Brevario del tratamiento medico y quirurgico de los abscesos hepaticos bacterianos.

1. D R . J UL I A N Z I L L I G A R C I A
R E S I D E N T E D E 3 E R . G R A D O
M A Y O 2 0 1 4
ABSCESO HEPÁTICO
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD
“DR. GUSTAVO A. ROVIROSA
PEREZ”
VILLAHERMOSA, TABASCO.

2. ABSCESO HEPÁTICO
HISTORIA
• Se acredita a Hipócrates la primer descripción de un
absceso hepático (4000 d.C.)
• Oschner; 1938: describe la patología que afecta a
adultos masculinos jóvenes con alguna patología
abdominal previa.
• McFadean et al.; 1953: manejo con drenaje y
antibióticos para el manejo de abscesos solitarios.
• 1980: Mejora la evolución con el advenimiento de
estudios de imagen de mejor calidad (punción guiada).
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

3. ABSCESO HEPÁTICO
ETIOLOGÍA
• SER: aclaramiento sanguíneo.
• Falla de los mecanismos de limpieza normales, o saturación de
los mismos.
• Necrosis parenquimatosa, hematomas, obstrucción
biliar, isquemia.
• Instrumentación de la vía biliar.
• Fuentes potenciales:
• 1. Vía biliar.
• 2. Vena porta.
• 3. Extensión directa
• 4. Trauma (abierto o cerrado)
• 5. Arteria hepática (septicemia)
• 6. Criptogénica
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

4. ABSCESO HEPÁTICO
ETIOLOGÍA
• Patología biliar: 35- 45% de todos los abscesos.
• Neoplasias: 40% de los piógenos..
• Inmunosupresión
• Deterioro nutricional
• Colangitis: presente en 50% de los casos.
• Litiasis intrahepática.
• Patología intestinal: 20% de los piógenos.
• Bacteremia transtitoria.
• Perforación intestinal
• Apendicitis, diverticulitis, neoplasias de colon.
• Neoplasias primarias o metástasis  colonización.
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

5. ABSCESO HEPÁTICO
ETIOLOGÍA
• Extensión por contigüidad:
• Colecistitis gangrenosa
• Ulceras perforadas
• Absceso subfrenico
• Trauma:
• Infección de hematomas
• Infección de tejido necrótico
• Procedimientos ablativos (neoplasias)
• Embolización arterial:
• Drogas intravenosas
• Cateterismos
• Procedimientos odontológicos
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

6. ABSCESO HEPÁTICO
ETIOLOGÍA
• Criptogénico:
• 10 – 45%
• Asociado a comorbilidades
• Diabetes
• Uso de corticoesteroides
• LES
• Neiplasias
• Abscesos únicos, monobacterianos.
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

7. ETIOLOGIA
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

8. ABSCESO HEPÁTICO
PATOLOGÍA
• La fuente del absceso es predecible en base al
número, localización y tamaño:
• Grandes y solitarios
• Portal
• Traumático
• Criptogénico
• Múltiples y pequeños
• Biliar
• 63% Lobulo derecho.
• 14% L. Izquierdo
• 22% bilobar.
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925
o Bilateral
• Arterial 90%
• Biliar
• Fúngico
o L. derecho
• Intraabdominal (VMS)

9. ABSCESO HEPÁTICO
BACTERIOLOGÍA
• Número
• Localización
• Tamaño
• Grandes y solitarios
• Portal
• Traumático
• Criptogénico
• Múltiples y pequeños
• Biliar
• 63% Lobulo derecho.
• 14% L. Izquierdo
• 22% bilobar.
Christians KK, Pitt HA, Hepatic abscess and cystic disease of the liver. In: Maingot´s abdominal
operations. Zinner MJ, Ashle SW, Zinner MJ, Ashle SW,12th Ed. Boston, MS. McGraw-Hill; 2013 p. 901 -
925

10. MICROBIOLOGÍA
• Gérmenes encontrados más
frecuentemente:
• Especies facultativas mixtas y anaerobios.
• El 60% son monomicrobianos y son los G(-) aerobios (E. coli,
Klebsiella y Proteus) los responsables del 70% de las
infecciones.
• Staphilococcus aureus y anaerobios, estos últimos
encontrados hasta en el 25%.
• Inmunosuprimidos, sometidos a intervencionismo, o a
tratamiento antibióticos de amplio espectro frecuente:
Candida sp y Pseudomonas.
• Sospecha de fuentes pélvicas o intraperitoneales: flora
mixta aerobia y anaerobios (B. fragilis).
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12):
1075-80

11. MICROBIOLOGÍA
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síntomas: inespecíficos y en un alto porcentaje no
relacionados con el CSD del abdomen.
• Generalmente: presentación insidiosa de menos de
2 semanas de evolución.
• Fiebre: 92% de los pacientes.
• Dolor en el HCD en el 60% (puede acompañarse
de dolor pleurítico o dolor referido al hombro).
• Escalofríos: en el 40% de los casos
• Menor frecuencia: náusea, vómito, diaforesis y
diarrea.
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• En 1/3 de pacientes: síntomas de enfermedad
crónica como anorexia, pérdida de peso,
debilidad y malestar general.
• Paciente anciano con FOD: pensar en AHP como
posibilidad diagnóstica.
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas Porcentajes Signos Porcentaje
Dolor
abdominal
89-100
Hallazgos
normales
38
Fiebre 67-100 Dolor en CSD 41-72
Escalofrío 33-88 Hepatomegalia 51-92
Anorexia 38-80 Maa 17-18
Baja de peso 25-68 Ictericia 23-43
Tos 11-28
Signos
torácicos
11-48
Dolor
pleurítico
9-24 – –

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Colecistitis
• Hepatitis
• Neumonía,
• Absceso perirrenal
• Dolor abdominal de origen no claro
• Peritonitis
• Fiebre de origen desconocido

16. LABORATORIO
• Elevación de la FA: alteración más constante (70 a
90%) en pacientes con microabscesos y
secundarios a enfermedad biliar.
• Otras pruebas de función hepática pueden ser
normales, pero 50% tienen hiperbilirrubinemia y 48%
AST elevada.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J
Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

17. LABORATORIO
• Leucocitosis con neutrofilia (77%).
• Anemia normocítica, normocrómica (50%)
• Sedimentación y PCR elevadas
• Hipoalbuminemia (33%).
• Hemocultivos (+) en el 50% de los casos.
• Cultivo del material de los abscesos: 70-90%.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J
Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

18. LABORATORIO
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

19. IMAGENOLOGÍA
Rayos X de tórax
• Presentan alteraciones en el 50% de los afectados:
• infiltrado basal.
• derrame pleural.
• atelectasias planas.
• elevación del hemidiafragma derecho.
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

20. RAYOS X DE TÓRAX
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

21. IMAGENOLOGÍA
• Ecografía abdominal
• Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en
el 90% de los casos.
• Bajo costo y sirve como guía en la punción
aspiración de los mismos
• Desventajas: no visualiza el domo del lóbulo
hepático derecho, no detecta abscesos
microscópicos múltiples, tampoco abscesos
pequeños en hígado graso y es operador
dependiente.
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

22. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

23. IMAGENOLOGÍA
• Tomografía abdominal
• Método de elección para detectar lesiones
hepáticas
• Visualiza el hígado en su totalidad.
• TAC con técnica helicoidal trifásica detecta
lesiones de 0.5 cm.
• Permite observar abscesos en hígado graso y tiene
una certeza del 95%.

24. TC ABDOMINAL
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

25. RMN
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

26. ANATOMIA PATOLOGICA
Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correlation.. Radiographics
2004; 24(4):937-55.

27. TRATAMIENTO
• Cambio más dramático en el tratamiento:
Drenaje guiado por TAC.
• Previo a este, el drenaje qx era el
tratamiento más empleado con una tasa
de mortalidad >70%.
• Tratamiento actual: 3 pasos
• - Iniciación de terapia antibiótica
• - Aspiración diagnóstica y drenaje
• - Drenaje quirúrgico
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

28. ANTIBIÓTICOS
• Adecuada cobertura contra G(-) aerobios,
estreptococos microaerofílicos y anaerobios
(B.fragilis).
• Usualmente: combinación de 2 ó más antibióticos.
• Metronidazol-Clindamicina: excelente contra
anaerobios.
• AMG o 3º Cef: cobertura para G(-)
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

29. ANTIBIÓTICOS
• Duración del tratamiento
• Depende de la respuesta clínica, número
de abscesos y condición clínica del
paciente.
• Pacientes con múltiples abscesos y < 3
centímetros es de 4 a 6 semanas con
antibióticos inicialmente IV (10-14 días), y
luego VO desaparición de manifestaciones
clínicas, y mejoren los parámetros de
laboratorio (leucocitosis, VSG y PCR)
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

30. DRENAJE PERCUTÁNEO
• Puede realizarse guiada por US o TAC + catéter.
• Catéter: irrigado con SS isotónica y colocado para
drenar x gravedad.
• Retiro del dren: cuando la cavidada está
colapsada (confirmado por TAC).
Jarnagin WR. Liver & Portal Venous System. In: Current Diagnosis and Treatment: Surgery. Doherty G, et al
Editors. 13th edition. New York: Mc Graw – Hill; 2010. p. 509-43.

31. DRENAJE PERCUTÁNEO
• Tasa de éxito: 80-87%.
• Considerar falla:
• - si no hay mejoría del cuadro
• - condición empeora luego de 72 horas
del
• drenaje
• - si el absceso recurre a pesar de un
• adecuado drenaje inicial.
• Si hay falla: se puede insertar un 2º catéter
o drenaje quirúrgico.
Jarnagin WR. Liver & Portal Venous System. In: Current Diagnosis and Treatment: Surgery. Doherty G, et al
Editors. 13th edition. New York: Mc Graw – Hill; 2010. p. 509-43.

32. DRENAJE PERCUTÁNEO
• Complicaciones
• Perforación de vísceras adyacentes, neumotórax,
hemorragia y fuga cavidad peritoneal.
• Pacientes inmunosuprimidos con microabscesos
múltiples: no candidatos para ningún drenaje (alta
mortalidad).
• Tratamiento: antibióticos a dosis máxima.
Jarnagin WR. Liver & Portal Venous System. In: Current Diagnosis and Treatment: Surgery. Doherty G, et al
Editors. 13th edition. New York: Mc Graw – Hill; 2010. p. 509-43.

33. MANEJO QUIRÚRGICO
• Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado por
riesgos en la punción (ascitis masiva, coagulopatía o
absceso localizado muy cerca al hilio hepático).
• En pacientes con abscesos múltiples y grandes (> 6 cm)
con signos de toxicidad.
• Cuando se requiera resolver un problema quirúrgico
asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y
quistes complejos.
• Actualmente: buenos resultados con procedimientos
de drenaje laparoscópico.
Black SM, Prabhakaran S, Vickers S. Liver Abscess. In: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. Peters
JH, Matthews JB, McFadden DW, Pemberton JH editors. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p. 1464 –
78.

35. PRONÓSTICO
• AHP no tratado se asocia con mortalidad del
100%.
• Diagnóstico apropiado, drenaje y antibióticos:
pronóstico mejora (mortalidad 15-20%).
• 4 factores de pobre pronóstico:
• - > 70 años
• - Abscesos múltiples
• - Infección polimicrobiana
• - Malignidad asociada o inmunosupresión
Jarnagin WR. Liver & Portal Venous System. In: Current Diagnosis and Treatment: Surgery. Doherty G, et al
Editors. 13th edition. New York: Mc Graw – Hill; 2010. p. 509-43.

36. ABSCESO HEPÁTICO
AMIBIANO

37. ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
• Manifestación extraintestinal más común de
la amebiasis (Entamoeba histolytica)
• Infesta casi al 10% de la población mundial,
aprox. 40 a 50 millones de personas al año.
• Es una de las causas más frecuentes de
muerte por parasitosis en el mundo (3er
mundo)
• Ocurre en el 3 a 7 % de los pacientes con
amebiasis.

38. • ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
• Habitantes de países desarrollados:
enfermedad cuando viajan a áreas
endémicas (pueden desarrollar absceso
hepático luego de meses después de la
exposición).
• Afecta individuos entre los 20 y 40 años de
edad
• Es 7 a 10 veces más común en los hombres
a pesar de una distribución por sexo
aproximadamente igual para la amebiasis
intestinal.

39. • FISIOPATOLOGÍA
• El parásito existe en dos formas: un estadio de
quiste (forma infectante), y de trofozoíto que es la
forma que causa la enfermedad invasora.

40. • E. HISTOLYTICA

41. • FISIOPATOLOGÍA
• Rutas de acceso
• Sistema venoso portal o por extensión directa o
diseminación linfática a partir de la mucosa
colónica.
• Inicialmente los trofozoítos se agrupan en focos
rodeados de células inflamatorias.
• Luego hay formación de granulomas con
necrosis de licuefacción central y fibrosis
periportal.
• Finalmente se constituye la cavidad donde los
trofozoítos se encuentran en la periferia y el
contenido es un líquido espeso color
chocolate.

42. NEJM, Abril 17, 2003

43. • FISIOPATOLOGÍA
• Factores de riesgo
• Inmunosupresión
• infección por el VIH
• Condiciones que afectan la inmunidad celular:
extremos de la vida, embarazo, tratamiento con
corticosteroides, neoplasias y desnutrición
NEJM, Abril 17, 2003

44. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Fiebre de 38.5 a 39.5 °C 1-2 semanas de evolución
(77%)
• Dolor abdominal en CSD (72%)
• Hepatomegalia: 50% de pacientes
• Dolor torácico (19%)
• Tos (16%).
• Sólo un tercio de los pacientes: diarrea
• Ictericia y el prurito: son infrecuentes.

45. • ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

46. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Complicaciones
• Varían del 2 al 30%
• Ruptura hacia el peritoneo, cavidad pleural
o pericárdica (poco comunes pueden ser
fatales)
• Tracto GI peritonitis, íleo paralítico, colitis
fulminante, perforación colónica o
megacolon tóxico.
• Compresión de la VB con ictericia
obstructiva.

47. • LABORATORIO
• Leucocitosis: 75%
• Eosinofilia: rara
• Anemia
• Hiperbilirrubinemia
• FA: normal o elevada: 70%
• TGO elevada
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver
abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588

48. • LABORATORIO
• Pruebas serológicas (ELISA o hemaglutinación
indirecta) no se usan por limitaciones de costo,
demora en los reportes y especialmente porque
pueden permanecer positivas hasta por 20 años
luego del contacto (poco útil en una zona
endémica).
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver
abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

49. • IMAGENOLOGÍA
• Rayos X de tórax
• Elevación del hemidiafragma derecho
• Atelectasias basales
• Derrame pleural derecho
• Gas dentro de la cavidad del absceso

50. • RAYOS X DE TÓRAX

51. • IMAGENOLOGÍA
• Eco abdominal
• Método ideal de forma inicial
• Rápido y bajo costo
• Escasamente < sensible que TAC (75-80% vs 88-95%)
• Puede distinguirlo de un tumor o masa sólida.
• Lesiones redondas u ovales, hipoecoicas, bien
definidas.

52. • ECOGRAFÍA ABDOMINAL

53. • IMAGENOLOGÍA
• TAC abdominal
• Sensibilidad: 88 – 95%, pero los hallazgos no son
específicos.
• Puede ser de baja densidad, bordes lisos y
captante de contraste en la periferia.
• Uso de contraste: diferencia de los tumores
vasculares

54. • TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

55. • IMAGENOLOGÍA
• Gamagrafía
• Tc 99: diferencia amebiano vs piógeno
• Amebiano: no leucocitos – lesiones frías
• Piógeno: leucocitos abundantes – lesiones
calientes.

56. • Ninguno de los exámenes radiológicos puede
diferenciar definitivamente un absceso piógeno, un
absceso amebiano o una enfermedad maligna.
• Correlación clínica, epidemiológica y de
laboratorio es necesaria para el diagnóstico.

57. • TRATAMIENTO
• Pilar terapéutico: tratamiento farmacológico
antiamebiano.
• La punción dirigida vs manejo quirúrgico sólo
cuando estén indicados.

58. • TRATAMIENTO
• Metronidazol: droga de elección.
• Dosis: 30 – 50 mg/kg/día ó 750 mg VO 3 veces al
día por 10 días.
• Tasa de curación del 90% y evidencia de mejoría
clínica incluso en los 3 a 5 primeros días de
tratamiento.

59. • TRATAMIENTO
• Otras opciones incluyen Secnidazol (500 mg VO 3
veces al día por 5 días) o Tinidazol (2g por día por 3
a 5 días).

60. • TRATAMIENTO
• Drenaje percutáneo
• Falla en el tratamiento médico después de 3 a 5
días de tratamiento.
• Ante inminencia de ruptura
• En abscesos del lóbulo izquierdo que se asocian
con alta mortalidad

61. • TRATAMIENTO
• Drenaje quirúrgico
• Las mismas que para el AHP.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J
Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.