Enfermedad Hipertensiva del embarazo (PREECLAMPSIA)

Enfermedad Hipertensiva
del embarazo

Antecedentes Históricos
Hipócrates: eclampsia: brillo, resplandor súbito
“relámpago”
Toxemia eclamptógena
Europa: gestosis
1970: Hipertensión aguda del embarazo
ISSHP-FIGO-OMS: 24 - 25 de mayo de 1979
Preeclampsia/eclampsia

ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
DEFUNCIONES MATERNAS, SEGÚN CAUSA, 2003 – 2005
2004
1,239
365
316
153
193
88
43
12
AÑO 2003
TOTAL 1,313
Trastornos hipertensivos del embarazo 412
Hemorragia obstétrica 344
183
Otras complicaciones del
embarazo y parto
Causas obstétricas indirectas 181
Aborto 86
Infección puerperal 45
Parto obstruido 2
Otras causas maternas 60 69
2005
1,242
322
304
181
222
93
30
--
79
Fuente: SSA Dirección General de Información en Salud/Inf. 30/06/ 2006

Nuevo paradigma
Fuente: SSA Dirección General de Información en Salud/Inf. 30/06/ 2006
Defunciones maternas:
Zonas metropolitanas o ciudades medias
60% mujeres de 20 a 34 años
Más del 90% con atención prenatal
Hospitales públicos
Causas Previsibles
Asociadas con mala calidad de la atención

EPIDEMIOLOGÍA
SVENSSON 1.5%
LEWIS 2 - 35 %
VENTURA 3.8 %
SAMADI 4 - 6.4 %
VELASCO 5.0 %
GAIO 7.5%
*Z. Zareian. Hypertensive disorders of pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2004;87,194-198.
* Instituto Mexicano del Seguro Social. Avances en la prevención y tratamiento de la pre eclampsia-eclampsia. 2001.

CLASIFICACIÓN Y
MANEJO ACTUAL

CLASIFICACIÓN
1. Hipertensión crónica
2. Pre eclampsia-eclampsia
 Preeclampsia leve
 Preeclampsia severa
 Eclampsia
3. Pre eclampsia agregada a HASC
4. Hipertensión gestacional
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM.
Working group report on high blood pressure in pregnancy (NHBP) 2000

CLASIFICACIONES EN MEXICO
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
CLÍNICA DE ESPECIALIDADES DE LA MUJER
HOSPITALES DE LA SECRETARÍA DE SALUD
HOSPITALES DEL DISTRITO FEDERAL
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM
Working group report on high blood pressure in pregnancy
(NHBP) 2000

Hipertensión arterial
Elevación sostenida de la presión arterial
Con o sin embarazo
Presión sistólica  de 140 mm Hg.,
Presión diastólica  de 90 mm Hg.
Dos registros con un mínimo de 6 horas entre uno y otro
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blodd pressure in pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Pre eclampsia
después de la semana 20 de la gestación, durante el parto
o en las primeras 6 semanas después de este.
 Hipertensión arterial 140/90 mm Hg
 Proteinuria > 30 mg/dl
(300 mg/24 hr)

Pre eclampsia
es frecuente que además se presente cefalea,
acúfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal
y/o alteraciones de laboratorio.
* 30/15+ Proteinuria y ácido úrico> 6 mg/dl

Hipertensión Gestacional
Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de 140/90
mm Hg después de la semana 20 de gestación en ausencia
de proteinuria.
En muchas ocasiones es un diagnóstico retrospectivo y se
considera hipertensión transitoria del embarazo si no se
desarrolla preeclampsia y los valores regresan la normalidad.
En caso de persistir con hipertensión posterior a las 12
semanas del parto puede clasificarse como hipertensión
crónica

Pre eclampsia agregada a hipertensión crónica
Ocurre cuando en pacientes con hipertensión conocida
antes de la gestación, se agregan de datos del
síndrome de preeclampsia después de la semana 20
del embarazo
Hipertensión crónica
Hipertensión arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes
de las 20 semanas de gestación
o la que persiste después de doce semanas posteriores al
nacimiento

Eclampsia
Presencia de convulsiones o estado de coma en
pacientes con preeclampsia después de la semana 20 de
gestación, parto o en las primeras 6 semanas después
de este, en ausencia de otras causas de convulsiones
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blodd
pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Presión arterial media (PAM)
Es la cifra promedio obtenida de la suma de 2 presiones
diastólicas, más una presión sistólica dividida entre 3.
Ejemplo T/A: 120/80
2 diastólicas = 160 + una sistólica: 120 = 280
280 entre 3 = PAM = 93
Secretaría de Salud. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico:
Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia eclampsia. 4ª edición, octubre de 2006.

O bien, la cifra promedio obtenida de la diferencia entre la
sistólica y la diastólica entre 3 más una sistólica.
Ejemplo T/A: 120/80
Sistólica – diastólica/ 3 + diastólica
120 – 80 = 40 Entre 3 = 13
13 + 80 = PAM = 93

Diagnóstico de Hipertensión Arterial
TRIMESTRE PRIMERO SEGUNDO INDISTINTO
P.A.M.
20 mm Hg
ó más sobre
cifras previas
> 95 mm Hg > 105 mm Hg (*)
(*) En dos ocasiones con un mínimo de 6 horas de
diferencia entre una y otra

Teorías de la etiología de la pre-eclampsia
Evidencia
Embarazo Gemelar/molar
Primer Embarazo
Mayor Incidencia de RCIU
Patrón Familiar
Probable protección con
aspirina
Disfunción Hepato Renal,
coagulopatía
Teoría
Volumen Placentario
Inmunológica
Isquemia Placentaria
Genética
Desbalance de
Prostaglandinas
Daño Endotelial
Repke JT. Hypertension in Pregnancy. ACOG S060, May 7, 2005

Teorías de la etiología de la preeclampsia
Repke JT. Hypertension in Pregnancy. ACOG S060, May 7, 2005

AVANCES EN LA ETIOLOGÍA……..
 Defectos en la remodelación vascular
de la placenta
 Anormalidades en el polimorfismo
genético
 Intolerancia inmune
 Activación celular endotelial
 Exageración del proceso inflamatorio
sistémico
*Sibai BM. Pre eclampsia: An inflammatory Sydrome?
Am J Obstet Gynecol. 2004;191, 1061-2
Levin RJ. Et al. Circulating angiogenic factors and the risk of
pre eclampsia. N Engl J Med 2004; 350:672-83.

EXPRESIÓN
ANORMAL DEL
CITOTROFOBLASTO
MALA ADAPTACIÓN
INMUNE
GENES
FETALES
EXPRESIÓN
ABERRANTE
DE
CITOCINAS
DECIDUALES
Patogénesis de la Preeclampsia
ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA
APOPTOSIS LEUCOCITARIA
RETRASADA
PLACENTACIÓN POBRE
HIPOXIA PLACENTARIA
INCREMENTO DE
CITOCINAS
PROINFLAMACION
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
MATERNA
Repke JT. Hypertension in Pregnancy. ACOG S060, May , 7
2005
Sibai B, Dekker G, Kupferminc M.
Pre-eclampsia. Lancet. 365:785-99, 2005

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA MATERNA
ACTIVACIÓN
LEUCOCITARIA
DISFUNCIÓN DE CÉLULAS
ENDOTELIALES
ACTIVACIÓN DEL
COMPLEMENTO
PERMEABILIDAD
VASCULAR ANORMAL
VASOESPASMO INCREMENTO DE
CITOCINAS
PROINFLAMACION
PROTEINURIA EDEMA OLIGURIA HTN COMPROMISO
FETAL
CONVULSIONES  PLAQUETAS CID
Repke JT. Hypertension in Pregnancy. ACOG S060, May , 7 2005
Sibai B, Dekker G, Kupferminc M.
Pre-eclampsia. Lancet. 365:785-99, 2005

DIAGNÓSTICO
Enfermedad Examen
Sífilis VDRL
Neumonía Rx
Diabetes Glicemia
Infarto miocardio ECG
Preeclampsia ?
Barton J R. Preeclampsia:Risk Factors, Recurrence.
ACOG S060, May , 7 2005

Proteinuria
Excreción mayor o igual a 300 mg de proteínas
en una colección de orina de 24 hr.
Esta cantidad usualmente se correlaciona con la presencia de
30 mg/dl. (tira reactiva 1+) en una muestra de orina al azar
sin evidencia de infección urinaria, etc……..

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES
20 – 50% Preeclampsia-eclampsia en embarazo anterior
15 – 25% Hipertensión arterial crónica
25% Enfermedad renal previa
7% Periodo inter-genésico mayor a 10 años

20% Diabetes mellitus pregestacional
35% DM clase F/R
10 – 15% DM clase B/C

10 – 40% Trombofilias
30% IMC  35 kg/m2
10 – 20% Mujer menor de 16 años y mayor
a 35 años
10 – 15% Historia familiar de preeclampsia,
6 – 7% Nuliparidad/Primipaternidad

FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES
40% Elevación inexplicable de AFP, HGC, Inhibina A
10 – 30% Alteración en la flujometría de arteria uterina
8 - 10 % Diabetes gestacional
10 – 20% Embarazo múltiple
0 – 30% Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta
Se desconoce Restricción en el crecimiento intrauterino
(RCIU) inexplicable

Que hacer
Ante la
Sospecha de
Enfermedad
Hipertensiva?

PREECLAMPSIA LEVE:
(atención materna) INTERNAMIENTO
PARA CLASIFICACIÓN
- Dieta normosódica.
- T.A. c/4 hrs.
- Peso diario.
- Vigilancia de Sx. Vasculo
espasmódico.
- Edema.
- Reflejos osteotendinosos.
- Biometría hemática con
plaquetas, Grupo y Rh.
- Examen general de orina.

PREECLAMPSIA LEVE: (atención materna)
Q.S. (gluc.creat. Urea, Ac. Urico, PFH:TGO-AST, TGP-ALT
BT, BI, BD y DHL.
Tiempos de coagulación
Prueba de funcionamiento renal. (24 hrs.)
Prueba tamiz a pac. c/riesgo para D.M. sem. 24-28.
Estudio de fondo de ojo.
Aplicar un esquema de madurez pulmonar. 24-34 sdg.

PREECLAMPSIA LEVE: (atención fetal)
Verificar la presencia de movilidad fetal.
Valorar crecimiento intrauterino.
Auscultación de la FCF.
Registro cardiotocográfico en emb.> 32 sdg.
Ultrasonido ( fetometría y val. Líquido amniótico )
Perfil biofísico en casos que lo requieran.
Valorar interrupción del embarazo de acuerdo a
condiciones obstétricas.
Flujometría doppler.

TRASTORNO HIPERTENSIVO
Ventajas del internamiento
Mejoran las condiciones maternas
Clasificación del trastorno hipertensivo
Detección temprana de inminencia de eclampsia
Detección temprana de forma severa
Detección temprana de DPPNI
Mejoran las condiciones fetales
Se reduce la posibilidad o dx oportuno de RCIU y
prematurez
ACOG. 53rd Annual Clinical Meeting. Hypertensive
Disorders in pregnancy. May 2005.

TRASTORNO HIPERTENSIVO
Desventajas del internamiento
Se incrementan costos
Prolongación de días hospital
Pérdida de horas trabajo de familiares (costos)
Disfunción Familiar

PROTECCIÓN DE LA
SALUD MATERNA
PREVENCIÓN DE
PARTO PRETERMINO
MANTENER
CRECIMIENTO FETAL

PRE ECLAMPSIA LEVE
Tratamiento Antihipertensivo
Cuando Iniciar ?
90 vs 100 mm Hg
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blodd pressure in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Tratamiento de la preeclampsia leve
Alfa metil dopa- Agonista central alfa: 250-500 mg. c/6-8 hr.
HASC*
Hidralazina- Vasodilatador periférico: 30-50 mg. c/ 6-8 hr.
Labetalol- Beta bloqueador selectivo: 100-200 mg c/12 hr.
HASC*
Nifedipina- Antagonista de los canales de calcio
10 mg. c/8 hr.

Pre eclampsia Severa
DIAGNÓSTICO
 Hipertensión:  160/110 mm Hg
 Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales
persistentes
 Epigastralgia
 Restricción en el crecimiento intrauterino

DIAGNÓSTICO
Oligohidramnios
Oliguria ≤500 ml en 24 horas
Edema agudo de pulmón
Dolor en hipocondrio derecho

DIAGNÓSTICO
 Proteinuria  a 2 gr en orina de 24 horas o su
equivalente en tira reactiva
 Creatinina sérica > 1.2 mg/dl
 Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3
 Incremento de la deshidrogenasa láctica  600 UI
 Elevación al doble de la transaminasa glutámico
oxalacética (TGO) = alanino amino transferasa (ALT) o
de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) =
aspartato amino transferasa (AST)

Criterios de severidad
NHBP 2000
Criterios de severidad
ACOG 2002
 Proteinuria 2 grs/24hrs
 Creatinina >1.2 mg/dl
 Plaquetas < 100 000 mm3
 Elevación de enzimas
hepáticas
No se menciona
No se menciona
Epigastralgía y síntomas
visuales
 Proteinuria 5 grs/24 hrs
 Oliguria
 Plaquetas <100 000 mm3
 Elevación de enzimas
hepáticas
Restricción del crecimiento
 Edema pulmonar,cianosis
Epigastralgia síntomas
visuales

VARIACIONES EN LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
 DESAPARECE LA REGLA DEL 30 / 15 PARA LA T/A
 EL EDEMA DEBE ABANDONARSE COMO UN MARCADOR.
 NO DISTINGUEN ENTRE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA PUES LA
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD PUEDE SER RAPIDA HACIA LA
ECLAMPSIA INCLUSO EN UNA LEVE
 ESTABLECEN MARCADORES DE RIESGO O MAL PRONOSTICO:
Sistólicas de 160 o Diastólicas de 110
Proteinuria mayor de 2 gr en 24 Hrs.
Creatinina sérica igual o mayor de 1.2
Plaquetas menores de 100,000 cel/mm3
Elevación de enzimas hepáticas
Presencia de cefalea persistente o síntomas visuales
Persistencia de dolor epigástrico.
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP
BETHESDA, MARYLAND. AM J OSTET GYNECOL 2000; 183: S1-S22.

PRE ECLAMPSIA SEVERA
TRATAMIENTO
1) INGRESAR A UNIDAD DE CUIDADOS IINTENSIVOS

TRATAMIENTO
1) Ayuno
2) Mantener vías áreas permeables
3) Canalizar vena permeable (Perfil Preeclámptico
completo)
4) Pasar carga rápida 250 cc de solución (cristaloide)
en 10 a 15 minutos.
5) Continuar con solución cristaloide 1000 cc para pasar
en 6 horas.
6) Colocación de sonda Foley (General de orina,
cuantificar volumen)
7) Signos vitales materno-fetal cada 10’

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
5 mg IV.
NO respuesta: repetir c/20’: 5-10mg
SI respuesta: repetir c/3 hr
Dosis Máxima: 30 mg.
Hidralazina:

20 mg IV.
NO respuesta: repetir c/10’: 40mg
NO respuesta: 80 mg c/ 10’/ 2 dosis
SI respuesta: repetir c/3 hr
Dosis Máxima: 220 mg.
Labetalol:
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high blodd
pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Nifedipina:
Administrar 10 mg. por vía oral (vaciar contenido
y deglutir) y pasar simultáneamente carga de
solución cristaloide.
*Sólo en casos de continuar la presión arterial
diastólica mayor o igual de 110 mm Hg, se
repetirá la dosis cada 30 minutos, por misma vía.
Dosis máxima: 50 mg.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
Tratamiento antihipertensivo
Previa estabilización de cifras tensionales  100
mm Hg continuar con dosis de mantenimiento
•Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas
•Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas.
ó
Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

FACTORES A CONSIDERAR
Eficacia y Seguridad
Familiaridad y experiencia
Conocimiento de interacciones
Valorar efectos maternos y fetales
Mantenimiento de flujo uteroplacentario
Mecanismo de acción rápido
Fácil administración
Moodley J. Untoward effects of rapid-acting Antihipertensive agents. Best Prac Research Clin
Obstet& Gynecol. 15: 4. 2001. 491-506

PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVAS
Sulfato de magnesio:
Impregnación.- 4 g. IV diluidos en 250 cc de sol.
glucosada al 5% a pasar en 20 min.
Mantenimiento.- 1 g./hr. Sin exceder de 16 g en
24 hrs. Vigilar función renal, estado de
conciencia FR y ROTs.

Prevención de crisis convulsivas
Sulfato de Magnesio
Contraindicaciones
• Uresis menor de 100 ml en 4 hrs.
• Ausencia de reflejo patelar
• Frecuencia respiratoria menor de 12 x’
Norwitz E R. Acute Complications of pre eclampsia Clin Obstet Gynecol. 45/2. Jun 2002.308-29

Prevención de crisis convulsivas
Difenilhidantoina
Impregnación: 10-15 mg/ kg/IM ó IV (2-3 amp), aforar en
sol salina y administrar lento
Mantenimiento: 5-6 mg/Kg dividido en 3 dosis

COMPLICACIONES
MATERNAS:
- SINDROME DE HELLP.
- D.P.P.N.I.
- HEMORRAGIA CEREBRAL.
- C.I.D.
- I.R.A.
- EDEMA AGUDO PULMONAR.
- HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO.
- MUERTE.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

COMPLICACIONES
FETALES:
- RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
- PREMATUREZ.
- TROMBOCITOPENIA NEONATAL.
- MUERTE FETAL.

SINDROME DE HELLP: (Weinstein 1982)
H HEMOLISIS: B.I. 1.2 mg/dl o más y DHL: 600 U/l o más.
EL ELEVACION DE ENZIMAS HEPATICAS:
LP PLAQUETAS BAJAS: menor a 100,000 x mm3
TGO: 70 U/ l o más
DHL: 600 U/l o más

CLASIFICACION DEL SX. DE HELLP ???
 TIPO I: CUENTA DE PLAQUETAS MENOR A 50,000 / mm3
 TIPO II: CUENTA PLAQUETARIA ENTRE 50,000 Y 100,000 / mm3
 TIPO III: CUENTA PLAQUETARIA ENTRE 100,000 Y 150,000 / mm3
 TIPO IV: CUANDO EL SINDROME APARECE EN EL PUERPERIO
VALOR PRONOSTICO

SINDROME HELLP
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Hígado graso del embarazo
Apendicitis
Trombocitopenia idiopática
Diabetes insípida
Litiasis renal
Enfermedades de la vesícula biliar
Ulcera péptica
Gastroenteritis
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome urémico hemolítico
Púrpura trombocitopénica trombótica
Encefalopatía hepática
Hepatitis viral
Hiperémesis gravídica
Pancreatitis
Intoxicación severa por sustancias psicoactivas (cocaina).

SINDROME DE HELLP
Manejo en UCIA = Interrupción de la gestación
Sulfato de magnesio
Antihipertensivos
Transfusión de sangre o hemoderivados
Iniciar o continuar dexametasona 24 - 48 hr
Observar signos de hematoma hepático, dolor, disminución
de cifras tensionales, función respiratoria y renal.
Dx diferencial (imitadores de Sx de Hellp)
Sx antifosfolipido, lupus eritematoso, hígado graso,
Purpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico,
sepsis

SINDROME DE HELLP
Riesgo de morbilidad materna
Bajo Moderado Alto
DHL <1000 1000-1400 >1400
AST <50 50-150 >150
ALT <30 30-100 >100
Ac. úrico <6.5 6.5-7.8 >7.8
Proteinuria <2+ 2+ - 3+ > 4+
Creatinina <0.8 0.8 - 1 > 1

CRITERIOS MATERNOS PARA LA
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
 Descontrol de hipertensión
 Trombocitopenia < 100 000 c/mm3
 Alteración en las PFH
 Alteración de la función renal
 Sospecha de DPPNI
 Cefalea intensa o trastornos visuales
 Epigastralgía severa, nausea o vómito

CRITERIOS FETALES PARA LA
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
 Restricción en el crecimiento intrauterino
 PSS no reactiva
 Oligohidramnios

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL-PREECLAMPSIA
Evaluación materno fetal
> 40 sem
>37 sem, Bishop 6
>34 sem, T de P o RPM
PSS NR
RCIU
Parto
<37 SEM 37-39 SEM
Prostaglandinas
Manejo de pac ext/hosp + evaluación
Deterioro de condición materno-fetal
38 sem, bishop> 6:37 sem o T de P

Hospitalización PREECLAMPSIA SEVERA
Evaluación materno fetal
Sulfato de magnesio X 24 hrs
Antihipertensivos si existe sistólica > 160
mmHg
Diastólicas de >110mm Hg ó PAM > 125
mmHg
Stress materno
Estado fetal no coanfiable
RPM o T de P
> 34 sem
Sulfato de magnesio X 24-48
hrs
Interrupción del embarazo
RCIU severo
Esteroides
< 23
sem
No
Si
23-32 sem 33-34 sem
Interrupción
embarazo
Esteroides 24-32 sem
Antihipertensivos PRN
Evaluación diaria de condición materno fetal
Interrupción del embarazo 34 sem
Si
Sibai BM. Diagnosis, Controversies, and Management of the
Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzimes, and
Low Platelet Count. Obstet Gynecol 2004; 103:981-91.

No se preocupe la preeclampsia
se cura en cuanto nace su bebé.
Mañana va a estar muy bien....

PREECLAMPSIA
MUERTE MATERNA
Anteparto: 10.7% 10/28
Posparto: 89% 25/28

PROBLEMAS SEVEROS ESPECIFICOS
A CONSIDERAR
Heterogeneidad en definiciones
 Relacionados con la toma de
Presión Arterial
Validación de Proteinuria
Villar J and Cols. WHO 2004. Eclampsia and pre-eclampsia: a worldwide health Problem for 2000 years.

CONCLUSIONES
La Pre-eclampsia no solo es hipertensión arterial.
Es un síndrome clínico complejo que involucra
todos los órganos.
Hay que pensar en preeclampsia para
diagnosticarla oportunamente.

CONCLUSIONES
Realizar Control Prenatal con enfoque de riesgo
preconcepcional y concepcional.
Atención oportuna y correcta de las complicaciones
Incrementar la oferta de los servicios de Planificación
Familiar

M
U
C
H
A
S
G
R
A
C
I
A
S

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