patologias de bazo dando descripcion radiologica de las patologias mas comunes con los diferentes tipos de imagen utilizadas de preferencia para su diagnostico
3. EMBRIOLOGIA
• Nace de una masa de células mesenquimales localizada entre
las capas del mesenterio Dorsal, formando la pulpa esplénica,
estructuras de apoyo, y la capsula del bazo.
• Estomago embrionario rota 90° sobre eje longitudinal junto
Bazo y mesenterio Dorsal pasando a la izquierda
• Base de mesenterio dorsal se fusiona con peritoneo posterior
dando lugar al ligamento esplenorrenal
4.
5.
6. TECNICA DE EXPLORACION
• Todos los estudios abdominaes habituales, sin importar indicación,
deben comprender al menos una visión control del Bazo y polo
superior riñon izq.
• Paciente en decúbito supino y colocar transductor En el plano coronal
de sección a nivel de espacio intercotal derecho (barrido posterior-
anterior). Exploracion completa en plano coronal bastante precisa
• Plano Oblicuo puede ser provechoso por que eje logitudinal de bazo
oblicuo
• Plano tranversal desde abordaje lateral puede llegar a localizar una
lesión anteroposterior dentro del bazo
18. PREPARACION DE PACIENTE
Habitualmente se realiza con la exploracion abdominal superior,
especialmente al evaluar el Sistema biliar
Habitualmente se prefiere que el paciente mantenga el ayuno (>6 hrs) ,
ya que hay una distension optima de la vesicula biliar, asimismo
teoricamente habria disminucion de la distension gaseosa del tubo
digestive superior
19. TECNICA
Factores que Dificulta visualizacion de pancreas son la grasa, el gas digestivo
y de localizacion retroperitoneal.
• Colocar zona de Inters en el interior de zona focal
• Alterar posicion de paciente para desplazar estructuras q tengan gas
• Utilizacion de mecanismos respiratorios
• Aumento de la distension del estomago con liquid
• Se debe comenzar con el paciente en bipedestacion comenzando en
apofisi xifoides
20. MALFORMACIONES CONGENITAS
• Agenesia: ausencia de cuerpo y cola del pancreas, hipertrofia compensadora de
cabeza
• Quistes Congenitos: probable Desarrollo anómalo de conductos panceatcos,
asociados a enfermedad quistiva del pancreas ,higado y riñon
• Fibrosis Quistica puede producir insuficiencia pancreática por disfunción de
pancreas exogeno. Pancreas contraído con fibrosis(aumento de ecogenia) en
afeccion grave. Pancreas con aumento de tamaño asociar a pancreatitis como
complicación (Parenquima Hipoecoico)
• Pancreas Dividido: producido por asuencia de esbozos pancreáticos ventral y
dorsal (drenan en papila mayor y menor respectivamente)
24. ECOGRAFIA PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION:
Por su Distribucion:
• Focales
• Difusos
Por su Gravedad:
• Leves
• Moderados
• Graves
No suele demostrar alteración pancreática en formas leves pero si su posible
causa. Éxito técnico de ecografía es 48hrs después de episodio agudo.
*TC modalidad eleccion en detector necrosis en casos graves.
38. PANCREATITIS CRONICA
• La pancreatitis cronica es una destruccion progresiva e irreversible del
pancreas por episodios repetidos de pancreatitis leve o subclinical, se debe a
elevada ingesta de alcohol o a enfermedad del tracto biliar.
• Pancreatitis Calcificada Cronica (mas Comun) : Pancreatitis alcoholica cronica
+Ingesta cronica de alcohol aumenta secrecion de proteinas pancreaticas
causando destruccion de los conductos por los tapones ricos en proteínas.
Dejando proliferación de tejido fibroso casuando cicatrización y perdida de
acinos
• Pancreatitis cronica obstrictiva (menos frecuente)
42. • Adenocarcinoma (4ta causa principal de muerte por CA)
• >60, mal pronostico, manifestaciones tempanas se asocial a Tu en cabeza de
pancreas (70%), originan de epitelio Ductal
• Neoplasias Quisticas (10-15% de quistes pancreaticos, 1%Ca de Pancreas)
•Cistoadenoma Microquistico (multinodular, bien circunscrito, sin capsula,
benigno)
•Cistoadenoma Macroquistico (Uniloculares o multiloculares, calcificaciones,
Maligno o benigno)
• Tumores de celulas de los islotes (originan de celulas troncales multipotenciales, Sx
depende de hormona dominante secretada) funcionales/no funcionales
•Tumores funcionales: Tu celulas B Insulinomas, Tu cels G(Gastrinomas)
• Tumores no procedentes de las celulas de los islotes (poco frecuentes)
NEOPLASIAS
51. INTERVENCION PANCREATICA GUIADA POR
ECOGRAFIA
• Biopsia (BAAF 50-86% sensibilidad) Puede Inducir Pancreatitis
• Pancreatografia Percutanea: (indicaciones)
Dificultades con CPRE
Ausencia de visualizacion del conducto pancreatico mediante CPRE
Opacificacion nula o escasa de la parte proximal conducto coledoco
Presencia de calculos
Dilatacion de conducto pancreatico sin masa demostrable (USG o TC)
53. • Tecnica que combina la endoscopia con la ecografia de alta
resolucion
• Se pueden tener ecografias de alta resolucion por la proximidad al
pancreas que proporciona la sonda endoscopica
• Tecnica dependiente del operador
• Sensibilidad 98-100%
• Indicaciones:
•Deteccion y estadificacion de adenoma pancreatico
•Evaluacion paradetectar tumores neuroendocrinos pancreaticos
•Evaluacion de alta resolucion de Cabeza y ampulla de pancreas
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA
Arteria esplenica entra desde retroperitoneo a traves del ligamento esplenorrenal pq penetra al bazo antes de la rotacion de 90° del estomago primitivo
Embrion 4-5 semans. Mesenterio anterior al estomago es el mesenterio ventral (MV). Posterior al estomagoesta el mesenterio dorsal (MD). Se observa pancreas y bazo desarrollandose. MD se divide en 2 porciones Lig esplenogastrico(anterior) Lig esplenorrenal (posterior). (P) Pancreas aun no se ha hecho retroperitoneal. MV se divide en lig falciforme (anterior) y ligamento gastrohepatico o epiplon menor
Embrion de 8 semanas. Estomago rota en sentido contrario a las agujas del reloj, desplazando higado hacia la derecha y el bazo a la izquierda. Porcion del MD q contien pancreas, vasos esplenicos, y bazo comienza a fusionarse con superficie retroperitonealanterior(lig esplenogastrico). Si fusion es incomplete el bazo se unira al retroperitoneo por mesenterio largo dando bazo errante o movil
Niño recien nacido, fusion de mesenterio dorsal es total. (P) pancreas en completamente retroperitoneal y una porcion del bazo se ha fusionado con el retoperitoneo
Bazo normal de adulto es convexo a nivel supero lateral, concavo a nivel inferomedial, con patron de ecos muy homogeneo. 7cm ancho, 3-4cm espesor, 12cm longitude PESO 150g variacion d 80-300g
FUNCIONES: Fagocitosis, hematopoyesis, linfopoyesis(adulto), respuesta inmunitaria y almacen de hematies
Figura: variabilidad den la relacion de bazo con superficie retroperitoneal anterior
Px no tiene area desnuda. Ligamento esplenorrenal(flechas) esta cubiertopor los lados por liq ascitico
Parte del polo inferior del bazo esta fusionado a nivel posterior
Polo inferior del bazo esta fusionadoa nivel posterior
Una gran proporcion del bazo de este px esta fusionado a nivel posterior. Se observa relacion entre bazo y ri►4izq
Estudio Coronal de Bazo el polo inferior esta parcialmente oscurecido por sombra costal(flechas). Contextura homogenea
Estudio Coronal q muestra oscurecimienro del bazo por aire de pulmon y sombre costal.
Estudio coronal oblicuo alineado con el decimo interespacio que muestra una major visualizacion del bazo
Bazo consta de 2 components Unidos en hilio: componente superomedialy un componente inferolateral. En forma de coma invertida. Componente fino q se extiende en sentido anterior y otro en sentido medial (el q frecuentemente se observa en rx y usg plano anterior.
IMAGEN
A y B estudios longitudinal y transversal quem uestran lobulo hepatico izquierdo por encima del bazo. Higado es hipoecoico en comparacion al bazo
C. Estudio transversal muestra higado ecogeno y bazo relativamente hipoecoico
A) cuello B) Ligeramente a la Izqueirda del cuello
VE: vena esplenica AC: arteria celiaca
A: Aorta AE: arteria eslpenica
AMS: arteria mesenterica superior ARD: arteria renal derecha
B: Bazo CE: cuerpo del estomago
Co: Cola del Pancreas CPo: Confluencia del pancreas
Cu: cuello de Pancreas D: tercero porcion del duodeno
Est: Estomago H: Higado
P: Cuerpo del Pancreas UE: Union Esofagica
Un: Apofisis Uncinada VCI: Vena Cava Inferior
VE: Vena Esplenica VMS: vena mesenterica superior
C) Cuerpo D) Cola en un plano coronal a traves del bazo
VE: vena esplenica AC: arteria celiaca
A: Aorta AE: arteria eslpenica
AMS: arteria mesenterica superior ARD: arteria renal derecha
B: Bazo CE: cuerpo del estomago
Co: Cola del Pancreas CPo: Confluencia del pancreas
Cu: cuello de Pancreas D: tercero porcion del duodeno
Est: Estomago H: Higado
P: Cuerpo del Pancreas UE: Union Esofagica
Un: Apofisis Uncinada VCI: Vena Cava Inferior
VE: Vena Esplenica VMS: vena mesenterica superior
A) conducto pancreatico que se ve como linea unica
B) conducto pancreatico que se ve como doble linea
C) Conducto Pancreatico de pequeño calibre (CP)
D) cambio a un calibre mayor durante la misma exploracion
EL Pancreas dsuele ser mas ecogenieo que bazo y higado
Imagenes muestran diferentes grados de hiperecogenia en el pancreas
Cara Ventral Hipoecoica de la Cabeza del Pancreas:
A)transversal B)Sagital
Ambas muestran la hipoecogenia bien dfinida del a cara ventral embriologica de la cabeza del pancreas
CC: conducto coledoco AGD: Arteria gastroduodenal (demas igual)
Vena Pancreatoduodenal Posterosuperior (VPDPS)
Imagen sagittal de la cabeza del pancreas(P)
El plano transversal de la cabeza del pancreas
Flecha recta: muestra trayecto paralelo de VPDPS
Flecha curva conduscto coledoco
Imagen Doppler a color
Flecha recta: VPDPS
Flecha curva muestra como VPDPS entra en cara caudal de vena porta
A)Ecografia en proyeccion transversal
B)TC axial con contraste muestra aumento de tamaño ecogeno y mal definido de la cola del pancreas
Flechas en ecografia corresponde a sustitucion grasa completa
Mortalidad
0-2: 1%
3-4: 16%
5-6: 40%
7-8: 100%
Pancreatitis Focal demostrada mediante cirugia. (px alcoholicos excesivos, antecedente de pancreatitis o dolor)
Imagen transversal B)Sagital
De cabeza de pancreas en paciente con gran masa hipoecoica. Conducto colédoco cortado a lo largo de esa masa.
C) Corte TC con contraste ligera heterogenicidad en la cabeza de pancreas. Peq liquido peripancreatico(flechas)
La imagen muestra un pancreas grande con zona heterogenea e hipecoica en la cola, que representa un flemon(F)
En pancreatitis difusa pancreas se hace mas hipoecogeno. (dificil evaluacion por higado graso de etiologia alcoholica.
Corte Transversal de un pancreas hipoecoico aumentado de tamaño
Mismo Paciente despues de resolucion. Pancreas con tamaño y ecogenicidad normal
Pancreatitis aguda con necrosis pancreatica
Ecografia Transversal; pancreas aumentado de tamaño, heterogeneo e hipoecoico, rodeado de una pequeña cantidad e liquid por Adelante. (no se puede diferenciar si hay necrosis o no en ecografia.
TC ausencia de refuerzo del cuerpo y de la mayor parte de la cola del pancreas
Pancreatitis Aguda. Con acumulacion de liquid en la vecindad del pancreas.
Proyeccion sagittal con liquid en espacio prerenal anterior
La proyeccion sagital con liquido en hilio
La imagen sagittal q muestra liquid alrededor de lobulo caudado
Liquido anterior al pancreas en el saco menor
Cambios peripancreaticos Sutiles
Imagen transversal
Sagital
Se ve una pequeña cantidad de liquido en posicion anterior, superior y lateral a cabeza y cuerpo de pancreas.
C) Imagen transversa de otro paciente con pancreatitis demostrada, que tiene liquid anterior y posterior a la cola del pancreas.
Pancreatitis Aguda con inflamacion extrapancreatica de aspect solido (flechas)
Imagen transversal del pancreas inflamado
Imagen sagittal de flanco Izquierdo
Imagen sagittal de saco menor
Imagen transversa de vesicula biliar con engrosamiento de pared
Seudo quistes: acumulacion de liquido que presenta una pared no epitalizada bien definida en respuesta a extravasacion de enzimas. (10-20%) pancreatitis aguda
(30-50%) de quienes desarrollan quistes, desarrollan complicaciones para estos. A su vez produciendo obstruccion de tracto digestivo.
Pseudo quiste puede producir hemorragia por erosion de pared de estomago o varices esofágicas por hipertensión portas por compresión
Ruptura de seudoquiste puede producir peitonitis
Imagen transversal de pancreas masa hipoecoica (M) mal definida en el cuerpo
Imagen coronal de bazo que muestra seudo quiste (Sq)
Tc con contraste uqe demuestra pseudoquiste (Sq) y cambios inflamatorios en la pared del estomago.
Utilidad de ecografia para determiner la naturaleza de la acumulacion de liquid pancreatico despues de necrosis pancreatica
TC muestra acumulacion homogenea de liquid (AL) delimitada por una pared
Ecografia transversal confirma naturaleza liquida de cara posterior de la masa (AL) pero cara anterior es solida
Complicacione Vasculates de la PA
Infarto esplenico (IE)
Dilatacion de conducto pancreatico (CP)
Absceso en cola de pancreas (Ab)
Pancreatitis cronica areas de aspect nodular e irregular y calculos pancreaticos
Pancreatitis cronica obstructiva distribucion no lobular, menos lesion en epitelio ductl y rara vez calculos calcificados.. Producido por obstruccion de esfinter de oddi por calculo o ca pancreatico
Pancreatitis Cronica Calficada
Imagen transversal que muestra conducto dilatado e irregular
La imagen transversal de la cabeza del pancreas muestra el conducto dilatado
hay un foco brillante con formacionde sombras acusticas en el interior del conducto compatible con un calculo
*Si las alteraciones anatomopatológicas ≤1/3 de la glandula, se clasifican como focales
Dx Diferencial
Adenocarcinoma: Pancreatitis focal, masas asociadas a una pancreatitis cronica, adeno carcinoma ampullar (major pronostico). Se puede iferencia linfadenopatias pancreaticas por tabiques ecogenos de los ganglioso
Neoplasias Quisticas: (CPRE para diferenciar)
Microquisticos: bien definidos, en usg puede variar entre quistes individuales bien definidos y de aspect solido, a masas parcialmente solidas con zonas quisticas, si tiene calcificacion se observa zona central en forma de Estrella
Microquistica son lesiones uniloculares o multiloculares con paredes gruesas , superficie lisa, >2cm suelen ser menor de 6 en #. Dx se hace por presencia componente solido en mas predominantemente quistica asi como multiples tabiques gruesos
Tumore de celulas de islotes: benigno o maligno, se distribuyen de manera homogénea por la glandula. Identificacion 25-60%
Funcionales suelen ser pequeños, bien definidos, sin calcificaciones ni necrosis. Gold standard TC
No funcionales
Tumores no procedentes de células de los islotes: carcinima adenoescamoso, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma anaplásico, carcinoma de células acinares, pancreatoblastomas, metastasis, linfomas(nohodgkiniano)
CA cabeza de pancreas en 2 pacientes
Aspecto mas habitual, masa mal definida muy hipoecoica. Dilatacion incomplete del conducto pancreatico
Masa Sutil y ligeramente ecogena. Es mas evidente porque se puede seguir el conducto pancreatico hacia el borde
Aspecto poco frecuente de adenocarcinoma ductal pancreatico, que muestra mas exofitica y bien definida con vascularidad
A) ecografia transversa muestra masa hipoecoica solida exofitica muy bien definida en cuello/cuerpo del pancreas.
B) Doppler color muestra vascularidad de la lesión . Ni el borde bien definido ni vascularidad se ven con frecuencia en el cancer pancreatico