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Definición de shock cardiogénico
• CLINICA
– Hipotensión sistémica
– Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oligur...
• Incidencia
– Guías europeas 2014: estable
– Recientes artículos demuestra que va en
aumento
• De todos los shocks cardio...
Mortalidad Hospitalaria en el
shock cardiogénico
Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)
Causas de shock
• 83%: Daño miocárdico Agudo
– Territorio extenso (80%)
– Infarto de ventrículo derecho (3%)
• 12%: Compli...
MANEJO OPTIMO DEL SHOCK en el SCA
• TRATAMIENTO MÉDICO
– SCA: DAG, anticoagulantes...
– Soporte inotrópico
• Soporte venti...
Revascularización
• Piedra angular del tratamiento: Reduce la mortalidad
• SHOCK trial (1): Mortalidad total a los 6 meses...
Mortalidad Revascularización
Hochman et al. JAMA 2006;295:2511
SCA y shock cardiogénico = Revascularización (ICP o Cx)
COMPLICACIONES MECÁNICAS
– Rotura del músculo papilar con IM severa: IABP+CX+R
– Defecto del septo ventricular: IABP+CX+R
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EVOLUCIÓN INMEDIATA
Tto Médico
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– HISTORICAMENTE: el IABP ha sido la única
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BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
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• IABP: AHA. IIaB, EUROPA: IIbB
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• Consenso ...
ICP de alto riesgo
• Definición:
– Aquellas ICPs en las que si ocurre una isquemia transitoria es
probable que se produzca...
IABP: BCIS trial
Impella 2.5: Protect II
Guías de PCI de alto riesgo
– La implantación electiva de un dispositivo de soporte hemodinámico
adjunto a la ICP puede se...
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    1. 1. Evidencias en el manejo óptimo de pacientes de alto riesgo y SCA con shock cardiogénico MADEIRA Jueves 11 de junio Mesa Redonda: Avances en el Soporte Hemodinámico para el Intervencionismo percutáneo Dr Arturo García Touchard Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
    2. 2. Definición de shock cardiogénico • CLINICA – Hipotensión sistémica – Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, alteración del estado mental....). • HEMODINÁMICA – SHOCK: Hipotensión marcada (PAS<80 mm Hg) y persistente (>30 min) – CARDIOGÉNICO: • Reducción marcada del índice cardiaco (<1.8 L/min/m2) • En el seno de una elevación de presiones de llenado de VI (P enclavamiento >18 mm Hg).
    3. 3. • Incidencia – Guías europeas 2014: estable – Recientes artículos demuestra que va en aumento • De todos los shocks cardiogénicos – El IAM es causa de más frecuente (75% de los casos) • De todos los IAMs – Entre un 5-10% se complican con shock cardiogénico. – Siendo este la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados por IAM (1,2) (1) Goldberg RJ. N Engl J Med. 1999;340:1162–1168. (2)Goldberg RJ,. Am Heart J. 2001;141:65–72. Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)
    4. 4. Mortalidad Hospitalaria en el shock cardiogénico Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)
    5. 5. Causas de shock • 83%: Daño miocárdico Agudo – Territorio extenso (80%) – Infarto de ventrículo derecho (3%) • 12%: Complicaciones mecánicas: Rotura muscular • Del papilar con IM severa (6.9%) • Del septo IV con CIV (3.9%) • De la pared libre con taponamiento cardiaco (1.4%) – Responsable del 15% (aprox) de las muertes hospitalarias por IAM (1) • 5%: Otras: MCPD… (1) Slater J. JACC 2000;36:1117
    6. 6. MANEJO OPTIMO DEL SHOCK en el SCA • TRATAMIENTO MÉDICO – SCA: DAG, anticoagulantes... – Soporte inotrópico • Soporte ventilatorio • Revascularización • Tratamiento de las complicaciones mecánicas
    7. 7. Revascularización • Piedra angular del tratamiento: Reduce la mortalidad • SHOCK trial (1): Mortalidad total a los 6 meses: – Revascularización: 50.3% vs. Tto médico: 63.1%; RR 0.80; 95% CI 0.65–0.98; P . 0.03) (1) – En menores de 75 años: Revasc: 44.% vs 65.0%. P:0.003 • Es útil en todos los subgrupos de pacientes – Registro Shock: los>75a sí se benefician de la revascularización (2) – Incluye también los shocks por IAM de VD (1) Hochman JS, et al. N Engl J Med 1999;341(9):625 (2) Dzavik V, et al. Eur Heart J 2003; 24(9):82
    8. 8. Mortalidad Revascularización Hochman et al. JAMA 2006;295:2511 SCA y shock cardiogénico = Revascularización (ICP o Cx)
    9. 9. COMPLICACIONES MECÁNICAS – Rotura del músculo papilar con IM severa: IABP+CX+R – Defecto del septo ventricular: IABP+CX+R • Cierres percutáneos: No hay estudios randomizados (1-3) – Se pueden considerar como alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados y en centros con una adecuada experiencia – Rotura de la pared libre con taponamiento: Pericardiocentesis +CX+R (1) Thiele H,. Eur Heart J 2009;30(1):8 (2) Zhu XY, EuroIntervention 2013;8(11):1270 (3) Assenza GE. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(1):59
    10. 10. EVOLUCIÓN INMEDIATA Tto Médico Revascularizción complicaciones mecánicas Mejora Nada más No mejora CONSIDERAR la implantación INMEDIATA de una asistencia mecánica apropiada NO MEJORA Grupo extremo alto riesgo con una mortalidad muy elevada En este grupo las medidas previas no han conseguido reducir la mortalidad
    11. 11. Asistencias mecánicas circulatorias – HISTORICAMENTE: el IABP ha sido la única – EN LA ACTUALIDAD: • Bombas de flujo axial: Impella • Bombas de bypass a VI: Aurícula izquierda-arteria femoral: TamdemHeart • Membrana extracorpórea de oxigenación: ECMO Proporcionan un soporte hemodinámico superior comparado con la terapia farmacológica
    12. 12. BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN en el SCA+Shock Primary endpoint: 30d all-cause mortality Thiele et al. N Engl J Med2012;367:1287-96. IABP-SHOCK II Trial No se recomienda el uso rutinario del IABP en el shock cardiogénico que no sea debido a una complicación mecánica GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ACC/AHA: IB -> IIaB ESC: IC -> IIb B Thiele et al. Lancet 2013
    13. 13. Resto de Asistencias vs IABP • Pequeños estudios randomizados han demostrado que las asistencias percutáneas (Impella y Tandem Heart) ofrecen un mayor soporte hemodinámico que el IABP pero… – Sin diferencias en la mortalidad – Con un aumento en los eventos adversos (sangrados, isquemia MMII) 1. Seyfarthet al. JACC 2008; 52: 1584 2. Thiele et al: EHJ 2005 26:1276 3. Burkhoff, AHJ 2006; 152:469 4. Cheng JM. EHJ 2009;30:2102
    14. 14. Posición de las sociedades • IABP: AHA. IIaB, EUROPA: IIbB • Otros dispositivos de asisencia circulatoria: IIb • Consenso SCAI/ACC/HFSA/STS 2015 • No hay datos suficientes para apoyar o rechazar el uso rutinario de las asistencias ventriculares en grandes infartos de miocardio (o en aislados deVD) • El IABP es menos probable que proporcione beneficio que las bombas de flujo continuo incluida el Impella CP y elTamdemHeart • El ECMO puede proporcionar también un beneficio, sobre todo en pacientes con alteración en el intercambio de gases Rihal C.S. JACC. 2015;65:e1-e20, Levine GN. Circulation. 2011; 23)e574-651
    15. 15. ICP de alto riesgo • Definición: – Aquellas ICPs en las que si ocurre una isquemia transitoria es probable que se produzca un fracaso circulatorio rápido que pueda poner en riesgo la vida del paciente • ¿Qué pacientes? (no hay un consenso) – Tronco no protegido con un gran territorio miocárdico en riesgo – Único vaso permeable – 3 vasos y FEVI <30%
    16. 16. IABP: BCIS trial
    17. 17. Impella 2.5: Protect II
    18. 18. Guías de PCI de alto riesgo – La implantación electiva de un dispositivo de soporte hemodinámico adjunto a la ICP puede ser razonable en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados

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