Lopez de sa scasest

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NSTEMI Manejo de la doble antiagregación en Hospitales con Hemodinámica

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Lopez de sa scasest

  1. 1. NSTEMI Manejo de la doble antiagregación en Hospitales con Hemodinámica Esteban López de Sá. Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos Hospital Universitario La Paz, Madrid. 17 de Septiembre de 2015 (Madrid) Declaración de potenciales conflictos de interes • Becas de investigación: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo • Conultorias/Conferencias: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo
  2. 2. NSTEMI: Manejo de la DAPT ¿Que hace diferente al hospial con hemodinámica? Facilidad de realizar angiografia sin demora ¿Requiere una aproximación diferente al tratamiento?
  3. 3. NSTEMI: Manejo de la DAPT APECTOS A CONSIDERAR 1. Solo ámbito hospitalario 2. No se discutirá el uso de AAS 3. Selección del 2º antiagregante • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor 4. Mejor momento de su inicio 5. Perspectivas futuras • Vorapaxar • Cangrelor
  4. 4. NSTEMI: Manejo de la DAPT Toma de decisiones 1. Aspectos científicos 2. Aspectos económicos 3. Aspectos prácticos No hay estudios de eventos clínicos Presugrel vs. Ticagrelor
  5. 5. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos clínicos SCA-SEST 1. TRITON–TIMI 38 2. TRILOGY 3. ACCOAST Prasugrel 1. PLATO Ticagrelor
  6. 6. NSTEMI: Manejo de la DAPT Diseños de ensayos clínicos 1. Realizados bajo condiciones “idóneas” 2. Pacientes seleccionados homogéneos 3. Generalmente en centros terciarios 4. Sirven para conocer si el tratamiento funciona Explicativos 1. Las condiciones son similares a la práctica clinica diaria 2. Grupo amplio de participantes con comorbilidades 3. Aplicable al paciente “promedio”. 4. Diseñados para cambiar la práctica clinica. Pragmáticos
  7. 7. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos explicativos vs Pragmaticos 1. Suelen determinar ¿como funciona? 2. No es posible generalizar los resultados 3. Son necesarios para probar conceptos - TRITON–TIMI 38 (SCA sometido a IPC) - TRILOGY (SCA con ttº conservador) - ACCOAST (Pre-ttº en SCA-SEST) Explicativos 1. Necesitan muestras lo suficientemente grandes para compensar el “ruido” de los factores de confusión. A pesar de análisis multivariante. 2. Muestran si el ttº funciona en un pt “promedio”. Pero la mayoría de los pts no son promedio y no nos dicen en que pt realmente funciona. Análisis de subgrupos - PLATO Pragmáticos
  8. 8. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos Explicativos vs Pragmáticos Explicativos Pragmáticos
  9. 9. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos clínicos SCA-SEST Sin IPC • TRILOGY Prasugrel • PLATO Ticagrelor
  10. 10. NSTEMI: Manejo de la DAPT HR (95% CI) ≤ 1 Year: 0.99 (0.84, 1.16) HR (95% CI) > 1 Year: 0.72 (0.54, 0.97) Muerte CV / IM / Ictus a los 30 meses HR (95% CI): 0.91 (0.79, 1.05) P = 0.21 Interaction P = 0.07 N Engl J Med. 2012;367:1297-309.
  11. 11. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO) J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672 CABG 1.899 (10,2%) 84% se reinicio post CABG BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527. Mortalidad(%) n = 5216 n = 13408 p = 0.01 P < 0.05
  12. 12. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos clínicos SCA-SEST Con IPC • TRILOGY Prasugrel • PLATO Ticagrelor
  13. 13. NSTEMI: Manejo de la DAPT SCA-SEST con ttº invasivo TRITON Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3:363-72.
  14. 14. NSTEMI: Manejo de la DAPT SCA-SEST ttº invasivo PLATO (<10 d) Eur Heart J. 2014;35:2083-93. Ticagrelor mejor Ticagrelor peor Nº T (KM) C (KM) HR 5416 5.11 6.10 0.86 5648 1.64 2.33 0.76 5648 2.03 2.88 0.75 4983 5.25 4.68 1.10 Ajustado por region 90% IPC 10% CABG
  15. 15. NSTEMI: Manejo de la DAPT Entonces ¿Prasugrel para todos?
  16. 16. NSTEMI: Manejo de la DAPT Beneficio clinico neto TODOS >=60 kg < 60 kg < 75 >=75 No Si 0.5 1 2 Ictus / AIT previo Edad Peso Risk (%) + 37 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor HR Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 Análisis Post-hoc N Engl J Med 2007; 357: 2001
  17. 17. NSTEMI: Manejo de la DAPT James, S Circulation 2012;125: 2914-2921 Pacientes con Ictus o AIT previo 2 0 4 6 8 10 12 14 0 60 120 180 240 300 360 Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor Prior stroke No prior stroke n=1052 HR, 0.62 (0.42, 0.91) Muortalidadporcualquiercausa n=17.460
  18. 18. NSTEMI: Manejo de la DAPT Entonces ¿Ticagrelor para todos? No hay que pensar
  19. 19. NSTEMI: Manejo de la DAPT Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Marca Genérico Marca Marca Precio (28 d) 62,72 € 16,81 € 63,38 € 89,60 € Dosificación 24 h 24 h 12 h Eficacia vs clopidogrel = ⬆ ⬆ Seguridad vs Clopid. = ⬇ = Tabla comparativa
  20. 20. NSTEMI: Manejo de la DAPT Pago por fármacos actual
  21. 21. NSTEMI: Manejo de la DAPT En Irlanda el impuesto de 15 c por bolsa redujo el consumo un 90%
  22. 22. NSTEMI: Manejo de la DAPT Adherencia y frecuencia de dosificacion Bae JP, et al. Am J Manag Care. 2012;18:139-46. Thomson Reuters MarketScan Research Databases (Ann Arbor, Michigan) pacientes con patologia CV
  23. 23. NSTEMI: Manejo de la DAPT Precauciones Ticagrelor 1. Pacientes con bradicardia 2. Más interacciones farmacológicas • Contraindicado en asociación con inhibidores del CYP3A4 (diltiazem, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir). • Los inductores del CYP3A reducen su efecto (rifampicina, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital). • Precaución con ciclosporina, verapamilo y quinidina 3. Deterioro de la función renal 4. Incremento del Ac. úrico
  24. 24. NSTEMI: Manejo de la DAPT Seguridad (PLATO) N Engl J Med. 2009; 361: 1045-57.
  25. 25. NSTEMI: Manejo de la DAPT ¿Pre-tratamiento antes de la angiografía?
  26. 26. NSTEMI: Manejo de la DAPT Guías SCA-SEST 2011 Recomendaciones para antiagregantes orales Recomendación Clase Nivel Se debe administrar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones con carga inicial de 150 a 300 mg, y mantenimiento de 75-100 mg al día a largo plazo I A Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes posible durante 12 meses, a menos que existan contraindicaciones. I A Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054
  27. 27. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos clínicos SCA-SEST Sin IPC • TRILOGY Prasugrel • PLATO Ticagrelor
  28. 28. NSTEMI: Manejo de la DAPT Guías SCA-SEST 2015 Recomendaciones para antiagregantes orales Recomendación Clase Nivel Se debe administrar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones con carga inicial de 150 a 300 mg, y mantenimiento de 75-100 mg al día a largo plazo I A Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes posible durante 12 meses, a menos que existan contraindicaciones. I A No se recomienda administrar prasugrel en pacientes en los que no se conoce la anatomía coronaria. III B Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320
  29. 29. NSTEMI: Manejo de la DAPT Ensayos que han estudiado el pre-ttº 1. PCI-CURE 2. CREDO 3. GUSTO IV (abciximab) 4. ACUITY (Anti IIb/IIIa) 5. EARLY ACS 6. ACCOAST
  30. 30. NSTEMI: Manejo de la DAPT ACCOAST diseño Prasugrel 30 mg Prasugrel 10 mg o 5 mg (según peso y edad) durante 30 días IPC Objetivo primario: Muerte CV, IM, Ictus, Revasc urg, necesidad de Anti IIb/IIIa, a 7 días Placebo n~4100 (según eventos) IPC CABG o Tratamiento médico (no más prasugrel) Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:650-656 Aleatorización 1:1 Doble-ciego SCA-SEST + Troponina ≥ 1.5 veces valor normal Prasugrel 60 mgPrasugrel 30 mg Angiografia coronaria Angiografia coronaria CABG o Tratamiento médico (no prasugrel)
  31. 31. NSTEMI: Manejo de la DAPT Días desde la primera dosis 0 5 10 15 20 25 30 Objetivoprimario(%) 0 5 10 15 1996 2037 1788 1821 1775 1809 1769 1802 1762 1797 1752 1791 Muerte CV, IM, Ictus, Revasc urg, necesidad de Anti IIb/IIIa 1621 1616 No. en riesgo Objetivo primario de eficacia No Pre-tratamiento Pre-tratamiento Pre-tratamiento 10.8%Pre-tratamiento 10.0% Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20) P=0.98 Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 No Pre-tratamiento 10.8% No Pre-tratamiento 9.8% Objetivo primario a 7 + 30 días Montalescot G et al. N Engl J Med. 2013;369:999-1010 Todos los sangrado TIMI graves Pre-tratamiento 2.9% Pre-tratamiento 2.6% No Pre-tratamiento 1.5%No Pre-tratamiento 1.4% Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P=0.002 Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006
  32. 32. NSTEMI: Manejo de la DAPT ACCOAST Pacientes a los que se realizó IPC Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:2563–71 Mediana del retraso entre aleatorización e ICP = 4.25 h. Tromb. Stent definitiva o probable pre 2 (0.14 %) vs no pre 5 (0.36%) NS
  33. 33. NSTEMI: Manejo de la DAPT Momento de la angiografia en SCA Am J Cardiol 2015;116:660e 668
  34. 34. NSTEMI: Manejo de la DAPT ATLANTIC: Diseño SCA-CEST < 6 h de evol con IPCario (n = 1862) Aleatorización doble ciego Ticagrelor carga 180 mg Placebo cargaPre-hospital Ticagrelor carga 180 mg Placebo carga Objetivo primario: Resolución del segmento ST ≥70% pre IPC Flujo TIMI 3 de la ARI en la angiografia inicial Hospital Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522
  35. 35. NSTEMI: Manejo de la DAPT ATLANTIC: Resultados Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27. Trombosis del stent definitiva
  36. 36. NSTEMI: Manejo de la DAPT ATLANTIC: Resultados Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27. Trombosis del stent definitiva o probable (odds ratio 1.11, 95% CI 0.60 – 2.05).
  37. 37. NSTEMI: Manejo de la DAPT ATLANTIC: Objetivos clinicos Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27. Serebruany V, et al. Thromb Haemost. 2015;114. [en prensa] % Odds ratio (IC 95%) p Muerte (24 h) 3.18 (1.02, 9.90) p=0.046 Muerte (30 dias) 1.68 (0.94, 3.01) 0.08 IM 0.73 (0.28, 1.94) 0.53 Ictus 2.11 (0.39, 11.53) 0.39 AIT NS Revasc Urgente 0.66 (0.21, 2.01) 0.46 GP IIb/IIIa inh. 0.80 (0.59, 1.10) 0.17
  38. 38. NSTEMI: Manejo de la DAPT Mas complejidad que viene 1. Cangrelor 2. Vorapaxar
  39. 39. NSTEMI: Manejo de la DAPT Muerte/ IM/ Revasc. dirigida por isq/ TrS en 48 h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 6 12 18 24 30 36 42 48 cangrelor clopidogrel 5.9% 4.7% Log Rank P Value = 0.006 EventRate(%) Bhatt DL, et al…. N Engl J Med 2013;368:1303-13.
  40. 40. NSTEMI: Manejo de la DAPT Resumen 1. En general en un centro con hemodinámica es razonable demorar la DAPT hasta la angiografia 2. No existe una estrategia superior para todas las situaciones. 3. Ticagrelor recomendado en manejo conservador 4. Valorar Ictus previo, med. concomitante y edad. 5. Es necesario considerar también aspectos económicos, adherencia y eficacia
  41. 41. NSTEMI: Manejo de la DAPT http://www.futurosec2015.es

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