Ventilación mecánica en el embarazo

1. VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL
EMBARAZO
R1 MEEC A. MIRYAM PÉREZ ZAVALA

2. AGENDA
1. DEFINICIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. FACTORES DE RIESGO
4. CAMBIOS VENTILATORIOS EN EL EMBARAZO
5. VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL EMBARAZO

3. DEFINICIÓN
 Es un recurso terapéutico de soporte vital, que
ha contribuido decisivamente en mejorar la
sobrevida de los pacientes en estado crítico,
incluidas las mujeres embarazadas, sobre todo
aquellos que sufren insuficiencia respiratoria
aguda
Gutiérrez, F, Ventilación mecánica Acta Med Per 28(2) 2021

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Antes de la pandemia de COVID 19 la falla respiratoria que ameritaba uso de VMI era de 1 en 10, 000
embarazos
 < 2% de las mujeres embarazadas requieren VMI e ingreso a UCIA
Stephen E. Mechanical Ventilation and Delivery During Pregnancy. CHEST journal VOLUME 163, ISSUE 3, P473-474, MARCH
2023

5. CAMBIOS VENTILATORIOS EN EL EMBARAZO
En los pulmones ocurren importantes cambios en los volúmenes y mecanismos de control respiratorio:
1. Aumento en la capacidad vital entre 100 - 200 ml.
2. Aumento en la capacidad inspiratoria, aproximadamente 300 ml.
3. Disminución de la reserva expiratoria de 1.300 a 1.100 ml.
4. Disminución del volumen residual de aproximadamente 300 ml.
5. Disminución en la capacidad residual funcional (volumen residual + reserva espiratoria), aproximadamente
500 ml.
6. Aumento en el volumen tidal de 500 a 700 ml.
7. Aumento en el volumen minuto de 7,5 a 10,5 L/min, a expensas del incremento en el volumen tidal.
8. Disminución en la pCO2 por hiperventilación (30 - 35 mm Hg)
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.55 no.2 Bogotá Apr./June 2022

6. Rev Colomb Obstet
Ginecol vol.55 no.2 Bogotá Apr./J
une 2022

7.  Estos cambios se dan en respuesta al aumento
en el consumo de oxígeno en estado basal,
pasando de 20 a 40 ml/min, a partir de la
segunda mitad del embarazo.
 La disminución en la capacidad residual
funcional (disminución del volumen pulmonar
total), predispone a estas mujeres al colapso
pulmonar con reducción en la elasticidad
pulmonar.
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.55 no.2 Bogotá Apr./June 2022

8. RIESGOS
> Fracaso
> Aspiración
VENTILACIÓN
MECÁNICA
> Hipoxia
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.55 no.2 Bogotá Apr./June 2022

9. CONSIDERACIONES ESPECIALES VÍA AÉREA EN EL EMBARAZO
•Edema e hiperemia de las vías
respiratorias superiores
•Reducción del tono del esfínter
esofágico inferior
•Aumento del impulso
respiratorio con mayor volumen
corriente que conduce a una
mayor ventilación por minuto
debido a los niveles elevados de
progesterona
Disminución de la capacidad
residual funcional (FRC)
Diafragma elevado debido al
agrandamiento del útero
(hasta 5 cm)
Alcalosis respiratoria con
disminución de bicarbonato
Aumento de O2 consumo y
CO2 producción debido a las
demandas del feto
Acute Respiratory Distress Syndrome in Pregnancy
Sunil T Pandya Indian Journal of Critical Care Medicine (2021): 10.5005/jp-journals-10071-24036

10. BNM NP ATRAVIESA PLACENTA, FALLA RESPIRATORIA AL
FETO
PROPOFOL: EFECTOS SEDANTES EN EL FETO.
LPOFILICO ATRAVIESA PLACENTA
DEXMEDETOMIDINA :ATRAVIESA POCO A PLACENTA,
ACLARAMIENTO RÁPIDO. RECOMENDADA EN
EMBARAZO**
BENZODIACEPINA: CRUZAN PLACENTA Y AFECTAN AL
FETO. MALFORMACIONES CONGENITAS
OPIOIDES LARGA DURACIÓN: DEPRESION
RESPIRATORIA FETAL Y NEONATAL
OPIODIES DE ACCIÓN RAPIDA: REMIFENTANIL PARECE
SEGURO EN EL EMBARAZO; USADO EN VMNI
SEDACIÓN
Stephen E. Mechanical Ventilation and
Delivery During Pregnancy. CHEST journal
VOLUME 163, ISSUE 3, P473-474, MARCH
2023

11. TIPOS DE VENTILACIÓN
VENTILACIÓN NO
INVASIVA
Cánulas
Mascarilla
VENTILACIÓN INVASIVA
Por TET
Por traqueostomía
Gutiérrez, F, Ventilación mecánica Acta Med Per 28(2) 2021C

12. MASCARILLAS
Acute Respiratory Distress Syndrome in Pregnancy
Sunil T Pandya Indian Journal of Critical Care Medicine (2021): 10.5005/jp-journals-10071-24036

13. CÁNULAS
 Cánulas nasales
 Es el método más sencillo y cómodo para la administración de O2 a
baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya que permite
el libre movimiento de la paciente y la alimentación vía oral
mientras se administra O2
 De 3-5 lt/min max 6 lt/min
 Cánulas de alto flujo
 Suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es
suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir,
que la paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo.
 Otorga flujo de 40-60 lt/min otorgando fio2:100%
Gutiérrez, F, Ventilación mecánica Acta Med Per 28(2) 2021

14. CANULAS DE ALTO FLUJO
INICIO
DE LA
TERAPIA
DE ALTO
FLUJO
- PaO2/FiO2 (>150 y < 300 ) o
SpO2 menor del 90%.
- CAB-RSS de 3 – 5 puntos o
WOB < 4 puntos
- HACOR < 5 puntos
- Índice de ROX (IROX) < 4.88
CRITERIOS
CLÍNICOS
Disnea de moderada a grave con signos de trabajo
respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento
abdominal paradójico (Escala WOB, Escala de Estrés
Respiratorio de Cabrini (CAB-RSS), Escala de HACOR)
Taquipnea mayor a 30 respiraciones por minuto (rpm).
CRITERIOS
GASOMÉTRICOS
PaO2/FiO2 (>150 y < 300) o la necesidad de administrar una
FiO2 de manera progresiva mayor a 40% para conseguir una
SpO2 de al menos el 90%.
pH < 7.35, PaCO2 >45 mmHg.
LINEAMIENTOS PARA EL USO DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO EN PACIENTES CON COVID-19. GOBIERNO DE MEXICO. DISPONIBLE: https://www.ucinmedica.com/wp-
content/uploads/2021/05/lineamiento-de-la-terapia-de-alto-flujo-imss-final-08012021.pdf

15. LINEAMIENTOS PARA EL USO DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO EN PACIENTES CON COVID-19. GOBIERNO DE MEXICO. DISPONIBLE: https://www.ucinmedica.com/wp-
content/uploads/2021/05/lineamiento-de-la-terapia-de-alto-flujo-imss-final-08012021.pdf
>5 PS  FRACASO DE
VMNI

16. LINEAMIENTOS PARA EL USO DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO EN PACIENTES CON COVID-19. GOBIERNO DE MEXICO. DISPONIBLE: https://www.ucinmedica.com/wp-
content/uploads/2021/05/lineamiento-de-la-terapia-de-alto-flujo-imss-final-08012021.pdf

17. Oxigenoterapia a alto flujo con cánula nasal en el tratamiento de la falla respiratoria aguda hipoxémica en una paciente
embarazada: reporte de un caso • Rev. bras. ter. intensiva 30 (4) • Oct Dec 2018 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20180072
Px de 24 años sin APP con embarazo único de 32 SDG
IVU de repetición en todo el embarazo
Ingreso a UCIA por sepsis urinaria + falla respiratoria aguda
CAF 50L/minuto (L/m), una temperatura (T°) de 37°C y una FiO2 del 100%
REAJUSTE: 30L/m, una T° de 31°C y FiO2 de 53%.
3 días en UCIA con mejoría significativa de función pulmonar

18. Estudio de cohorte observacional prospectivo de 4 años de duración con 157 pacientes.
Conclusión a las 12 horas, un índice de ROX de ≥ 4,88 significaba que el paciente no
necesitaba ser intubado.
Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard JD, Masclans JR. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients
with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016 Oct;35:200-5. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.05.022. Epub 2016 May 31. PMID:

19. LINEAMIENTOS PARA EL USO DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO EN PACIENTES CON COVID-19. GOBIERNO DE MEXICO. DISPONIBLE: https://www.ucinmedica.com/wp-
content/uploads/2021/05/lineamiento-de-la-terapia-de-alto-flujo-imss-final-08012021.pdf

20. LINEAMIENTOS PARA EL USO DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO EN PACIENTES CON COVID-19. GOBIENO DE MEXICO. DISPONIBLE: https://www.ucinmedica.com/wp-
content/uploads/2021/05/lineamiento-de-la-terapia-de-alto-flujo-imss-final-08012021.pdf

21.  91 px embarazdas en 2 UCI
 De 29 – 34 SDG
 HNF 39.5%, MASCARILLA RESERVORIO 31%, VMI 21% , PN 5.5% y VMNI 2%
 PP <30 cmH20
 PIP < 35 max. 40 cmH20
 DP < 15 cmH20
 SOFA, IMC  asociados a > mortalidad
Stephen E. Mechanical Ventilation and Delivery During Pregnancy. CHEST journal VOLUME 163, ISSUE
3, P473-474, MARCH 2023

22.  4 pacientes embarazadas
 VMNI con mascarilla CPAP
 Goals ventilatorios:
 VT 300- 350 ml
 FR< 35/min
 Sat>92%
 No hubo necesidad de VMI
Al-Ansari MA, Hameed AA, Al-jawder SE, Saeed HM. Use of noninvasive positive pressure ventilation
during pregnancy: case series. Ann Thorac Med. 2007 Jan;2(1):23-5. doi: 10.4103/1817-1737.30358.
PMID: 19724671; PMCID: PMC2732067.
USO LIMITADO POR:
> RIESGO DE
ASPIRACIÓN, <
TONO ESFINTER
ESOFAGICO, ↑
PRESION
INTRABADOMINAL

23. VT IDEAL ??
MODO
VENTILATORIO??
FIO2??
PARÁEMTROS
GASOMETRICOS?

24. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. List of authors.The
Acute Respiratory Distress Syndrome Network*. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308 DOI: 10.1056/NEJM200005043421801

25. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. List of authors.The
Acute Respiratory Distress Syndrome Network*. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308 DOI: 10.1056/NEJM200005043421801

26. ↑ compliance de caja
torácica
↑ presión intrabdominal sec.
útero
> Límite de presiones
pulmonares metas
VM PROTECTORA DEL
BINOMIO
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure and Mechanical Ventilation in the Pregnant Patient
Crit Care Clin 32 (2016) 85–95 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001

27. Intubación
endotraqueal
rápida y por
experto en viá
aérea difícil
Evitar VILI
manteniendo
metas de
protección
Sedonalgesia
efectiva
Detección
temprana de
complicaciones
asociadas a VM
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure and Mechanical Ventilation in the Pregnant Patient
Crit Care Clin 32 (2016) 85–95 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001

28. PROGRAMACION VENTILADOR
1.DETERMINAR EL PESO
PREDICHO DE LA PX
VT 4-6 ml/kg
FLUJO 40-60 LT/MIN
PEEP ajustado a compliace
estàtica o mediante tablas
de ARDS Net
FR 10-12 RPM
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure
and Mechanical Ventilation in the
Pregnant Patient
Crit Care Clin 32 (2016) 85–95
http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001
MODALIDAD VENTILATORIA SELECCIONADA (VC- CMV)

29. MODOS NO
CONVENCIONALES
ASV
SIMV
NAVA, SMART
CARE
PRVC
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure and Mechanical Ventilation in the Pregnant Patient . Crit Care Clin 32 (2016) 85–95 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001

30. METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR EN EL EMBARAZO
PIP < 35
cmH2O
HASTA 40
CMH20
DP < 15
CMH20
PPLATAU <
30 CMH20
MAX 35
CMH20
Goal sat
>95% or
PaO2 > 70
mmHg
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure and Mechanical Ventilation in the Pregnant Patient
Crit Care Clin 32 (2016) 85–95 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001

31. HIPERVENTILACIÓN
AGREGADA
VOLUMENES TIDALES
MAYORES A 6 ML/KG**
VILI PaCO2 >60 MMHG
EVITAR
Schwaiberger, D. et al. Respiratory Failure and Mechanical Ventilation in the Pregnant Patient
Crit Care Clin 32 (2016) 85–95 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.001

32. PRONACIÓN EN EL EMBARAZO
¿¿¿LA PRONACIÓN ESTÁ
CONTRAINDICADA EN EL EMBARAZO??

33. • Estudio multicentrico, prospectivo, aleatorizado,
controlado
• 446 px
• Pronación durante 16 hr/dìa
• ARDS severo
• Evaluar la mortalidad a 28 días
DISMINUCIÓN DE MORTALIDAD A 28 DÍAS DE 16 VS
32..8% Y A 90 DÍAS DE 23.6% VS 41%
Guérin, C et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168
DOI: 10.1056/NEJMoa1214103

34. LA MUJE EMBARAZADA PUEDE SER SOMETIDA A PRONACIÓN
TERAPÉUTICA
USO EN HIPOXEMIA REFRACTARIA
+
PX HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

35.  BENEFICIOS:
 MEJORA LA OXIGENACION GRACIAS A LA
REDISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA Y
RECLUTAMIENTO DE UNIDADES PULMONARES
COLAPSADAS
 > PX CON ARDS
 ↓ VOLUTRAUMA Y BAROTRAUMA
 DESVENTAJAS:
 REQUIERE UNA EVALUACIÓN DETALLADA DE LA
PX
 DIFICIL EN PX ANTEPARTO O A TÈRMINO
 NO USO EN INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
 COMPRESIÓN AORTOCAVAL
 INDUCIR EL PARTO
 AMERITA EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
ENTRENADO
Acute Respiratory Distress Syndrome in Pregnancy
Sunil T Pandya Indian Journal of Critical Care Medicine (2021): 10.5005/jp-journals-10071-24036