INTOXICACION DE LOS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

1. INTOXICACION DE LOS INHIBIDORESDE LA COLINESTERASA
Introducción
Los plaguicidas o pesticidas sonunconjunto de productos utilizados para destruir, controlar o
prevenir la acción de animales, vegetaleso micro-organismos perjudicialespara el hombre.
Suelenclasificarse en diversos tipos, en función de suutilizaciónprincipal (insecticidas, herbicidas,
etc.).
El empleo de insecticidas enla agricultura ha crecidoengrado extraordinariodesde la
Segunda Guerra Mundial;sinembargosuusoha llegadoa una fase estacionaria en los últimos 15
años. En Estados Unidos cada año se vendenmás de 453 mil toneladasde plaguicidas, yen el
mundo, 2,04 millones de toneladas. Los insecticidas sonlos segundos del grupo de plaguicidas de
mayor venta. La industria agrícola yla agricultura es la que másconsume insecticidas, pero
también otraslos utilizanengrandes cantidades, ysu usodentro del hogar yen su alrededor es
importante. Sonelaboradas para destruir insectos, comosunombre lodice, peroesta toxicidad
selectiva es una característica muydeseable, ya que todos producenpor lo menos alguna
intoxicación en seres humanos. Y aunque toda intoxicación se previene, suelenquedar restos de
insecticidas enalgunos productos agrícolas, ylas personas estánexpuestas a niveles pequeños de
ellos en los alimentos. Una proporciónde los incidentesde intoxicaciónaguda por insecticidas ha
sidoconsecuenciadel consumo de alimentos fuertemente contaminados durante
su almacenamiento o envío.
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FISIOPATOLOGIA
Tanto enel hombre comoenlos insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibición
de la acetilcolinesterasa por fosforilación, loque conduce a una acumulacióndel neurotransmisor
acetilcolina enlos receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la acetilcolina, ya la
consiguiente hiperestimulación yposterior interrupción de la transmisiónnerviosa, a nivel de la
uniónneuroefectora, del sistema músculo esquelético, SNCyautónomo. Que puede llevar, en
casos graves, a la insuficiencia respiratoria ya la muerte.
En el hombre, la acetilcolina se encuentra enlas terminaciones posganglionares del parasimpático
(receptoresmuscarínicos), enlas sinapsis neuromusculares (receptores ni-cotínicos), en los ganglios
simpáticos yparasimpáticos (receptores nicotínicos) yen el SNC. Todos los organofosforados son
también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) yde la
colinesterasaplasmática yla hepática (o seudocolinesterasas), yaunque nose conocen
repercusiones clínicas de este hecho, sumonitorizaciónpermite establecer, con ciertas limitaciones,
la gravedad de la intoxicaciónyel tiempo transcurrido desde la exposición al insecticida. También
inhiben la esterasa neurotóxica, una enzima que se ha relacionadocon la neuropatía retardada.
Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unión
de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente más inestable. Se acumula la acetilcolina en
receptores muscarínicos ynicotínicos. Por lo que al carbamilar e inactivar la Acetilcolinesterasa, se
hidroliza espontáneamente, recuperándose la función delenzima. Por lo tanto es "reversible" ,
reactivándose en forma espontánea conrapidez. Por ello, la duraciónde su acción es más corta ysu
toxicidad másbaja. Teniendoun amplio margenentre la dosis que produce síntomas yla que
provoca la muerte.
Produce poca o ninguna acción sobre el SNC;cruzanmuymal la barrera hematoencefálica, por lo
que las manifestaciones colinérgicas centralessonmínimas o estánausentes.
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CUADRO CLINICO
Los fosforados orgánicos ylos carbamatos inhiben las colinesterasasyproducenuna a cumulación
de acetilcolina, produciendoalteraciones enla transmisióncolinérgica de la sinapsis. Los signos y
síntomas de este tipo de intoxicaciónpuedenpresentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2
horas posterioresa la exposición.
Se presenta un deterioro progresivo estableciéndose el cuadro de unsíndrome colinérgicoagudo
cuyas manifestaciones agudas pueden ser de tres tipos:muscarínicas, nicotínicas o de sistema
nerviosocentral segúnlos receptorescolinérgicos correspondientes. Los síntomas nicotínicos
tienden a ser los primeros enaparecer.
• Síndrome Muscarínico:Visiónborrosa, miosis puntiforme que puede llegar a paralítica, lagrimeo,
sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vómito, dolor abdominal tipo cólico,
diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia.
• Síndrome Neurológico:Ansiedad, ataxia, confusiónmental, convulsiones, colapso, coma,
depresióncardiorespiratoria central.
• Síndrome Nicotínico:Midriasis inicial,calambres, mialgias, fasciculacionesmusculares. La visión
borrosa se presenta enel paciente con inhibiciónpaulatina de las colinesterasas, ocasionada por
contactos continuados conel tóxico. La miosis es un signocaracterísticoenintoxicacionespor
organofosforados o carbamatos, peropuede presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria
de la intoxicación, ocasionada por una liberaciónde adrenalina endógena, o enla fase final de la
intoxicación por acciónnicotínica o parálisismuscular la cual es premonitoriade muerte. Las
fasciculaciones musculares, debidas a la acción nicotínica, se evidenciancon frecuenciaenlos
grupos musculares de la región palpebral, músculos faciales yde los dedos, llegando a generalizarse
y persistir aún después de la muerte durante unos minutos debidoa la acumulación de acetilcolina
en las placasneuromusculares.
• Síndrome Intermedio:En 1974 Wadia describeun nuevo síndrome, el intermedio, que aparece
entre las24 y96 horas de iniciada la intoxicaciónyque se caracteriza por una parálisis proximalque
involucra pares craneanos, músculos flexores de nuca ymúsculos de la respiración, originandogran
dificultad respiratoriayllevando a la muerte al paciente si nose proporciona soporte ventilatorio.
Se han enunciadocomoposibles responsables el fentión, dimetoato, monocrotofos, metamidofos.
Se ha descritocomo“recaída del tercer día” yse cree que ello se debe a varios factores:
_ La liposolubilidaddel fosforadoque le permite almacenarse por algunashoraso días en el tejido
graso delpaciente.

2. _ La prolongada sobre-estimulaciónde la acetilcolina enlos receptores nicotínicos postsinápticos de
la uniónneuromuscular que causadaño de receptores.
_ La persistencia deltóxico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel deltracto
digestivo (especialmente intestinal), tractoque por la “atropinización” se somete a parálisis yque
coincidencialmente enel tiempoenque se presenta la “recaída” (tercer día) coincide conla
reducciónde la atropinización yel reiniciodel peristaltismointestinal, con lo cualse facilita que el
material intestinal se ponga encontacto connuevas partes de mucosa yse produce
“reintoxicación”. La médicaciónadecuada yoportuna, ysobre todola “exhaustiva
descontaminación” especialmente de intestino, de piel, cuerocabelludo, uñas, conducto auditivo
externo, disminuciónde la reabsorción de metabolitos excretados por sudor o secreciones que
persistenencontacto conel paciente, permitenque la incidenciade esta complicacióndisminuya.
Tabla No. 14. Signos ysíntomas del síndrome colinérgico
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, cambios enel segmento ST, prolongación delQT y
arritmias ventriculares. La hipersecreciónbronquial, broncoconstricciónydepresión respiratoria
sobreviene encasos severos loque puede llevar a fallarespiratoria ymuerte.
Se proponen5 grados para clasificar clínicamente la severidadde la intoxicación yde esta manera
orientar el tratamiento. Todopaciente congrado2 o más debe ser tratado en una UCI.c
Tabla No. 15. Evaluaciónde severidadde intoxicación por organofosforados y/o carbamatos
Diagnósticos Diferenciales:
Los cuadros epilépticos tienengran similitudyen estos casos se insiste sobre la importancia de
apreciar el olor “aliáceo” de los insecticidaso el olor de solventes enla boca, la piel o enla ropa del
enfermo. Igualmente importante es el tono muscular el cual está ausente enlos casos de
intoxicación. Además aquí tiene granimportanciala anamnesis o la informaciónde sus
acompañantes. Los comas hiper o hipoglicémicos:recordandolo ya anotadosobre la glicemia del
intoxicado.
Intoxicaciones conotros elementos como:fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados,
depresores delSistema Nervioso Central (barbitúricos, psicosedantes, alcoholes etílicoymetílico,
opiáceos).
Finalmente, episodios de accidentescon obstrucciónde vías respiratorias, pueden tener
sintomatología similar.
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colinesterasa/#sthash.4IZvEPMg.dpuf
Laboratorio.
No existen datos analíticos generales(hematológicos o bioquímicos) característicos. Aunque
algunos insecticidas órgano-fosforados o sus metabolitos puedenser detectados directamente en
muestrasbiológicas, el procedimientorequiere una complejidad técnica que nose encuentra al
alcance de la mayoría de los laboratorios;por ello, el análisis toxicológicose realiza indirectamente,
a través de la determinación de la actividadde las colinesterasasintraeritrocitarias yplasmáticas,
considerándose que lasprimerasreflejan mejor la intoxicación. Los nivelesnormales de

3. colinesterasaeritrocitaria son de 29-36 U/g de hemoglobina, mientras que los de la colinesterasa
sérica oscilanentre 7 y19 U/mL;sinembargo, existe una amplia variación individual enestas cifras,
que son influidas tanto por factores genéticos comopor diversas enfermedades;por ello, enlas
intoxicacionesagudas es importante para el diagnóstico yla evoluciónseguir la curva de
colinesterasas. La colinesterasa sérica es más sensible peromenos específica para el diagnóstico,
regenerándose espontáneamente en días o semanas, mientrasque la eritrocitariapuede tardar 3 o
4 meses en normalizarse.
De modo orientativo se considera que enla intoxicación aguda, las manifestacionesclínicas
aparecencuandoya más del 50% de la actividadcolinesterásica eritrocitariaestá inhibida;en los
casos leves, la colinesterasasérica desciende un50-80%, enlos casos moderados un80-90%, yen
los casos graves más del 90%.
Tratamiento:
El tratamientoinvolucra todaslasmedidasgeneralesde soporte que debende tenerse en cuenta
para el paciente crítico, es decir priorizar la estabilizaciónneurológica ycardiorrespiratoria (A – B –
C ), y tambiénmedidasespecíficas dependientesdel principio activo que está causandola
intoxicación. Teniendoencuenta que "cuandose está tratandoa unpaciente intoxicadoenesos
momentos este se está intoxicando", los pasos a seguir ylas medidasa tomar no necesariamente
son secuenciales. Al igual que para otros tóxicos debe tenerse encuenta 4 pasos como sonevitar la
absorción deltóxico, favorecer la adsorción, antagonizar el tóxicoyfacilitar sueliminación. Los dos
primeros pasos tratande evitar que el tóxicopase a la circulaciónsistémica, por lotantolas
medidasa tomar dependen muchode la vía de ingreso. Los otros dos pasos están en relacióna las
medidasa tomar cuandoel tóxicose encuentra enla circulaciónsistémica yestá dando el cuadro
clínicorespectivo.
4. Medidas de soporte y descontaminación.
Evitar la absorción deltóxico:
Descontaminar la piel:La descontaminación es muyimportante para reducir la dosis absorbida;
cuandola vía de entrada es cutánea, debería iniciarse enel medioextrahospitalariomediante la
retirada de toda la ropa que lleve el enfermo en el momentode la exposición, yel lavadode la piel
con agua jabonosa fría, medida que se repetirá 2 o 3 veces. Con jabón nogermicida, lavar la cabeza
varias veces, lasuñas, quitar los lentes, enjuagar con agua fría. Repetir el baño yenjuagar pero con
agua tibia. Para posteriormente repetir el procedimientoconagua caliente.
Disminuciónde la absorción:En los casos necesarios, hayque recordar la desimpregnacióncutánea
con el baño prolijo.
Tras la ingesta de uninsecticida organofosforado debe procederse al vaciamoiento gástrico,
inicialmente conel vómitomecánico o farmacológico ( jarabe de ipeca) complementandola acción
con el lavadogástricoyel usodel carbónactivado.
Jarabe de Ipecacuana cuya fuente es el elixir de ipeca (raíz de ipecacuana). Su principioactivo es la
emetina yencefalina, tienen unperíodode latencia de 18 minutos. El vómitoocurre encasi 90% de
casos, pasando este porcentaje conuna segunda dosis. endosis para niños de 6mesesa 5años de 5-
10cc en 2-6oz de agua yde 5años a 12años:10-15cc en 6-8ozagua. Para mayores de 12años, la
dosis es de 30cc en 8-16oz de agua. Repitiendoel procedimientoa los 20 minutos.
El lavado gástrico debe realizarse consuerofisiológicoo agua estéril( sino se dispone se puede usar
agua hervida o potable) en unvolumende 3 a 5 litros, aplicando15ml/kg por ciclo, el paciente debe
mantenerse en posicióndecúbito lateral izquierdoyrealizar masajes enel epigastrio. El usode
Suero fisiológicoayuda a prevenir los transtornos hidroelectrolíticos, sobre todoenpacientes muy
pequeños.
El carbónactivadopuede usarse asociado a catárticos, exceptosi existen diarreas espontáneas. La
obtenciónde esta molécula adsorbente ocurre por someter la materia orgánica a pirrolisis, flujo
de gases a elevadas temperaturas. Esto permite la formaciónde una rede de poros muyfinos donde
se va a colocar el tóxico. El carbónactivadono se absorbe a través de la mucosa por lo tanto será
eliminado conel tóxico adsorbido por la vía digestiva. El área absortiva es de 1000 a 2000 m2 por
gramo de carbón. La dosisa usar debiera ser 5-10 veces cantidaddel toxico. Comola cantidad
ingerida generalmente se desconoce se usa 1-2 g/kg de peso.
Uso de Antagonistas:Atropina:Antagonista nocompetitivode los efectos muscarínicos yde SNCde
los IC. Alcaloide natural derivadode la Belladona (Linneo:Atropa belladona. Atropos = parca que
quita el hilode la vida;bella donna = uso por mujeresitalianas). Sus efectos de la atropina a dosis
terapéutica (adulto:1-2mg EV c/15 min. Niños:0,015-0,05 mg/kg EV, infusión0,02-0,08
mg/kg/hora) son:excitaciónvagal leve. Con dosistóxicas haymayor excitacióncentral, inquietud,
irritabilidad, desorientación, delirioo alucinaciones. Dosis mayores, colapso circulatorio,
insuficiencia respiratoria, parálisis ycoma.
Cuandolos signos muscarínicos comprometen la ventilación(hipersecreciónbronquial,
broncospasmo), debe utilizarseatropina en cantidad suficiente (1 mg cada 2-3 min, en caso
necesario) para que mejoren estos signos o hasta que aparezcanlos de la intoxicaciónatropínica;
idealmente la atropina debiera administrarse por vía intravenosa, conmonitorización
electrocardiográfica ycorrigiendopreviamente la hipoxemia.
El uso de atropina está justificadoenel ambiente extrahospitalario ydurante el trasladodel
enfermo. La oxigenoterapia está siempre indicada, si se objetiva insuficiencia respiratoria, ysi
predomina la hipoventilación, se recurrirá a la asistenciarespiratoria mecánica.
El diazepam es capaz de contrarrestar algunas manifestaciones del SNCque no resuelve la atropina,
en particular la ansiedadylas convulsiones, ypuede utilizarse a la dosis de 5-10 mg por vía
intravenosa lenta, que puede ser repetida.
Antídotos:Se dispone de lasoximas. Haydos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la
pralidoxima yla obidoxima, que debenutilizarse en intoxicados de mediana o alta gravedady
siempre despuésde haber iniciadola atropinización;por logeneral se recomienda su uso, aunque
no hayestudios controlados que hayandemostradosu eficacia.
La pralidoxima (PAM – 2) se presenta habitualmente enforma de metilsulfato ydebe administrarse
antes de las 36 h de la intoxicación, ya que, encasocontrario, la fosforilaciónde la colinesterasaes
irreversible. La dosisinicial para unadultoes de 1-2 g (15-25mg/kg) disueltos en100 mL de suero
glucosadoal 5%, que se perfunden por vía intravenosa en15 a 30 min. Seguidopor infusión
contínua de 20mg/kg/hora, por 18 horas o más.
Si no haymejoría, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente, cada 8-12 h. En casos
muygraves o si recidiva la sintomatología, puede continuarse la administración de la misma dosis
(1-2 g/8 h) pero no enbolo sinoenperfusión intravenosa continua, hasta unmáximode 48-72 h. La
pralidoxima puede administrarse tambiénpor vía intramuscular. En niños 25-50 mg/kgen30 a 60
mins. Puede ser repetidoen1 hora ydespuéscada 8-12 hs. Su uso requiere de monitorizacióncon
colinesterasadel glóbulorojo.

4. Por otro ladoestá la Obidoxima que se usaen Israel, PaísesBajos, países escandinavos, Alemania,
Belgica yPortugal. Enuna dosis de 250-750 mg/día vía endovenosa.
El uso de estos productos es monitorizandola colinesterasaytambiénlas mismas oximas pues estas
también ofrecentoxicidad.
Aumentode la eliminación. Los insecticidasorganofosforados tienen unampliovolumen de
distribución, yse eliminanfundamentalmente por metabolizaciónhepática. No está justificadoel
uso de técnicas de depuración renalo extrarrenal.
Los mismos principios generales que se hanexpuestopara los organofosforados sontambién
válidos para los carbamatos. La mayor diferenciaterapéutica es que nodebenadministrarse oximas
a menos que se trate de una intoxicaciónmixta (organofosforados ycarbamatos).
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PROTOCOLO DE MANEJO PARA INTOXICACIÓN DE LOS INHIBIDORESDE LAS COLINESTERASA
Historia clínica.
Aparte de inquirir los antecedentes personales médicos ypsiquiátricos ylas toxicomanías, es
fundamental determinar la naturaleza del tóxico. Si el paciente esta consciente es preciso
determinar el fármaco, alimento o productoquímicoingeridoinhaladoo encontacto conla piel, el
tiempotranscurrido desde el primer contacto conel tóxico yel iniciode los síntomas, asícomola
intenciónconla que se ha producido. Cuando el paciente esta confuso o comatoso, mientras se
instauranlas medidas iniciales de sostén, es importante contactar conla familiao conocidos para
interrogar sobre lascircunstancias del paciente ylas accionesocurridas (2). En ocasionespuede ser
útil unregistro delpaciente o de sudomicilioa finde encontrar productos tóxicos cercanos o notas
suicidas. Si se encuentra algúnproductoindustrial es precisodeterminar la formula o consultarlo
con el InstitutoNacional de Toxicología
Exploración.
Los datos más relevantesenla exploraciónde un intoxicadoson:
Constantes:Tensión arterial, temperatura, frecuenciacardiaca yrespiratoria.
Estadogeneral:Estadode nutrición, signos de abandono, fétor etílico, estigmasde enfermedad
sistémica.
Cabeza ycuello:Signos de traumatismo, lesiones cáusticas faciales
Tórax:Signos de traumatismotorácico, ritmocardiaco, ventilaciónanómala.
Abdomen:Signos de traumatismo abdominal, defensas, silencio abdominal.
S. Nervioso:Alteraciónde la consciencia, meningismos, focalidad.
Extremidades:Edemas, pulsos periféricos, lesionescutáneas.
ACTUACIONES EN URGENCIAS IV.1.
Valoración del estado inicial del paciente.
En primer lugar es necesariovalorar si el paciente está enparada cardiorrespiratoria, precisando
RCP. En dicho casose atenderá siguiendoel clásico algoritmodel ABC, apertura de vía aérea,
mantenimiento de la ventilacióncon Ambuo IOT yde la circulacióncon masaje cardiaco, mientras
se monitoriza al paciente para determinar los pasos posteriores de RCPavanzada. Se debe tener en
cuenta que en algunos casos como en lasintoxicaciones por barbitúricos se handescritocasos de
recuperacióntras RCPprolongada más de media hora. Si el paciente no está en parada cardiaca o
respiratoria, se tomaránlas constantes vitales para determinar si el paciente se encuentra en estado
crítico (4). Son signos de alarma los siguientes criterios:
TAS >220 o < de 8 , TAD >120 FC > 120 o < 50
FR >25 o < 8 Temperatura >40 o < 35 Nivel de conciencia conun Glasgow < 9
Parálisis, o perdida progresiva de fuerza Quemaduras faciales
Sat O2 < 90% con oxígenoal 100%.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergen
cias/intoxica.pdf