Atencion trabajo de parto

1. Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R1 GyO

3.  De inicio espontáneo, de bajo riesgo al inicio del parto y permaneciendo así
durante el parto.
 El bebé nace espontáneamente en la posición de vértice entre las 37 y 42
semanas completas de embarazo. Después del nacimiento, la madre y el bebé
están en buenas condiciones.

4. Tiempo desde el inicio del parto hasta la dilatación cervical
completa:
Fase Latente
Fase Activa
Tiempo desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión fetal.
Fase Pasiva
Fase Activa (esfuerzos de expulsión materna)
Tiempo entre la expulsión fetal y la expulsión de la placenta.
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5.  Emanuel Friedman estableció criterios para el
progreso normal del trabajo en la década de 1950 y
estos criterios se utilizaron para la evaluación y el
manejo del trabajo durante décadas.
 Observó que el parto normal debería progresar a una
velocidad de al menos 1 cm de dilatación cervical por
hora, comenzando con 3 a 4 cm de dilatación.
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6.  Realizó sus ahora clásicos estudios que definen el espectro del
parto normal al evaluar el curso del parto de 500 mujeres
nulíparas y 500 multíparas ingresadas en el Sloane Hospital for
Women de Nueva York a mediados de la década de 1950.
 Las normas establecidas por sus datos, representadas como la
"curva de Friedman", fueron ampliamente aceptadas como el
estándar para la evaluación de la progresión normal del parto
durante décadas.
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7.  Según estos datos, la transición de la fase latente a la fase activa se produjo a una
dilatación cervical de 3 a 4 cm, y la tasa estadística mínima de la dilatación cervical
normal durante la fase activa fue de 1,2 cm/hora para nulíparas Mujeres y
1,5 cm/hora para mujeres multíparas
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8. Fase latente
Acele
-
ración
Máxima
pendiente
De
sa
cel
er
aci
ón
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9.  Los datos derivados de las mujeres en trabajo de parto en el siglo 21 sugieren
que los cambios en las prácticas obstétricas y de anestesia.
 Por lo tanto, los criterios para el progreso normal se han revisado, aunque
esto sigue siendo controvertido.
 Ahora se cree que la fase activa de la primera etapa del parto no comienza
hasta que el cuello uterino se dilata entre 5 y 6 cm, la dilatación cervical en
el parto normal puede ser más lenta que 1 cm por hora.
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10.  Estos criterios son diferentes y en
general, más lentos que los citados
por Friedman.
 Este cambio se ha atribuido a los
cambios en las características del
paciente:
 Mayor IMC
 Prácticas de anestesia
 Prácticas obstétricas durante el último
medio siglo.
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11.  Zhang y sus colegas obtuvieron datos sobre patrones de parto normales
mediante la evaluación de datos contemporáneos del Consorcio sobre Trabajo
Seguro, que incluyeron información sobre 62,415 embarazos únicos con inicio
espontáneo, parto vaginal cefálico (≥88 por ciento espontáneo) y resultado
neonatal normal.
 Los datos se recopilaron retrospectivamente de los registros médicos
electrónicos en 19 centros médicos en los Estados Unidos.
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12.  Las curvas de trabajo de Zhang también demuestran un aumento en la tasa de
dilatación cervical a medida que el trabajo de parto progresa, pero el
aumento es más gradual que el descrito por Friedman: más del 50 por ciento
de los pacientes no se dilatan > 1 cm / hora hasta alcanzar una dilatación de
5 a 6 cm, y no se observó una fase de desaceleración al final de la primera
etapa del parto.
 Específicamente, no hay un cambio abrupto en la tasa de dilatación cervical
que indique una transición clara de la fase latente a la activa y no hay una
fase de desaceleración al final de la primera etapa del parto.
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14.  Los datos actuales sugieren que la tasa normal de cambio cervical entre 3 y 6
cm de dilatación es mucho más lenta que la descrita por Friedman, quien
informó que la dilatación mínima debe ser de al menos 1 cm/hora.
 Muchas mujeres contemporáneas que dan a luz por vía vaginal tienen tasas de
dilatación cervical <1 cm/hora Antes de alcanzar los 6 cm de dilatación.
 Tanto las nulíparas como las multíparas pueden tardar:
1. Más de 6 horas en dilatarse de 4 cm a 5 cm
2. Más de 3 horas en dilatarse de 5 cm a 6 cm.
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15.  Más allá de la dilatación de 6 cm, las tasas de dilatación cervical son más
rápidas en nulíparas y multíparas. Esto sugiere que antes de 6 cm, la
dilatación cervical lenta refleja la pendiente superficial de la porción de fase
latente de la curva de trabajo normal contemporánea, no una fase activa
prolongada.
 Con una dilatación de ≥ 6 cm, casi todas las mujeres deben estar en trabajo
de parto activo, por lo que la dilatación cervical lenta más allá de este punto
(es decir, menos de aproximadamente 1 a 2 cm/hora) es una desviación de la
pendiente de la curva de trabajo normal actual y es anormal si persiste
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16. Zhang Friedman
Nulíparas Multíparas Nulíparas Multíparas
5.3 hrs 3.8 hrs 4.6 hrs 2.4 hrs
Dilatación del cuello del útero 4 a 10 cm
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17.  En la dilatación cervical completa,
la estación fetal suele ser ≥0.
 Tiende a ser más alta en mujeres
multíparas que en mujeres
nulíparas, y el descenso tiende a
ser más rápido
Intervalo de tiempo para el descenso fetal
de la estación de +1/3 a +2/3 fue de 16
minutos
Intervalo de tiempo para el descenso fetal
de la estación de +2/2 a +3/3 fue de 7
minutos
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Nulíparas Multíparas
Anestesia
epidural
1.1 horas 0.4 horas
Sin
anestesia
epidural
0.6 horas 0.2 horas

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19. Inducido Espontaneo
3-4 cm 1.4 hrs 0.4 hrs
4-5 cm 1.3 hrs 0.5 hrs
5-6 cm 0.6 hrs 0.4 hrs
Nulíparas 5.5 hrs 3.8 hrs
Multíparas 4.4 hrs 2.4 hrs
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21.  Tacto vaginal para documentar la dilatación cervical, borramiento y la estación del
feto por lo general se realiza de forma rutinaria:
1. En la admisión
2. En intervalos de dos a cuatro horas en la primera etapa
3. Antes de administrar analgesia / anestesia.
4. Cuando el paciente siente la necesidad de empujar (para determinar si el cuello
uterino está completamente dilatado)
5. En intervalos de una a dos horas en la segunda etapa
6. Si se producen anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (para evaluar
complicaciones como el prolapso del cordón umbilical o la ruptura uterina o el
descenso fetal
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22.  Los resultados de los exámenes cervicales se pueden documentar en un
partograma (o partograma), además del registro médico.
 El partograma es una representación gráfica de la dilatación cervical del
paciente a lo largo del tiempo en comparación con el límite inferior esperado
del progreso normal.
 Aunque es útil para visualizar el progreso, no se ha demostrado que el uso
rutinario de los partogramas mejore significativamente el resultado
obstétrico, y no se ha demostrado que ningún partograma sea superior a otros
en los ensayos comparativos,
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24.  Aunque no se usa ampliamente clínicamente, el
examen de ultrasonido transperineal intraparto
puede documentar el descenso y la rotación fetal
en la segunda etapa cuando se realiza en serie, y
evaluar la presencia y el grado de caput.
 Una técnica consiste en medir el ángulo entre la
sínfisis del pubis y la parte anterior del cráneo
fetal mediante ecografía transperineal en la
segunda etapa.
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25.  La prolongación o el arresto del trabajo de parto es la razón más común para
el parto por cesárea primaria.
 En un estudio que incluyó a más de 700 mujeres que tuvieron cesáreas no
planificadas, el 68 por ciento de los partos por cesárea se debieron a la falta
de progreso en el parto
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26.  Es el factor de riesgo más común para protracción y trastornos de aprehensión
en la primera etapa del parto. La actividad uterina no es lo suficientemente
fuerte o no está coordinada adecuadamente para dilatar el cuello uterino y
expulsar al feto.
 El diagnóstico de actividad uterina hipocontráctil en este contexto es
subjetivo, basado en la percepción de que las contracciones no son fuertes en
la palpación y / o infrecuentes (<3 o 4 contracciones / 10 minutos) y / o de
corta duración (<50 segundos)
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27.  La actividad uterina también se puede monitorear cuantitativamente
mediante la medición de las unidades de Montevideo (MVU) utilizando un
catéter de presión interno (IUPC).
 Las MVU se calculan restando la presión uterina basal de la presión de
contracción máxima de cada contracción en una ventana de 10 minutos y
agregando las presiones generadas por cada contracción. La actividad uterina
menor de 200 a 250 MVU se considera inadecuada (es decir, mayor
probabilidad de no alcanzar la tasa normal esperada de cambio cervical y
descendencia fetal)
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29.  En un estudio, por ejemplo, el tiempo medio para dilatar de 4 a 10 cm en
mujeres nulíparas con IMC <25 kg y >40 fue de 5.4 y 7.7 horas,
respectivamente, incluso después de controlar múltiples factores de
confusión.
 Los autores concluyeron que se debería permitir más tiempo para el progreso
del parto en pacientes obesos.
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30.  Los ensayos aleatorios no han mostrado un impacto importante en la
incidencia de la protracción y los trastornos de detención
 Las mujeres que recibieron anestesia neuroaxial tenían más probabilidades de
someterse a un parto vaginal quirúrgico
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31.  Una desproporción en el tamaño del feto en
relación con la pelvis materna puede ocasionar
un fracaso en el progreso en la segunda etapa y
se ha denominado DCP.
 Esto generalmente se debe a una mala posición
fetal (Cabeza fetal extendida o asinclítica,
occipital posterior o posición transversal
[discutida más adelante]) o mala presentación
(mentum posterior, frente)
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32.  La detención de la fase activa se diagnostica en la dilatación cervical ≥6 cm
en un paciente con ruptura de membranas y:
 Sin cambios cervicales durante ≥4 horas a pesar de las contracciones
adecuadas (generalmente definidas como> 200 unidades de Montevideo
[MVU])
 Sin cambios cervicales durante ≥6 horas con contracciones inadecuadas
 Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos
(NICHD), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
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34.  Es el único medicamento aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Para la estimulación del parto en la fase activa.
 Por lo general, se dosifica para que tenga efecto,
ya que no es posible predecir la respuesta de una
mujer a una dosis particular
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35.  Después de 4 horas de contracciones uterinas adecuadas (generalmente
definidas como> 200 MVU si se coloca un catéter de presión interno), o seis
horas sin contracciones uterinas adecuadas y sin cambios cervicales en la fase
activa del parto, se procede al parto por cesárea.
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41.  La curva de Friedman y las normas establecidas a partir de los datos de
Friedman históricamente habían sido ampliamente aceptadas como el
estándar para la evaluación de la progresión de TDP normal. Sin embargo,
Zhang y otros han propuesto una curva contemporánea y normas que han sido
ampliamente adoptadas y son diferentes y más lentas que las citadas por
Friedman.
 Las anomalías del parto pueden estar relacionadas con la actividad uterina
hipocontráctil, la anestesia neuroaxial, la obesidad
 La duración normal de la fase latente tiende a ser más prolongada en los
trabajos inducidos que en los trabajos espontáneos

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