Esclerosis sistémica cutánea limitada

1. A raíz de un caso…
Bàrbara Nadal Moll
R1 MFYC

2. Antecedentes
Mujer de 85 años de edad.
Sin alergias medicamentosas conocidas. Sin hábitos tóxicos
- FRCV: HTA. No DM. No DLP.
- Enfermedad renal crónica. Estadio IIIB. Secundaria a nefroangioesclerosis. Estable, proteinuria -
- CardiopaOa hipertensiva con FEVI conservada. ÚlRmo ETT 2005
- Hiperuricemia
- Osteoporosis
- Fenómeno de Raynaud, de larga evolución
- IQ: carcinoma basocelular facial. Cataratas.
Tratamiento actual:
- Indapamida 1,5mg cada 24h
- Enalapril 20mg cada 24h
- Adiro 100mg cada 24h
- Zolpidem 10mg cada 24h
- Risendronato semanal
- Calcio cada 24h
- Felodipino 5mg cada 12h

3. Anamnesis y exploración física
- Fenómeno de Raynaud >10 años de evolución.
◦ 3 fases: palidez, cianosis y eritema. Mejoría síntomas en verano
◦ Ocasionalmente diagnosRcada de perniosis
◦ Tto: perfudal (Felodipino) y lercadip (Lecarnidipino). Sin mejoría, episodios de dolor intenso
- Poliartralgias difusas de larga evolución, con empeoramiento nocturno.
- No disfagia, no disnea. No síndrome tóxico. No alteraciones oculares, cutáneas ni gastrointesRnales
- No tumefacciones a nivel de arRculaciones. No úlceras bucales ni genitales.
- Telangiectasias en pulpejos de dedos en ambas manos
- Engrosamiento cutáneo a nivel de ambas manos
- EsclerodacRlia en ambas manos
- Discreta disminución de apertura bucal

4. Anamnesis y exploración física
- Fenómeno de Raynaud >10 años de evolución.
◦ 3 fases: palidez, cianosis y eritema. Mejoría síntomas en verano.
◦ Ocasionalmente diagnosRcada de perniosis
◦ Tto: perfudal (Felodipino) y lercadip (Lecarnidipino). Sin mejoría, episodios de dolor intenso
- Poliartralgias difusas de larga evolución, con empeoramiento nocturno.
- No disfagia, no disnea. No síndrome tóxico. No alteraciones oculares, cutáneas ni gastrointesRnales
- No tumefacciones a nivel de arRculaciones. No úlceras bucales ni genitales.
- Telangiectasias en pulpejos de dedos en ambas manos
- Engrosamiento cutáneo a nivel de ambas manos
- Esclerodac;lia en ambas manos
- Discreta disminución de apertura bucal

5. Orientación diagnóstica
Esclerosis sistémica cutánea limitada

6. Esclerodermia
• Enfermedad crónica mulRsistémica del tejido conecRvo, de causa desconocida (autoinmune,
reumáRca, hereditaria).
• Caracterizada por fibrosis difusa progresiva, cambios degeneraRvos/autoinmunes y
anormalidades vasculares que afectan:
• Piel
• Corazón
• Pulmones
• Prevalencia e incidencia:
• Enfermedades esclerodermia-like: 4-489 casos/1.000.000 individuos.
• Esclerosis sistémica: 0.6-122 casos/1.000.000 personas/año
• Más alta: EEUU y Australia
• Epidemiología:
• Relación mujeres:hombres à 4:1
• 20-50 años
• Riñones
• Tracto gastrointesRnal
• Sistema músculo esqueléRco

7. Clasificación
• Esclerodermia localizada
• Morfea lineal à infancia
• Morfea circunscrita à 1 o más placas, en 1 siRo anatómico
• Morfea generalizada à 4 o más placas, en 2 o más siRos anatómicos
• Morfea bullosa
• Morfea profunda
• Esclerodermia generalizada o Esclerosis sistémica
• Esclerosis sistémica cutánea limitada
• Esclerosis sistémica cutánea difusa
• Esclerosis sistémica sin esclerodermia
• Otros:
• Esclerodermia inducida ambientalmente
• Síndromes solapamiento: LES, AR, SS, dermatomiosiRs, vasculiRs
• Preesclerodermia

8. • FaRga
• Rigidez arRcular
• Pérdida de fuerza
Generales
• Engrosamiento
• Prurito, Edema
• Úlceras digitales
Cutáneas
• Fenómeno de Raynaud
• Enfermedad TE: TEP, TVP, TE venoso Vasculares
• GastrointesRnales: alt moRlidad esofágica
• Pulmonares: EPI, HTP, cáncer pulmón
• Renales: crisis renal esclerodérmica
• Cardíacas: miocárdicas, pericárdicas, arritmias,IC, IAM
• Musculo esqueléRcas: artralgias, mialgias, faRga
• Neuromusculares: miopaOa, neuropaOa, miosiRs
• Genitourinarias: DE
Orgánicas
Manifestaciones clínicas esclerosis
sistémica
• Dolor, artralgias
• Alteración sueño
• Decoloración cutánea
• EsclerodacRlia
• Calcinosis cuRs
• Telangiectasias
• Pihng digital
• Hiperpigmentación
• Hipopigmentación

9. Diagnóstico diferencial ES
◦ Alteraciones endocrinas:
◦ DM
◦ HipoRroidismo con mixedema
◦ Enfermedad renal
◦ Fbrosis sistémica nefrogénica
◦ Enfermedades infiltraRvas
◦ Amiloidosis
◦ Enfermedades hematológicas
◦ Síndrome POEMS
◦ Síndromes “overlap”
◦ LES
◦ AR
◦ MiosiRs, dermatomiosiRs
◦ SS
◦ FasciRs eosinollica
◦ Fármacos: bleomicina, docetaxel, Vit K, Vit B12
◦ Tóxicos y factores ambientales: solventes
orgánicos, petróleo…
Causas de cambios cutáneos esclerodermia-like (engrosamiento cutáneo)

10. Diagnóstico
1. CLÍNICO
◦ Fenómeno de Raynaud
◦ Engrosamiento cutáneo difuso o limitado, pihng digital con pérdida tejido cutáneo dedo y úlceras digitales superficiales,
calcinosis cuRs, telangiectasias mucocutáneas y/o hiperpigmentación cutánea
◦ Artralgias, mialgias
◦ Disfagia, acidez inicio reciente
◦ Disfunción erécRl
◦ HTA y enfermedad renal de inicio agudo
◦ Disnea
◦ Diarrea, síntomas malabsorción, pseudoobstrucción
2. Pruebas complementarias
◦ Hemograma, función renal, CK, análisis orina
◦ Autoinmunidad: ANA, Ac anRtopoisomerasa I (anR-Scl-70), Ac anRcentrómero (ACA), Ac anR-RNA polimerasa III
◦ Capilaroscopia
◦ Rx tórax + PFR
◦ ETT
◦ Estudio alteraciones esofágicas y digesRvas

11. Pruebas complementarias
1. Analí;ca:
◦ Hemograma normal, VSG 7
◦ Función renal alterada à ERC estadio IIIB (FG 30-35 ml/min)
◦ Autoinmunidad: ANA + (1/160), Ac an;centrómero +. FR -.
2. Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
3. Estudio esofágico 2005. Esofagograma: Hernia de hiato sin otras alteraciones. Manometría
esofágica: Hipotonía EEI. Peristalsis cuerpo esofágico hipotónica (tercio medio y distal) y
ocasionalmente hipertónica y/o interrumpida. Trastorno motor esofágico inespecífico leve-
moderado
4. Estudio diges;vo. EcograWa abdominal: sin alteraciones hepáRcas ni de vía biliar. No se observan
alteraciones renales ni en vejiga. No otras alteraciones.
5. Ecocardiograma 2006: HVI septal con FEVI conservada, sin alteraciones contracción. Esclerosis
mitral. Esclerosis aórRca. IT ligera. Presiones pulmonares normales.
6. Cateterismo cardíaco 2010: PAP 33/11mmHg, PAP media 20mmHg, PCP 14mmHg, PAD 7mmHg

12. Esclerosis sistémica
ES cutánea localizada ES cutánea difusa
Engrosamiento cutáneo Acral: distal a codos y rodillas
Generalizada: pecho, abdomen, EESS,
hombros
Fenómeno Raynaud Años o décadas de evolución
Reciente (coincide con inicio de
síntomas o aparece después)
Afectación visceral
Incidencia tardía: HTP, alt
esofágicas, EPI, CBP
Incidencia precoz: ICC, crisis HTA
renovasculares, FPI, alt GI
An;cuerpos: ANA (90%)
Ac anRcentrómero 60-80%
Ac anR-PM/Scl 5-10%
Ac anR-Sc70 5-10%
Ac anR-Scl-70 30-40%
Ac anR-RNApolimerasa III 12-15%
Ac anRcentrómero 10%
Capilaroscopia
Capilares alargados SIN pérdida
capilares
Megacapilares CON pérdida capilar
Pronós;co Mejor. Muerte por HTP, CBP
Malo. Muerte por enf renal, pulmonar
o cardíaca
**Síndrome CREST: calcinosis cuRs,
Raynaud, dismoRlidad esofágica,
esclerodacRlia, telangiectasias

13. Fenómeno de Raynaud
Fenómeno vasoespásRco transitorio, reversible, inducido por el frío o estrés (defecto local en la respuesta
vascular normal)
◦ Dedos de manos y pies
◦ Nariz, orejas y pezones
PREVALENCIA:
◦ <10% en la población general
◦ > 60años: 0.1-1%
Más frecuente:
◦ Mujeres
◦ Jóvenes à constante durante la vida
◦ Miembros familiares de pacientes con FR
Se manifiesta clínicamente con cambios de coloración, en 3 fases:
◦ Palidez: vasoconstricción
◦ Cianosis: hipoxia Rsular
◦ Eritema: reperfusión
Complicación principal
Hipoperfusión à isquemia
à necrosis (gangrena)

14. Fenómeno de
Raynaud primario
Fenómeno de
Raynaud secundario
Edad inicio 15-30 años >40 años
Género + Mujeres Variable, + hombres
Simetría Simétrico Asimétrico
Dolor No dolor
Dolor variable
(isquiemia)
Lesiones ungueales Ausentes Frecuentes
Signos/síntomas de
enfermedad sistémica
Ausente Frecuente
ANAs NegaRvos PosiRvos
Pruebas laboratorio
(VSG, PCR, FR…)
Normales Alteradas
Capilaroscopia Normal Anormal
Capilares dilatados, megacapilares,
ramificaciones y áreas avasculares.
Síntomas sistémicos: artralgias, artriRs,
mialgias, fiebre, disfagia, rash cutáneo,
alt cardiopulmonares, esclerodacRlia,
telangiectasias…

16. Evolución
Paciente con esclerodermia sistémica cutánea limitada, con fenómeno de Raynaud severo, alt
esofágicas y ANA patrón anRcentrómero
Inicialmente en el diagnósRco: calcioantagonistas. Mejoría clínica intermitente.
◦ Felodipino, lecarnidipino, nifedipino
Estable hasta 2007
Empeoramiento de fenómeno de Raynaud habitual à medidas generales: guantes, calor local…
◦ Urgencias: hipoperfusión y úlceras digitales necróRcas en dedos de mano D.
◦ Ingreso en Reumatología para opRmización de tratamiento à Sde de Raynaud severo
complicado

18. Tratamiento ES
◦ Terapia sintomáRca en función de la sintomatología y afectación orgánica.
◦ Enfermedad difusa y afectación orgánica severa à Terapia inmunosupresora sistémica
◦ ObjeRvo: reducir la progresión y severidad de las complicaciones
◦ Esclerosis cutánea difusa: MTX o MMF. CFM si refractariedad.
◦ Prurito à anRhistamínicos, cremas hidratantes…
◦ Calcinosis cu;s à Si infección/ulceración: minociclina 50-100mg vía oral 6-12 semanas
◦ Artralgias à AINEs. Artri;s à CorRcoides, HCQ
◦ Alteraciones renales, GI, pulmonares, cardíacas à tratamiento en función de síntomas
◦ Fenómeno de Raynaud ***

19. Tratamiento FR
◦ ObjeRvos:
◦ Mejorar calidad de vida
◦ Reducir la intensidad de los ataques
◦ Prevenir daño Rsular isquémico
◦ Tratamiento inicial
◦ Educación del paciente (factores precipitantes, causas…)
◦ Medidas generales
◦ Farmacoterapia
◦ Terapia conductual

20. Medidas generales
◦ Evitar
◦ Exposición al frío
◦ Cambios bruscos de temperatura
◦ Tabaquismo
◦ Fármacos simpáRcomiméRcos (descongesRonantes, anfetaminas…)
◦ Fármacos para TDAH (meRlfenidato, dextroamfetamina)
◦ Fármacos para la migraña (sumatriptan, cafeína+ergotamina)
◦ MicrotraumaRsmos digitales repeRdos
◦ Mantener temperatura corporal y digital elevada
◦ Conocer los métodos para terminar un ataque
◦ Control del estrés

21. Farmacoterapia inicial
◦ Calcioantagonistas
◦ Nifedipino 30-180mg/día
◦ Amlodipino 5-20mg/día
◦ Si no efecRvidad con los anteriores:
◦ Felodipino: 2.5-10mg cada 12h
◦ Isradipino: 2.5-5mg cada 12h
◦ DilRazem: 30-120mg cada 8h
** Cefalea, mareo, taquicardia, edemas
Resistencia al tratamiento inicial
Frecuencia de ataques
Duración de los ataques
Discapacidad secundaria
Efecto en la vida diaria
Lesiones isquémicas digitales recurrentes

22. Tratamientos en FR resistente
◦ Inhibidores 5-PDE: solos o en combinación con CA
◦ Sildenafilo: 20mg cada 24h, incrementando hasta cada 8h
◦ Tadalafilo: 20mg cada 24h
◦ Vardenafilo: 10mg cada 12h
◦ Nitratos tópicos: solos o en combinación con CA
◦ NTG tópica 2%: aplicar al dedo más afectado o isquémico cada 6-12 horas(hasta 4-6h) con
12h libres de tratamiento
◦ Otros:
◦ Prazosina: 1-5mg cada 12h
◦ Losartan: 25-100mg cada 24h
◦ Fluoxe;na: 20-40mg cada 24h
◦ Pentoxifilina: 400mg cada 8h
◦ Toxina botulínica: 50-100 unidades por mano

23. Tratamientos en FR resistente
SÍNTOMAS SEVEROS A PESAR DE TRATAMIENTO ORAL Y TÓPICO
◦ Análogos prostaglandinas ev: solos o en combinación con CA
◦ Ilioprost: 0.5-2ng/kg por min ev 6-24h durante 2-5 días
◦ Epoprostenol: 2-8ng/kg por min ev 6-24h durante 2-5 días
◦ Alprostadil: 6-10 ng/kg por min ev
ÚLCERAS DIGITALES RECURRENTES EN ESCLEROSIS SISTÉMICA
◦ Inhibidor endotelina-1:
◦ Bosentan: 62.5-125mg cada 12h
ULCERACIÓN DIGITAL CON ISQUEMIA CRÍTICA à hospitalización
◦ Simpatectomía: química (lidocaína, bupivacaína), cervical, localizada digital
◦ Tto anRcoagulante y anRtrombóRco
◦ Reconstrucción vascular
◦ Amputación

25. Tratamiento caso
1. Urgencias: hipoperfusión y úlceras digitales necróRcas en dedos de mano D. Ingreso:
◦ Dosis altas de CA à efectos adversos + empeoramiento úlceras en pulpejos mano D.
◦ Glucocor;coides dosis altas + pauta descendente
◦ Alprostadil 40mcg cada 12h à 60mcg cada 24h
3. Persistencia clínica a pesar de tratamiento ópRmo
◦ Simpatectomía: bloqueo interescalénico con 30ml de Levobupivacaína 0,25%
4. Escasa respuesta clínica, progresión de úlceras digitales e isquemia digital mano D.
◦ Amputación digital distal de 2, 3, 4 y 5 dedos por necrosis isquémica 2008

26. Desde 2008, en tratamiento con Bosentan 125mg cada 12h con buena evolución clínica.
Diciembre 2017 acude a CCEE de Atención Primaria:
◦ Pequeñas úlceras digitales en pulpejos de 1er dedo de ambos pies.
◦ Pendiente de valoración y ajuste de tratamiento por Reumatología
Evolución
Tratamiento actual:
- Bosentan 125 mg cada 12h
- Felodipino 5mg cada 12h
- ParicalciRol 1cg1 caps Lu, Mi, Vi
- Denosumab sc 1 iny c 6 meses
- Omeprazol 20mg cada 24h
- Alopurinol 100mg cada 24h
- Olmesartan 20mg cada 24h
- Torasemida 10mg cada 24h
- AAS 300mg cada 24h

27. Resumen de tratamiento úlceras
digitales

28. Resumen del caso
Paciente afecta de esclerosis sistémica cutánea limitada:
◦ Síndrome de Raynaud severo de años de evolución
◦ Alteraciones moRlidad esofágica
◦ Hipertensión pulmonar
◦ Poliartralgias
◦ Úlceras digitales resistentes a tratamiento à necrosis isquémica à
amputación falanges distales mano D
◦ Úlceras digitales en pies, resistentes a tratamiento: pendiente de evolución y
ajuste de tratamiento

29. Conclusiones
◦ Fenómeno de Raynaud à DisRnguir primario o secundario
◦ Fenómeno de Raynaud de larga evolución con sintomatología sistémica asociada à descartar
enfermedad sistémica:
◦ esclerosis sistémica, LES, AR, SS, Crioglobulinemia, sde paraneoplásico hipoRroidismo,
tromboangeiRs obliterante…
◦ Esclerosis sistémica à descartar afectación orgánica
◦ Tratamiento FR y ES:
◦ Controlar la enfermedad
◦ Mejorar calidad de vida
◦ Reducir la progresión y severidad de complicaciones
◦ Tratamiento secuencial en función de tolerancia y evolución
◦ Amputación en fenómeno de Raynaud: úlRma opción. Úlceras refractarias a tratamiento