1. SHOCK
EN EL
PACIENTE TRAUMATIZADO
I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias
Buenos Aires – 19 al 21 de Abril, 2006
Dr. Pablo Pratesi
Instructor ATLS
Profesor de Emergencias
Jefe de Servicio de Emergencias
Coordinador de UCI
Hospital Universitario AUSTRAL
Buenos Aires, Argentina
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3. SHOCK EN TRAUMA
Definicion
Clasificacion
Manejo inicial
Diagnosticos diferenciales
Manejo definitivo
Uso de hemoderivados
Toracotomia de Emergencia
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4. DEFINICION
Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una
adecuada función y estructura celular
Shock NO es sinónimo de TA normal NO excluye la
hipotensión arterial presencia de hipoperfusión
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5. DEFINICION
Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado:
A: Vía Aérea (con control de la columna cervical)
B: Respiración (oxigenación y ventilación)
C: Circulación (con control del sangrado externo)
D: Examen Neurológico
E: Exposición completa (prevención de Hipotermia)
Lo mas importante para tratar el Shock es Reconocerlo !
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6. SHOCK
3 Prioridades
Diagnosticarlo
Parar el Sangrado
Restituir la Volemia
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9. CLASIFICACION
Evaluacion de los sitios de Sangrado
Segmento Corporal Volumen Hemático
Tórax 1500 ml c/lado
Abdomen Toda la volemia
Pelvis 3000 ml
Muslo 1200 - 1500 ml
Pierna 750 ml
Brazo / Antebrazo 500 ml
Costillas 150 ml c/una
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10. CLASIFICACION
Estratificacion del SHOCK HIPOVOLEMICO
(ATLS – COT / ACS)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Sangrado < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml
% Volemia < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
FC (l x min) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140
TA Normal Normal ⇓ Baja ⇓ ⇓ Muy Baja
Pr. Pulso Normal o ⇑ ⇓ Baja ⇓ Baja ⇓ ⇓ Muy Baja
FR (r x min) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Anuria
Estado mental Ansioso + Ansioso Confuso Estupor/coma
Fluidoterapia Cristaloides Cristaloides Crist / Sangre Crist / Sangre
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11. DIAGNOSTICO
Uso de los Estudios Complementarios
Signos Clínicos Estudios Complementarios
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14. DIAGNOSTICO
Signos Clínicos •Ritmo Diurético:
•Tardío
Ideal para monitorear la
respuesta al Tto
• Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h
• Niños: 1 ml/k/h
• Quemados ++
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15. DIAGNOSTICO
Confundidores
Neurogénico
Contusión ♥
CONFUNDIDORES
Taponamiento ♥
Neumotórax HT
Siempre sospechar
HIPOVOLEMIA, y
TRATARLA
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16. DIAGNOSTICO
Confundidores
Edades extremas
Atletas CONFUNDIDORES
Embarazo por Cambios en
la Reserva Funcional
Medicamentos
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17. DIAGNOSTICO
Estudios Complementarios
•Lavado Peritoneal •Rx Especiales
•FAST (Ecografía) •Angiografía
•TC de Abdomen •Resonancia MN
El paciente debe estar ESTABLE
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18. DIAGNOSTICO
Signos Clínicos Sospecha de Shock
En el Examen 1°:
descartar entre la B y la C
Hemotórax, NMTx HT, Sangrado Externo
Taponamiento♥ ? Inestabilidad de la Pélvis ? (C)
NO
Hemorragia Abdominal
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19. DIAGNOSTICO
Utilidad del FAST
4
5
1
En el DE 2 En
No interfiere
3 UCI / Qx Varias veces
con otros
Cualquier personal
procedimientos
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20. DIAGNOSTICO
Un 2o FAST realizado en forma precoz aumento significativamente la
sensibilidad del metodo para deteccion de hemorragia intrabdominal
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21. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neumotórax HT:
Lesión torácica (+ C)
Mecanismo valvulado (aire entra y no sale)
Dificultad respiratoria y ↓ Retorno Venoso
Clínica (shock, cianosis, yug ++, traquea desviada, hipersonoridad)
Catéter 2° EIC, línea 1/2 clavicular
Tubo de Tórax
Rx de Tórax
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22. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Taponamiento Cardíaco:
Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ P)
Sangrado: escaso
Aumento de Presión Intrapericárdica
Colapso de cavidades derechas / Shock /
Pulso Paradojal
Monitoreo ECG: Microvoltaje
Pericardiocentesis
Ventana Pericárdica
Utilidad del FAST
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23. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Contusión Miocárdica:
Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ C)
Sangrado: escaso
Lesión miocárdica
Caída del Volumen Minuto
Arritmias (¿Antiarrítmicos?)
Aumento de enzimas cardíacas (?)
Ecocardiograma
Autolimitada
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25. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Neurogénico:
Lesión Medular (Cervical o Torácica alta)
Parálisis fláccida
Priapismo
Respiración diafragmática
Esfínter anal hipotónico
20 a 31% con Shock al ingreso
5 a 12% Hemorragia abdominal
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26. TRATAMIENTO
La PRECOCIDAD del Tratamiento previene el desarrollo del
TRIANGULO DE LA MUERTE
HIPOTERMIA
ACIDOSIS
COAGULOPATIA
MTB
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27. TRATAMIENTO
Manejo Inicial
Tratamiento precoz y vigoroso
Accesos vasculares: cortos y gruesos
Reposicion de fluidos: cristaloides
Transfusión ?
Cirugía ?
Reevaluar los diagnósticos diferenciales
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28. TRATAMIENTO
Manejo Inicial
Tratamiento precoz
Al colocar la Vía, tomar muestra de sangre para:
1) Grupo ABO y rH
2) Minirutina / Coagulograma
3) Test de Embarazo (mujeres en edad fértil)
Cristaloides o Coloides ? (1/20)
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29. TRATAMIENTO
Manejo Inicial
Tratamiento precoz
EXPANSION:
CRISTALOIDES (Sol. ClNa o Ringer Lactato)
1000 a 2000 ml en bolo
Niños: 20 ml/kg
Con Prevencion de la HIPOTERMIA
CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO
MEDIANTE COMPRESION MANUAL
HASTA LA RESOLUCION DEFINITIVA
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30. TRATAMIENTO
Manejo Inicial
Prevencion de la Hipotermia
Ambiente calido – Mantas
Calentar los fluidos
REWARMER
(Hot line) MICROONDAS
(sólo cristaloides)
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31. TRATAMIENTO
Fluidos: Tipos de Respuesta (ATLS – COT / ACS)
Rapida Transitoria Sin Respuesta
Normales Mejoria inicial Nunca mejoran
Signos Vitales Luego empeoran
Moderada Severa
% Volemia Minima (< 20%) (20 – 40 %) (> 40 %)
Necesidad de Baja Alta Alta
2o Bolo Crist
Necesidad de Baja Moderada/Alta Inmediata
Transfusion
Tipo de Sangre Tipo y crossmatch Tipo especifica Emergencia
Posible Mas probable Altamente
Cirugia ? probable
Cirujano ? Si Si Si
TRENDS are your FRIENDS !
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32. TRATAMIENTO: ENDPOINTS
Como evaluamos hacia donde va nuestro paciente ?
Signos clinicos Anion GAP
Signos vitales Exceso de Bases
Diuresis Lactato
Nast-Kolb- JOT 1997, Rivers- NEJM 2001, Levraut- CCM 2003,
Scalea- J Trauma 1993/1996, Scalea- CCM 1994, Kirton OC- New Horiz 1997,
Bishop,Shoemaker- CCM 1993, Durham- J Trauma 1996, Gattinoni L- NEJM 1995
Gracias, McGonigal- SCNA 2000
DO2 / VO2
Monitoreo Invasivo
PVC, PAP, PCP IC / Eficiencia Cardiaca
Sat VcO2 Tonometria Gastrica
NIRO
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38. TRATAMIENTO
Manejo Definitivo
Tratamiento Especifico
• Uso de la Radiologia Intervencionista
• Tto: Embolizacion, Endoprotesis vasculares
• Control del Daño
• Fijacion de pelvis
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40. TRATAMIENTO
Radiologia Intervencionista
Ventaja: Diagnostico y Tratamiento
Desventajas: se debe trasladar al paciente. Invasivo
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41. TRATAMIENTO
www.trauma.org
Hipotension permisiva Editorial: Ken Mattox, MD
Principios:
Mantener perfusion tisular sin generar sangrado adicional
TAS: entre 80 y 90. Control: pulso periferico
Reposicon: alicuotas (25 a 50 ml)
De utilidad desde el ambito Prehospitalario
Basicamente para pacientes con Trauma Contuso
No indicada en pacientes con TEC o estado mental dudoso
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42. SHOCK EN TRAUMA
En Resumen:
Definicion
Clasificacion
Manejo inicial
Diagnosticos diferenciales
Manejo definitivo
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43. QUE MAS ?
NO OLVIDE LA HIPOTERMIA ...
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44. CASO # 11
Mujer de 42 años
Mecanismo: Auto/Tren
70 minutos de extricación
TA: 120/90 FC:106 l/min
Ingreso al DE:
A: Via Aérea permeable. Paciente hablando
B: Buena entrada de aire bilateral
C: TA:70/45 FC:90 l/min
D: Lúcida, colaboradora. Pupilas isocóricas, reactivas
E: T° normal.
Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:85/50 FC:80 l/min
Examen físico:
Escoriaciones múltiples. Deformidad en pierna izquierda
Pelvis estable
Abdomen: indoloro, con leve aumento de la tensión
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45. CASO # 12
FAST:
Abundante líquido libre en cavidad abdominal
Bazo heterogéneo, con hematoma periesplénico
Hígado: pequeño hematoma subcapsular
Laparotomía exploradora
Esplenectomía por ruptura con compromiso vascular (AAST 4)
Aprox 2000 ml de sangre en cavidad abdominal
Hipotensión arterial persistente. Se inició Noradranelina 0,15 ug/k/min
luego de lo cual la paciente se estabilizó
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47. CASO # 21
Varón de 27 años
Mecanismo: Bicicleta/Auto
TA: 90/55 FC:120 l/min
Ingreso al DE:
A: Via Aérea permeable
B: Buena entrada de aire bilateral con secreciones. Taquipneico
C: TA:65/30 FC:140 l/min
D: Estuporoso. Pupilas isocóricas, reactivas. Dificultad para mover MM.II
E: Hematoma en región pubiana
Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:80/50 FC:126 l/min
Examen físico:
Escoriaciones múltiples. TEC con lesión de CC
Pelvis dolorosa a la palpación
Abdomen:doloroso
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48. CASO # 22
FAST: Negativo
Fractura de Pelvis (open book)
Quirofano: Estabilizacion inicial con tutores externos
Sangrado persistente ⇒ Angio: Embolizacion de Art. Hipogastrica
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49. CASO # 3
Lesiones asociadas
toraco-abdominales
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50. CASO # 4
Las lesiones de cuero cabelludo:
Pueden causar shock ?
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