actualizacion 2019 sobre ulcera peptica. fisiopatologia, diagnostico y tratamiento. esquemas detallados

1. ULCERA PÉPTICA
Concepto – fisiopatología – tratamiento
MAX JESÚS PILLACA URRUTIA
UNSA

2. CONCEPTOS BÁSICOS
• Se definen como roturas en la superficie
de la mucosa con un tamaño mayor a
5mm, que abarca hasta la submucosa.
Suelen ser menor de 2cm pero pueden
llegar a ser mas de 6cm(GU).
• Incluye las enceras gástricas y
duodenales.

3. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia de la úlcera péptica en la
población general se ha estimado en alrededor
del 5-10%, y la incidencia 0 , 1-0 , 3% por año.
• PERO HAY UN DESCENSO GENERAL EN
TODO EL MUNDO ??
• La reducción de las complicaciones de la
enfermedad de úlcera péptica podría estar
asociado con el uso generalizado de fármacos
antisecretores en todo el mundo y un uso más
racional de los AINE que antes.

4. • Las tasas de mortalidad, las necesidad de
intervención quirúrgica y las visitas al médico
han disminuido en más del 50% en, los últimos
30 años.
• Las UG tiende a aparecer más tarde en la vida
que las duodenales, son menos frecuentes que
las UD y constituyen algunas veces un cáncer.
• Las UD están en la primera porción del
duodeno en la mayoría de los casos, casi
siempre miden menos de 1cm y es muy rara la
malignidad de estas.

5. FACTORES DE RIESGO
 H. pylori
 AINES
 EPOC
 IRC
 Consumo de tabaco
 Anteriores consumidores de tabaco
 Edad avanzada
 Arteriopatia coronaria
 Obesidad
 Diabetes

6. ENFERMEDAD POR H.PYLORI
• Factores Que Predisponen a mayores
tasas de infección son: bajo nivel
económico y el menor nivel educativo.
• La trasmisión es fecal oral.
• La infección se vincula casi siempre con
una gastritis activa crónica, pero solo
10-15% manifiesta una ulcera péptica

7. • El resultado final de la infección
(gastritis, ulcera péptica, MALT, cáncer
de estómago) se determina por una
compleja interacción entre factores del
huésped y la bacteria.

8. • La bacteria HP se encuentra de modo
habitual en las porciones más
profundas del gel de moco que recubre
la mucosa gástrica (OBJETIVO)
• La primera etapa en la infección
depende de la motilidad de la bacteria y
su capacidad para producir ureasa ,
esta última elabora amoniaco a partir
de urea, esencial para alcalinizar el
medio.

9. • Factores Especiales De Patogenia
(ureasa, VacA, islote de patogenecidad
cag)
• Estos factores de virulencia dañan la
mucosa en parte gracias a que tiene como
destinatario a diferentes leucocitos
afectando su función normal. Además
puede inhibir la actividad de H,K-ATPasa
de las células parietales a través de
mecanismo dependientes de CagA que
explica en parte la baja producción de
ácido gástrico en infecciones agudas.

10. • LA RAZÓN POR LA CUAL HP CAUSA UD SE
DESCONOCE, un factor que influye, es la
metaplasia gástrica en el duodeno de los
pacientes con UD, quizá consecutiva a una mayor
exposición a acido, lo cual permite que el HP se le
una produzca una lesión circunscrita.
• Una HIPÓTESIS que se maneja es que la
infección aumenta la producción de gastrina y
disminuye las células D secretoras de
somatostatina.
• Las UG se acompañan de pangastritis inducida
por HP y secreción normal o reducida de ácido
gástrico.
• La infección por Hp también se ha vinculado con
una menor producción de bicarbonato.

11. • El tipo y la distribución de la gastritis
son directamente proporcionales a la
afección gástrica o duodenal que se
observa, de manera específica, la
presencia de gastritis, sobre todo en el
antro gástrico, se acompaña de UD, la
gastritis que abarca en especial el
cuerpo predispone a UG, atrofia
gástrica y al final carcinoma gástrico.

12. ENFERMEDAD POR AINES
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de lesiones de la mucosa
en personas que consumen dosis bajas
(75-325mg) se ha calculado en 8 y hasta
60%. Al parecer la infección por Hp
incrementa el riesgo de hemorragia en
consumidores crónicos a dosis bajas de
ácido acetilsalicílico.
FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada
• Antecedente de ulcera
• Administración simultanea de
glucocorticoides
• Consumo simultaneo de anticoagulantes
• Dosis elevadas de AINES
• Enfermedades multisistemicas o graves

13. • Las prostanglandinas desempeñan una
función crítica en la conservación de la
integridad de la mucosa gastroduodenal, por
tanto, la interrupción de su síntesis puede
afectar las defensas y la reparación de la
mucosa.
• Ejercen una acción protectora sobre la mucosa
gástrica por sus acciones como la producción
de mucus y bicarbonato, así como el
incremento del flujo sanguíneo a la mucosa.
• El espectro de morbilidad varía desde náuseas
y dispepsia hasta complicaciones digestivas
graves, como ulcera péptica, incluso con
complicaciones.

14. • La lesión de la mucosa es resultado del
encuentro tópico con los AINES, muchos de
estos y el AAS son ácidos débiles que
permanecen en una forma lipófila en el
ambiente gástrico, en Estas circunstancias el
AINE se desplaza a través de las membranas
lipídicas de las células epiteliales y lesionan la
célula una vez que quedan atrapados en su
interior
• Alteran la superficie mucosa, la posibilidad de
retroalimentación de H y pepsina , con lo cual
dañan mas la célula epitelial.

15. CLÍNICA
DOLOR EPIGÁSTRICO DESCRITO COMO URENTE O LACERANTE
VARIACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
ULCERA DUDODENAL
• El dolor aparece 90min a 3h antes de
las comidias
• Se alivia con los alimentos y antiácidos
• Dolor en la noche 00-3 am
• Pacientes de edad avanzada
ULCERA GÁSTRICA
• Las molestias pueden desencadenarse
con la ingestión de alimentos
• Nauseas
• Perdida de peso

16. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Hiperestesia epigástrica
• Esencial para las complicaciones:
• Taquicardia
• Hipotensión
• Abdomen tenso, como una tabla (perforación)
• Signos peritoneales
• “Ruidos de lucha”

17. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA DEL TUBO
DIGESTIVO
• Complicación mas frecuente
• En casi el 15% de los pacientes
• Mas a menudo en individuos mayores de 60
años.
• La tasa de mortalidad es a 30 días es de 5-10%
• La mortalidad se debe: falla de multiples
orfanos, complicaciones pulmonares y cáncer.
PERFORACIÓN
• Segunda complicación mas frecuente.
• Se da en el 6-7% en los pacientes con UP
• Tasa de mortalidad a 30 días mayor al
20%
• Penetracion: se tuneliza un órgano:
 UD: páncreas (pancreatitis)
 UG: lóbulo hepático izquierdo

18. OBSTRUCCIÓN DE SALIDA DEL PÍLORO
• Complicación menos frecuente.
• Surge en el 1-2% de los enfermos
• Se puede dar po:
Inflamación y edema provocados por la ulcera situada en la región prepilorica.
se resuelve cuando la ulcera cicatriza
Consecuencia de la cicatrización de las áreas peripiloricas
dilatación con globo o QX
• Signos y síntomas: saciedad temprana, nauseas, vomitos, dolor posprandial y perdida de
peso.

19. DIAGNÓSTICO

21. TRATAMIENTO
• La evidencia creciente sugiere que la erradicación de la H pylori infección por sí sola
es suficiente para curar las úlceras pépticas asociadas y para prevenir la recaída y
hemorragias recurrentes en ausencia de terapia de supresión de ácido
mantenimiento.
• RESISTENCIA “PROBLEMA”
• Idealmente, el tratamiento debe basarse en pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana.
• Debe basarse en prevalencia local de la resistencia a los antibióticos.

22. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
• Las terapias de primera línea estándar utilizados para ser regímenes, que consiste
en un inhibidor de la bomba de protones (PPI) y dos antibióticos, tales como
claritromicina más amoxicilina o metronidazol dado durante 7-14 días (denominada
terapia triple basada en PPI).
• La eficacia de H pylori la erradicación con este régimen ha caído de más del 90% de
hace dos décadas a menos del 70% en la actualidad en muchos países.
• La tasa de erradicación se puede aumentar con el uso de PPI en altas dosis (dos
veces la dosis convencional) y extendiendo la duración de la terapia de triple a partir
de 7 días hasta un máximo de 14 días.

26. • En una cohorte japonesa, 80mg vonoprazan, bloqueador de ácido de potasio-
competitivo potente, combinado con amoxicilina y claritromicina o metronidazol
como una primera línea o tratamiento de segunda línea, logró una tasa de
erradicación de más de 90% en pacientes con una historia de enfermedad de úlcera
péptica.
• Existe un interés creciente en el uso de los probióticos como una terapia adyuvante
para aumentar las tasas de erradicación del HP y reducir los eventos adversos
relacionados con el antibiótico, aunque se necesitan más estudios.

27. • En un ensayo aleatorizado de fase 3 vacuna por vía oral reclutó a más de 4400 niños en
China que no tenían actual o pasada infección. Los investigadores informaron de una
eficacia de la vacuna de 71,8% en 3 años.
• Co-terapia con un agente antisecretor es una estrategia preventiva recomendada para
los pacientes en riesgo de asociadas a AINE, o úlcera péptica asociada a la aspirina
• Estas estrategias incluyen la co-terapia de NSAID con un PPI, antagonista del receptor
histamina, o misoprostol; sustitución de los AINE no selectivos con AINE COX-2
selectivos; o la combinación de un AINE COX-2 selectivo con un agente gastroprotector.
• Una revisión sistemática y meta-análisis que consta de más de 125 000 participantes
descubrió que la combinación de AINE COX-2 selectivos y un IBP ofrece la mejor
protección contra las complicaciones de la úlcera péptica.

28. • La estratificación del riesgo debe identificar a los pacientes de alto riesgo para la
intervención temprana y reducir la duración de la estancia hospitalaria para los
pacientes de bajo riesgo.
• Puntuaciones de Rockall y Glasgow-Blatchford
• Identificar la necesidad de realizar una endoscopia digestiva alta urgente en pacientes
con hemorragia digestiva alta.
• La escala de Glasgow-Blatchford ha demostrado ser superior en la predicción de la
necesidad de realizar terapia endoscópica, la mortalidad y en la identificación de los
pacientes con hemorragia digestiva alta de bajo riesgo que no precisan de intervenciones

29. • Capacidad del sistema de puntuación Glasgow
Blatchford (GBS) para identificar la necesidad
de realizar una endoscopia digestiva alta
urgente (EDA) en pacientes con hemorragia
digestiva alta (HDA)
• Necesidad de realizar terapia endoscópica, la
mortalidad y en la identificación de los
pacientes con hemorragia digestiva alta de
bajo riesgo que no precisan de intervenciones
• existen varios estudios que demuestran que
los pacientes con una puntuación GBS ≤ 2 no
precisan de endoscopia digestiva alta urgente,
pudiendo ser manejados de forma
ambulatoria.

30. • La escala de Rockall tiene como propósito:
principal predecir la mortalidad del paciente
con HDA y precisa de la realización de una
EDA previa
• El sistema de Rockall ha demostrado que
representa un predictor exacto y válido de re-
sangrado y muerte. Aquellos con una
puntuación de </= 2 se asocian con una muy
baja tasa de recurrencias hemorragia y
muerte, por lo tanto, pueden ser controlados
razonablemente en forma ambulatoria.

31. GRACIAS