Este documento presenta información sobre quemaduras, incluyendo estadísticas mundiales sobre mortalidad por quemaduras, clasificaciones de quemaduras, factores etiológicos, fisiopatología, tratamiento de urgencia, fluidoterapia, tratamiento quirúgico, factores pronóstico y un caso clínico con cálculos.
2. La OMS estima que 322.000 personas mueren cada año por
quemaduras en incendios.
Esta cifra podría ser aún mayor porque se carece de
estadísticas válidas de países en desarrollo, donde se
producen más del 95% de estas muertes.
La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y
los métodos inseguros para cocinar contribuyen a esta
mayor incidencia.
Estadísticas mundiales
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Epidemiología. Semana 25, 2014.
http://www.dgepi.salud.gob.mx
3. Lesión producida por un agente que produce o conduce
calor y que lesiona la piel y otras estructuras
Quemadura
SCQ > 15% niños pequeños se considera Gran Quemado
> 20 % SCQ niños mayores y adolescentes
12. Clasificación acorde a la profundidad
Eritema simple (primer grado)
Espesor parcial superficial (2º grado)
Espesor parcial profundo (3º grado)
Espesor total (4º grado)
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Grande Ch, Hoyt DB. Trauma. 1ª. Ed. Editorial Informa Healthcare USA, Inc 2007:645-683.
15. LEVE MODERADA GRAVE
ES 50-75% > 75 %
EP <15 % 15-30 % > 30%
ET <2 % 2-5- % > 5%
AREAS
CRITICAS
CIRCUNFERENCIALES SI
EDAD ----- ----- < 2 > 60
ALTO VOLTAJE NO LESIÒN QUEMADURA
INH. HUMO NO SOSPECHA CONOCIDA
OTRAS
PATOLOGIAS
NO ENF CONCOMITANTES LESIONES
ASOCIADAS
Clasificación AAQ
American Burn Association
19. Regla de los 9 Wallace
> 9 años
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resuscitation. J. Burn Care Res 2008;29(1:,257-266
20. Conducta de urgencia
Evitar confusión – Pedir ayuda
Desnudar al paciente
Revisión primaria
A – B – C – D - E
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21. Conducta de urgencia
Inserción de sondas-Catéteres
Analgesia – Sedación -- Antibióticos
Fluidoterapia
Laboratorio - Terapia antitetánica
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22. Fluidoterapia
Objetivo: Mantener gasto Urinario
< 30 Kg: 1- 2 cc/Kg/h
> 30 Kg: 0,5 – 1 ml/k/h
1eras 24 horas: (RL 5000 cc/mt2 SCQ) + (2000 cc/mt2 SCT)
2das 24 horas: (4000cc/mt2 SCQ) + (1500 cc/mt2 SCT)
Fórmula de Galveston (Carvajal)
(Solución Única)
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23. Fluidoterapia
Coloides: posterior a 8 horas
0,5 cc/kg. x % qx.
Soluciones hipertónicas:
240 – 300 meq/lt.
Alderson p, Bunn f, Lefebvre c et al.: human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane database syst. rev.(4),cd001208 (2004).
24. Fluidoterapia
Alderson p, Bunn f, Lefebvre c et al.: human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane database syst. rev.(4),cd001208 (2004).
Vitamina C
75 mg/kg (1-2 grs) en infusión continua x 5 días
Gran quemado >20%
Disminuye requerimiento de líquidos, SIRS y daño endotelial
25. HOLLIDAY + PI DEL QUEMADO
CALCULO DE PI DEL QUEMADO
1 cc x Kg x % SCQ / día
(25 + % SCQ) x SCT = cc/h
4000 x SCQ x SCT x % Q / 100 = PI dìa
FORMULA DE MANTENIMIENTO
3750 ml/m2 SCQ/24h + 1500 ml/m2 SCT/24h
26. DOLOR LEVE
DOLOR = 5 a 7
DOLOR = 8 a 10
AINES
Y
COADYUVANTES
Dolor Crónico
Dolor Agudo
DOLOR = 9 ó 10
No responde
Al tratamiento anterior
ACETAMINOFEN O
AINEs
OPIOIDES
DEBILES
OPIOIDES
FUERTES
OPIOIDES
ACP/EPIDURAL
INTRATECAL/IV
27. Profilaxis gastrointestinal
Quemaduras > 15% : úlceras de estrés
Ranitidina IV : 2- 4 mg C/6-8 hs
Omeprazol IV: 1 mg/Kg/ día
Sucralfato: 40-80 mg/Kg/dia g
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30. El desbridamiento del tejido desvitalizado disminuye
el riesgo de infecciones.
Manejo de las flictenas
La profundidad de la quemadura se puede evaluar
mejor cuando el lecho de la herida se inspecciona
directamente
Sargent RL. Management of blisters in the partial-thicness burn: an integrative research review.J Burn Care Res
2006;27(1):66-81
31. ACETATO DE
MAFENIDE
N2Ag SULFADIAZINA DE
PLATA
Gram + + + + + + + +
Gram - + + + + + + + +
Hongos - + + + + +
ventajas penetra escara no
hipersensibilidad
menor dolor al
aplicar
desventajas resistencia g-
dolor
retraso caida
escara
no penetra escara
metahb
pérdida
electrolitos
cambio
coloracion piel
sana
mala penetración
escara
supresión mo
retraso caida
escara
Tratamiento tópico
Pereira C, Murphy K, Herndon D. Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-
771.
32. Superiores a la Sulfadiazina de Plata en cuanto a
reepitelización de heridas y confort del paciente
Apósitos de plata ionizada
33. Quemaduras circunferenciales
Brazos y piernas
Liberar puntos de presión
Elevar el miembro
Schwartz R, Chirino C, Saenz SV, Rodríguez T. Algunos aspectos del manejo del paciente quemado en un servicio de cirugía infantil.
A propósito de 47 pacientes pediátricos. Rev Argent Dermatol 2008;89:98-103
35. Nutrición enteral
Inicio precoz
Transpilórica / gástrica
Evita la translocación bacteriana
Sue Solone D. Nutritional support of the critically ill patients. Crit Care Clin. 2004;20:135-7.
36. PROPORCIÓN DE NUTRIENTES
Carbohidratos 60% (5mg/Kg/min)
Proteínas 25% (2,5 - 4 gr/Kg/d)
relación kilocalorías/g de nitrógeno 80:1 o 100:1.
Lípidos 15% (1 gr/Kg/d)
37. Antibióticos
No se recomiendan ATB de inicio
Solo si hay infección demostrada
Depende de sensibilidad local
Greenhalgh et al. american burn association consensus conference to define sepsis and infection in
burns. j. burn care res. 2007; 28: 776-790.
Riesgo de infección SCQ > 30%
38. Autoinjertos de piel
Tratamiento de preferencia
La piel injertada cierra eficazmente la herida
Dificultad en quemaduras > 40%
klein m, engrav l, holmes j, friedrich j, costa b, honari sh. management of facial burns with a collagen/glycosaminoglycan
skin substitute-prospective experience with 12 consecutive patients with large, deep facial burns. burns 2005;31:257-261.
39. MEDIADORES DE LA RESPUESTA
METABÓLICA
PROPANOLOL: 1mg/Kg/día
HORMONA DE CRECIMIENTO (rhGH): 0,1 – 0,2 mg/Kg/día SC
(1 U = 0,3 mg)
Herndon DN, Hart DW, Wolf SE et al.: Reversal of catabolism by b-blockade after severe burns. N. Engl. J.
Med.345(17),1223-1229 (2001).
Awadalla, Shokery; Pachón, Claudia; Agudelo, Margarita; Gómez, Rosario El uso de la hormona de crecimiento
recombinante humana como coadyuvante en el tratamiento de las quemaduras en niños, Actual. pediátr;8(2):63-7, jul. 1998
40. Nuevas propuestas
Balneoterapia con agua corriente
Antisepsia con Clorhexedine
Sulfadiazina de cerio (7 dias)
Sulfadiazina de plata
Resección precoz de escaras
Pham TN, Cancio LC, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock
resuscitation. J. Burn Care Res 2008;29(1:,257-266
41. Terapia psicológica
Tratamiento agudo
Control de ansiedad
Modificación de conducta
Hipnosis
Distracción
Pereira C, Murphy K,. Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771
43. Ingreso a UTIP
Quemaduras > 20% EPP o ET
Quemaduras faciales y/o de vía aérea
Quemadura por fuego directo, eléctrica
Sospecha de inhalación
Pham TN, Cancio LC, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock
resuscitation. J. Burn Care Res 2008;29(1:,257-266
44. Factores pronóstico
Cuenta absoluta de monocitos < 500
Cuenta absoluta de linfocitos < 1200
Temperatura máxima < 38°c
Trombocitopenia > 10 días
Ictericia (90% mortalidad)
Hipoglicemia.
49. 1eras 24 horas: (RL 5000 ml/mt2 SCQ) + (2000 ml/mt2 SCT)
2das 24 horas: (4000cc/mt2 SCQ) + (1500 cc/mt2 SCT)
(5.000 ml x 0,18) + ( 2.000 ml x 0,61)
(900 ml) + ( 1.220 ml) = 2.120 ml / 24 hs
1.060 ml en 8 hs y 1.060 ml en 16 hs restantes
(4.000 ml x 0,18) + (1.500 ml x 0,61)
(720 ml ) + (915 ml) = 1.635 ml/ 24 hs
(68 ml / hr)
Fluidoterapia
50. #ConcluQuemaduras
Reanimación hídrica temprana RL
La nutrición enteral precoz recomendada
Autoinjerto de piel es el estándar de oro
Apoyo psicológico temprano
Rehabilitación
Educación y prevención
El quemado critico libera mediadores inflamatorios
