Ponencia en el Curso de Diabetes CardioRenal 2jun17 en el colegio medico de Sevilla. Prevalencia, Fisiopatologia y Objetivos de control en Diabetes

1. @Cristob_Morales

2. @Cristob_Morales

3. #DmCardioRenal
@Cristob_Morales

4. UGCENDOCRINOLOGÍAYNUTRICIÓN
HOSPITALVIRGENMACARENA.SEVILLA
DTRA UGC: DRA MARTINEZ BROCA
FEAS: DRA RABAT, DR.MARTIN , DRA.CUESTA, DRA GONZALEZ,DRA
HERNANDEZ, DR TORRES, DRA.SERRANO, DRA CAMPOS, DR.MORALES,
DRA GARCIA, DRA OLIVA, DRA TOUS, DR. JIMENEZ, DRA MENDEZ
ENFERMERIA: MAR CASADO, CARMEN POLVILLO, PEPA MUÑIZ, SAFA
ALMUSTANI, ANA Mª MORALES, JOSEFA BARRIOS , Mª DOLORES GARCIA
INVESTIGACION: IRENE CABALLERO,ALICIA JUSTEL ,MARIA ESLAVA,
MARISA MOYA, MARIA LUISA GARCIA, MARIA JOSE POLVILLO, MARIA
DUQUE, CARLOS GARCIA, PILAR ALARCON, MARIA CORONEL, JOSE
MANUEL CARRETERO.SILVIA SALAZAR MIR: CARLOS ARANA, LUNA
FLORENCIO, MARIA SEVILLANO, ROCIO DOMINGUEZ, REYES
@endoMAC@endoMAC
@Cristob_Morales

5. 11 AÑOS CUIDANDO, FORMANDO E INNOVANDO EN DIABETES
HDDHOSPITAL DE DIA DE DIABETES
AÑOS
Cristob_Morales

6. i-MACDIABETES ENDOCRINO & NUTRICION
U N I D A D D E I N V E S T I G A C I O N
87 ENSAYOS CLINICOS
F2-F3-F4
47 INVESTIGADOR PRINCIPAL
6 COORDINADOR NACIONAL
40 SUBINVESTIGADOR
@Cristob_Morales

7. @Cristob_Morales

8. @Cristob_Morales

9. PREVALENCIA DE DIABETES
FISIOPATOLOGIA
OBJETIVOS DE CONTROL
@Cristob_Morales

10. DIABETES
ANTI---------
DIABETICOS
ORALES/SUBCUTANEOS
@Cristob_Morales

11. PREVALENCIA DE DIABETES
@Cristob_Morales

12. @Cristob_Morales

13. 1501-1504
2015
CR.MORALES2014

14. @Cristob_Morales

15. @Cristob_Morales
OB-DM2
COMING
IS

16. @Cristob_Morales

17. Síntomas Cardinales de la Diabetes
Pérdida de peso
Hiperglucemia
Glucosuria
Diuresis osmótica
Poliuria
Polifagia
Polidipsia
@Cristob_Morales

18. @Cristob_Morales

19. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Bilous R y Donnelly R Handbook of Diabetes 4ª ed. Página 13.
DIABETES TIPO 1 (5-15%)
- Destrucción de las células β pancreáticas (carencia absoluta de
insulina)
• Autoinmunitaria (tipo 1a 90%)Anticuerpos contra las células de los
islotes, signos de destrucción autoinmunitaria de las células β
• Idiopática (tipo 1b 10%) Sin signos de autoinmunidad
- Conocida anteriormente como diabetes mellitus insulinodependiente
(DMID)
DIABETES TIPO 2 (85-95%)
- Variable
Combinación de resistencia a la insulina y disfunción de la secreción de
insulina por las células β (carencia relativa de insulina)
- Conocida anteriormente como diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID)
@Cristob_Morales

20. Bilous R y Donnelly R. Handbook of Diabetes 4ª ed. Páginas 206-207
DIABETES GESTACIONAL
- Intolerancia a la glucosa que se descubre por primera vez en el embarazo
- Comprende la DM1no reconocida, la DM2 y la alteración de la tolerancia a la glucosa
- Afecta al 1-14% de los embarazos en EE.UU. y al 3-5% de los embarazos en el UK
- Habitualmente se resuelve después del parto, pero es probable que reaparezca en embarazos
posteriores
- Aumenta el riesgo de DM2
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES:
- MODY (diabetes del adulto de comienzo juvenil)
- Defectos genéticos de la función de las células β o la acción de la insulina
- Enfermedades del páncreas exocrino
- Endocrinopatías
- Relacionada con fármacos o sustancias químicas
- Formas infrecuentes de diabetes de base inmunitaria
- Otros síndromes genéticos asociados a la diabetes
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
@Cristob_Morales

21. @Cristob_Morales

22. Costes de la diabetes en España
Crespo C, Brosa M, Soria-Juan A et al. Avances en Diabetología 11/2013; 29(6):182–189
Resultados: El coste directo total anual de la DM ascendió a 5.809 millones de euros, que representó el 8,2% del
gasto sanitario total.
El coste farmacológico fue de 2.232 millones de euros, donde los fármacos antidiabéticos aportaron 861 millones de
euros (15%). Las tiras reactivas de automonitorización de glucemia capilar contribuyeron en 118 millones de euros (2%).
El coste total de complicaciones en general fue de 2.143 millones de euros.
Objetivo:Estimar los costes directos generados por la diabetes mellitus (DM), tanto de tipo 1
comotipo 2, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.
Materialy método: Estudio del coste de la enfermedadmedianteun enfoquede prevalencia, a
través del análisis y la revisión de las bases de datos y de la literatura relacionada con el uso de
recursos en la DM. Las categorías de costes directos anuales considerados fueron:hospitalarios
(incluyendo la atención ambulatoria),atención primaria (incluyendo pruebas complementariasy
tiras reactivas de automonitorización de glucemiacapilar) y fármacos.Para los costes no
relacionados,solo se incorporó el sobrecoste.Adicionalmente,se analizó el coste de las
complicacionesindependientementede la categoríade costes donde se hubiesen originado.
Todoslos costesfueronactualizados a euros de 2012.
@Cristob_Morales

23. @Cristob_Morales

24. Se analizaron TODOS los informes de alta del H.V.
Macarena en una semana elegida al azar. (10-14 dic
2012)
DIABETESYHOSPITAL
544 altas
120 DM
CR.MORALES 2013
22,2% DE LAS ALTAS

25. @Cristob_Morales

26. @Cristob_Morales

27. “TENGO UN POCO DE AZUCAR”
“Pero de la buena”
FUMO LO NORMAL
NO SOY HIPERTENSO, PERO TOMO
2 PASTILLAS PA LA TENSION (CUANDO
ME ACUERDO)
COMO VOY A TENER EL COLESTEROL ALTO SI NO COMO
NADA CON GRASA
( Y ME TOMO TODOS LOS DIAS UN DANACOL)
@cristob.morales

29. @Cristob_Morales

30. DM:COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES
29% of people with
diabetes aged
≥40 years have
diabetic
retinopathy3
16% of people
aged >65 years
with diabetes
die of stroke4
60% of non-traumatic
lower-limb amputations
occur in diabetes
patients ≥20 years old3
50–80% of people
with diabetes die
of cardiovascular
disease2
44% of new kidney
failure cases are
observed in patients
with diabetes3
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (accessed 22 Feb 2016); 2. WHO. 10 Facts about Diabetes: www.who.int/features/factfiles/diabetes/facts/en/index5.html (accessed 22 Feb 2016); 3. Adapted
from: CDC 2014 National Diabetes Fact Sheet: www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf (accessed 22 Feb 2016); 4. American Heart Association. Statistical Fact Sheet. 2014 www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_462019.pdf (accessed 22 Feb 2016)

31. Prevalencia de las complicaciones de la diabetes
(National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2004)
Deshpande AD, et al. Phys Ther. 2008;88:1254-64.
Complicaciones(%)
0
25
15
5
Infarto de
miocardio
Dolor
torácico
Enfermedad
coronaria
Ictus
Nefropatía
crónica
Problemas
en los pies
35
30
20
10
Lesión ocularInsuficiencia
cardíaca congestiva
9,8 9,5 9,1
6,6
27,8
22,9
18,9
7,9

32. La ECV encabeza la mortalidad en España
La ECV sigue situándose
como la primera causa
de muerte
representando el
29,66% del total de
fallecimientos, lo que la
sitúa por encima del
cáncer (27,86%) y de
las enfermedades del
sistema respiratorio
(11,08%).*
*INE 2014-Causas de defunción.

33. Mortalidad CV por Comunidades
Autónomas

34. La DM es la 1ª causa ESRD en US
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
NumberofpatientswithESRD
Year
Diabetes
Hypertension
Glomerulonephritis
Cystic kidney disease
ESRD, end-stage renal disease
US Renal Data System. Annual data report 2014. www.usrds.org/adr.aspx (accessed 22 Feb 2016)

35. 35
@Cristob_Morales

36. CV, cardiovascular; DKD, diabetic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1
Markers of DKD (declining eGFR and worsening albuminuria)
are associated with:
Diabetic kidney disease has serious
consequences
Increased
mortality
Impaired
cognition
Renal events
CV eventsCV death

37. @Cristob_Morales

38. People with T2D are at increased risk of heart
failure
38*Synthesised based on data from two clinical studies
1. Gilbert RE et al. Lancet 2015;385:2107; 2. Amaral N et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:239; 3. Cubbon RM et al. Diab Vasc Dis Res 2013;10:330; All webpages accessed Sept 2015
People with diabetes
have a 2- to 3-fold higher risk of
developing HF1
Diabetes confers a 60–80%
greater probability of all-cause
and CV death in those with established HF2,3*

39. 44 43
51
47
0
10
20
30
40
50
60
ADHERE ASCEND-HF DOSE RELAX-AHF
Diabetesprevalence(%)
Prevalence of DM in patients with acute
decompensated HF
39
1. Adams KF et al. Am Heart J 2005;1409;209;
2. O’Connor CM et al. N Engl J Med 2011;365;
3. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797;
4. Teerlink JR et al. Lancet 2013;381:29
1 2 3 4

40. PREVALENCIA DE DIABETES
FISIOPATOLOGIA
OBJETIVOS DE CONTROL

41. RESISTENCIAINSULINICA
+INSULINA
FUNCION CELULAR BETA
Extrapolation of beta-cell function prior to diagnosis
0
20
40
100
–4 6–10 –8 –6 –2 0 2 4
80
60
–12 8
Diabetes diagnosis
Years from diagnosis
Beta-cellfunction(%,HOMA)
@Cristob_Morales

42. GLUCOSA BASAL ALTERADA
INTOLERANCIA
HIDROCARBONADA
IR
ESTADO
PREDIABETICO
DIABETES
INSULINA
ENDOGENA
(FUNCIÓN DE LA
CELULA BETA)
GLUCEMIA EN
AYUNAS
RESISTENCIA INSULINICA
ADAPTADO DE LEVOVITZ. H.DIABETES, OBESITY AND METABOLISM 2006;8:237-249
TIEMPO
DIAGNOSTICO
RESERVA
PANCREATICA
La DM2 es
una enfermedad evolutiva
@Cristob_Morales

43. b-cell
Secreción
alterada de
insulina
a-cell
Aumento
secreción
Glucagón
Captación
glucosa
disminuida
Efecto
disminuidos
incretinas
Disfunción Neuro-
transmisores
CR.MORALES_2016
Fisiopatología de
la hiperglucemia
de la DM2
Aumento
reabsorción
glucosa
Aumento producción
glucosa
Lipólisis aumentada

44. b-cell
Secreción
alterada de
insulina
a-cell
Aumento
secreción
Glucagón
Aumento
reabsorción
glucosa
Aumento
producción glucosa
Lipólisis
aumentada
Captación
glucosa
disminuida
Efecto
disminuidos
incretinas
Disfunción Neuro-
transmisores
CR.MORALES_2016

45. b-cell
Secreción
alterada de
insulina
a-cell
Aumento
secreción
Glucagón
Aumento
reabsorción
glucosa
Aumento
producción
glucosa
Lipólisis
aumentada
Captación
glucosa
disminuida
Efecto
disminuidos
incretinas
Disfunción Neuro-
transmisores
CR.MORALES_2016
Fisiopatología y farmacoterapia de la hiperglucemia de la DM2
SU/REPA
AgGLP-1
iDPP4
AgGLP1
i-DPP4
METF/TZDs
i-DPP4/ AgGLP1
TZDsiSGLT-2
METF
TZDs

46. GLUCOSURICOS
INSULIN-
SENSIBILIZADORES
INSULIN-SECRETORES
16:08
46
 insulina
 Producción
hepática de glucosa
 Captación de
glucosa
TZD METF/TZDMETF/ TZD
iDPP4
Ag-GLP1
 glucagón
 glucemia
 Lipolisis
 Reabsorción de
glucosa
iSGLT2
Adaptado de: DeFronzo RA. Diabetes. 200;58(4):773-95.
SU/ iDPP4 / AgGLP1
@Cristob_Morales

47. NO
HIPOs
SEGURIDAD
CARDIO-RENAL
A1c
PESO
CR.MORALES2016
TRABAJO EN
EQUIPO:
FACILMENTE COMBINABLE
POBLACIONES
ESPECIALES

48. In this case, CVD is represented by MI or stroke
*Male, 60 years of age with history of MI or stroke
CVD, cardiovascular disease; MI, myocardial infarction
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
Life expectancy is reduced by 12 years in
diabetes patients with previous CVD*
60 End of life
yrs
–6 yrs
–12 yrs
No diabetes
Diabetes
Diabetes + MI

49. AGEs, advanced glycation end products; ET-1, endothelin-1; FFAs, free fatty acids; GH, growth hormone; NO, nitric oxide;
oxLDL, oxidised low density lipoproteins; vWF, von Willebrand factor
Adapted from: Cai L et al. Cardiovasc Toxicol 2001;1:181; Battiprolu B et al. Cardiol 2010;7:135; Ciccone MM et al. J Diabetes Metab 2014;5:4; Palomer
X et al. Int J Cardiol 2013;168:3160; Fang ZY et al. Endocrinol Rev 2001;54:137; Kim J et al. Circulation 2006;113:1888
T2D is more than hyperglycaemia
T2D & CV disease
Inflammation
hsCRP Adipokines
IL-1
IL-6
TNF-α
MMPs
CD40-lig
PAI-1
Dyslipidaemia
small dense LDL
HDL
FFAs
Triglycerides
ApoB, ApoA-1
Hypercoagulability
PAI-1
Fibrinogen
Antithrombin activity
GH system
IGF-I
IGFBP-1
IBFBP-3
Dysglycaemia
Beta-cell dysfunction
Insulin resistance
Oxidative
stress
AGEs
oxLDL
PAF acetylhydrolase
Endothelial
dysfunction
vWF
tPA antigen
Adhesion molecules
ET-1
NO

50. Endothelial dysfunction is common to
microvascular and macrovascular events
TIA, transient ischaemic attack
Versari D et al. Diabetes Care 2009;32(suppl 2):S314
Normal conditions Risk factors Subclinical organ factors Clinical events
Remodelling – hypertrophy
Remodelling – plaque
Microalbuminuria/mild insufficiency
Endothelial function
Myocardial infarction
Heart failure
Peripheral artery disease
TIA, stroke
Aortic aneurysm
Overt proteinuria
End-stage renal failure

51. PREVALENCIA DE DIABETES
FISIOPATOLOGIA
OBJETIVOS DE CONTROL

52. Diabetes...
Corazon&Riñon
¿Alguien duda de esta relación?
@cristob.morales

53. Glycaemic control (A1c)
in general <7.0%
on individual basis <6.5 -6.9%
Antiplatelet therapy
Patients with CV disease
ASA 75-160mg/d
Lipid control (LDL-C)
very high risk <1.8 mmol/L
high risk <2.5mmol/L or – 50%
Blood pressure control
<140/85 mmHg
Nephropathy: syst <130mmHg
Lifestyle modification
European management guidelines: multifactorial
management targets
Rydén et al Eur Heart J 2013;34:3035

54. A1CTA
LIP
TABACO
PESO
PREVENCIÓNCARDIOVASCULAR
“CHOCA LOS 5”
5 factores a controlar para
prevenir la enfermedad
cardiovascular
@Cristob_Morales

55. Reproduced from UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.
UKPDS randomized years
0
6
7
8
9
0 5 10 15
Conventional
Intensive
6.2% = upper limit of normal range
MedianHbA1C(%)
UKPDS:
EFECTO DEL CONTROL GLUCEMICO TEMPRANO
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
Relativeriskreduction(%)
12%
25%
16%
6%
P = 0.029
P = 0.0099
P = 0.052
P = 0.44
N Engl J Med 2008;359:1577-89. @Cristob_Morales

56. INTERVENCION
10 años
7,9%
8,5%
7,9%
7,9%
SEGUIMIENTO
10 años
N Engl J Med 2008;359:1577-89. @Cristob_Morales

57. INFARTO DE MIOCARDIO
RR: 0,85 (0,74-0,97)
-15%
MUERTE (por cualquier causa)
RR: 0,87 (0,79-0,96)
-13%
@Cristob_Morales

58. POR DEBAJO DE
EN EL CONTROL DE TU DIABETES
DIETA Y EJERCICIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
A1
c
CR.MORALES16
ENDO
CARDIO
AP
NEFRO
MI
URG
OFT
Objetivosde
control

59. @Cristob_Morales

62. @Cristob_Morales

63. @Cristob_Morales

65. Opciones para monitorización de glucosa
Benjamin, E. Clinical Diabetes 2002;20:45–47
GM, glucose monitoring; RT CGM, real time continuous glucose monitoring; SMBG, self-monitoring of blood glucose
SMBG
Real Time CGM Flash
GM
100

66. MONITORIZACION DE GLUCOSA
@Cristob_Morales

67. Objetivos de Control ADA2017
ADA. Diabetes Care 2014;35:S11–S63
Objetivos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
HbA1C < 7,0% (individualizado)
Glucosa
Preprandial
70-130 mg/dL
Glucosa
Postprandial
< 180 mg/dL
Presión
Arterial
< 140/90 mmHg
Lípidos
LDL: < 100 mg/dL < 70 mg/dL (con diagnóstico de ECV)
HDL: > 40 mg/dL
> 50 mg/dL
TG: < 150 mg/dL (1,69 mmol/l)
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; TG = triglycerides.
#DmCardioRenal
@Cristob_Morales

68. @cristob.morales
A A1C
B BLOOD PRESSURE
C COLESTEROL
D DRUGS CARDIO-SAFE
E EXERCISE /EATING
S SMOKING
H HIPOs FREE
OBJETIVO DE CONTROL EN EL
PACIENTE CON DM2
@Cristob_Morales

69. Aunque los objetivos parezcan imposibles…
ENDO SIEMPRE AL ATAQUE!!
@cristob_morales
Ocasión de Gol de Yasushi Endo. Final del Mundial de Clubs, Real Madrid vs Kashima 17Dic16
EXERCISE/EATING

70. ¿TRATAMOS PARA EL ÉXITO O TRATAMOS DESPUES DEL
FRACASO?
@Cristob_Morales

72. MEDICINA
4p PERSONALIZADA
PARTICIPATIVA
PREDICTIVA
PREVENTIVA
CR.MORALES2016

75. “Vida Real” Del EC a nuestros pacientes del día a día
@Cristob_Morales

77. @Cristob_Morales

78. @Cristob_Morales

79. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 6, JUNE 2010

80. “GRACIAS STEVEN NISSEN: CONTIGO EMPEZO TODO”
@Cristob_Morales

81. @Cristob_Morales

82. 82
CANVAS-R8
(n = 5700)
Albuminuria
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
SAVOR-TIMI531
(n = 16,492)
1,222 3P-MACE
EXAMINE2
(n = 5380)
621 3P-MACE
TECOS4
(n = 14,724)
≥ 1300 4P-MACE
LEADER6
(n = 9340)
≥ 611 3P-MACE
SUSTAIN-67
(n = 3297)
3P-MACE
DECLARE-TIMI5815
(n = 17,150)
≥ 1390 3P-MACE
EMPA-REGOUTCOME®5
(n = 7034)
≥ 691 3P-MACE
CANVAS10
(n = 4365)
≥ 420 3P-MACE CREDENCE17
(n = 3700)
Renal + 5P-MACE
CAROLINA®11
(n = 6000)
≥ 631 4P-MACE
ITCACVOT9
(n = 4000)
4P-MACE
EXSCEL14
(n = 14,000)
≥ 1591 3P-MACE
iDPP4
SGLT2
GLP1 ERTUGLIFLOZIN
CVOT18
(n=3900)
3P-MACE
OMNEON13
(n = 4000)
4P-MACE
CARMELINA12
(n = 8300)
4P-MACE+ renal
REWIND16
(n = 9622)
≥ 1067 3P-MACE
2021
ELIXA3
(n = 6068)
≥ 844 4P-MACE
HARMONYOutcomes19
(n = 9400) 3P-MACEDEVOTE
(n = 7000)
EECC SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
EN ANTIDIABÉTICOS (DM2)
@Cristob_Morales

83. PREVALENCIA DE DIABETES
FISIOPATOLOGIA
OBJETIVOS DE CONTROL

84. #DmCardioRenal
@Cristob_Morales

85. ¿QUIEN TIENE QUE TRATAR AL PACIENTE CON DIABETES?

86. Diabetes...
ANTI-HIPERGLUCEMIANTES
Corazon....
PREVENCIÓN2ªo1ªECV
@cristob.morales
CON LOS RESULTADOS CV DE SGLT2/GLP1
¿cual pensáis que es la indicación de estos fármacos?

87. @cristob.morales

88. @cristob.morales
@Cristob_Morales

89. CR.MORALES
TRABAJO EN EQUIPO
@cristob.morales
FARMACOS INNOVADORES

90. @Cristob_Morales