-proven benign thyroid nodule: is long-term follow-up necessary? J Am Coll Surg 2013;217:81-9. Epub May 6, 2013.
Nodulos y glandulas respecto a tamaños.
(Citar koreanos.)
Nodulos coloideos en racimo polo inferior pediatrico.
MICROCALCIFICACIONES: FOCOS HIPERECOGÉNICOS Y PUNTIFORMES DIMINUTOS CON O SIN SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR.