GUIAS SOBRE MANEJO CANCER TIROIDES GUIAS ATA 2009

1. GUIAS DE ATA 2009 , CA
DIFERENCIADO DE TIROIDES
ROBERTO DELGADO - OLMOS ROSA
R3 MEDICINA INTERNA

3. CANCER DIFERENCIADO
DE
TIROIDES
CA PAPILAR
CA FOLICULAR
CELULAS ALTAS
COLUMANRES
ESCLEROSANTE DIFUSA
ALTAMENTE INVASIVOS
MINIMAMENTE INVASIVOS

4. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 ECO DE CUELLO
EJE CORTO MAYOR A 0,5 CM
HIPOECOGEICIDAD
CALCIFICACIONES
VASCULARIDAD PERIFERICA
PERDIDA DE HILIO GRASO

5. RECOMENDACIÓN
 ECO TIROIDEO COMPLETO Y CERVICAL,
NIVEL DE EVIDECNIA B.
PARA COFRIMAR LA MALIGNIDAD DE ESTAS ADENOPATIAS SE DEBE
REALIZAR PAAF DEL GANGLIO O MEDICIÓN DE TG EN EL ASPIRADO.
NO ESTA RECOMENDADO DE RUTINA PET-TAC-RMN.
METANALISIS DR YOUN , 2015, TG ASPIRADO PRE Y
POSTQUIURUGICO, NIVELES 0,9 Y 32 PG/ML.

6. TG SÉRICA PREOPERATORIA
 NO SE RECOMIENDA EN LA EVALUCIÓN PREOPERATORIA LA
MEDICIÓN DE TG. RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS .
MEDQUININA
CALPROTECTINA

7. EL ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DEL CA
DIFERECIADO DE TIROIDES ES LA ADECUADA
ELECCION DEL TIPO DE CIRUGIA Y LA
EXPERTICIA DEL CIRUJANO.
CONCRETA DE
MALIGNIDAD
NO CONCRETA DE
MALIGNIDAD

8. TIPO DE CIRUGÍA BIOPSIA CON
CONCRETA DE MALIGNIDAD.
LOBECTOMIA
TIROIDECTOMIA
TOTAL
NODULO INDETERMINADO
MENOR DE 1 CM
PACIENTE ELIGE
NIVEL C
NÓDULOS INDETERMINADOS MAYORES DE 4 CM
ATIPIA MARCADA
SOSPECHA DE CA PAPILAR
APF CA DE TIROIDES
ESPOSICION A RADIACION
NIVEL DE EVIDENCIA A
NODULO INDETERMINADO BILATERAL
MENOS DE 1
GR

9. TIPO DE CIRUGIA CON DX DE
MALIGNIDAD
 TIROIDECTOMIA TOTAL CASI TOTAL. NIVEL DE EVIDENCIA A.
-ESTUDIO DE MAS DE 50000 PACIENTES CON MALIGNIDAD Y TUMORES
DE 1 A 2 CM EL RIESGO DE RECURRENCIA ES DE 24% Y 49% DE
MORTALIDAD.
LOBECTOMIA
TUMORES DE MENOS DE 1 CM
UNIFOCALES
BAJO RIESGO (SIN APF DE CA DE TIROIDES NI
IRRADIACION)
AUSENCIA DE METASTATSIS GANGLIONARES

10. QUE TIPO DE VACIAMIENTO
GANGLIONAR SE RECOMIENDA
????

11. VACIAMIENTO RADICAL
CENTRAL
COMPARTIMENTOS VI
BILATERAL
VACIAMIENTO RADICAL
MODIFICADO
DX POR BIOPSIA
N. EVIDE. C
NO VACIAMIENTO CENTRAL
FOLICULAR MENORES DE T1 T2
NIEL DE EVIDENC C
TERAPÉUTICO
N. EV B
CLIJNICAMENTE
INVOLUCRADOS
PROFILÁCTICO
NO CLINICAMENTE
T3 Y T4
NIVEL EV. C
DR. RAFFELI ESTUDIO 2015, BIOPSIA POR CONGELAMIENTO VS
VACIAMIENTO PROFILACTICO CENTRAL.

12. ESTADIFICACIÓN DEL CANCER DE TIROIDES Y
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
SISTEMA TNM

13. CLASIFICACION TNM

14. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
 BAJO RIESGO
- NO METASTASIS
- RESECCIÓN DE TODO TUMOR MACROSCÓPICO
- NO INVASIÓN ESTRUCTURAS VECINAS
- NO HISTOLOGIA AGRESIVA
- NO INVASION VASCULAR
 RIESGO INTERMEDIO
- INVASIÓN PERITIROIDEA
- METASTATSIA A GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES
- HISTOLOGIA AGREIVA
 RIESGO ALTO
- INVASION MACRSCPICA
- RESECCIÓN INCOMPLETA
- METASTASIS A DISTANCIA
- TIROGLOBULINEMIA

15. FINALIDAD DE LA ESTRIFICACIÓN:
 DECIDIR YODOTERAPIA
 DEFINIR PRONÓSTICOS
ABLATIVA
COADYUVANTE

17. DECISIÓN DE YODOTERAPIA
 PACIENTES DE ALTO RIESGO
 PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO
 NO PARA NODULOS DE < 1CM UNIFOCALES SIN CARACTERISTICAS
DE ALTO RIESGO
 NO PARA TUMORES MUTIFOCALES TODOS MENORES DE 1 CM EN
AUSENCIA DE OTROS FACTORES DE ALTO RIESGO
SUBTIPOS COLUMNARES INSULARES
P.DIFERENCIADOS
INVASION VASCULAR INTRATIROIDEA
ENFERMEDAD MULTIFOCAL
TAMAÑO DE TUMOR
ESTADO DE LOS LINFATICOS
EDAD DEL PACIENTE
ANTECDENTE FAMILIAR
CA FOLICULAR CA DE CELULAS DE
HURTLE

19. PREPARACIÓN PARA YODOTERAPIA
ELEVACION DE TSH
SUSP, DE LT4 3
SEMANAS
TSH RECOMBINANTE
MAYOR DE 30 MU/L ENTRE 51 Y 82 MU/L
TIROGLOBULINA
< 2
ANTI TPO NEGATIVO
DIETA BAJA EN YODO < 50 GR DIA
NO AMIODARONA
O CONTRASTES YODADOS PREVIOS

20. GAMAGRAFIA CORPORAL PRE
YODO???
 BAJA IMPORTANCIA PARA DECIDIR CONDUCTA.
 I131 VS 123 ( CARO – CORTA VIDA MEDIA – NO DISPONIBLE )
 ESTARIA INDICADO CUANDO NO SE LOGRA IDENTIFICAR EL
REMANENTE EN SOSPECHA ALTA , O CUANDO LOS RESULTADOS VAN
A MODIFICAR LA CONDUCTA. I131 (1-3 MCI)

21. DOSIS DE ABLACIÓN DE I131
PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO Y BAJO 30-
100 MCI.
PACIENTES DE ALTO RIESGO 100-200 MCI

22. MD OLMOS ROSA PG MI

23.  IDENTIFICAR PROBABLE RECURRENCIA DE ENFERMEDAD
 Mínima
 extensa
 SUPERVISAR LA TERAPIA DE REEMPLAZO

24.  RIESGO DE PACIENTE DE ACUERDO A LA ATA
 NUEVA EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

25.  EVALUACION INICIAL

26. RIESGO BAJO
• NO HAY METASTASIS A
DISTANCIA
• TUMOR
MACROSCOPICO
RESECADO
• SIN INVASION
LOCOREGIONAL
• HISTOLOGIA NO
AGRESIVA
• NO INVASIONASCULAR
• SIN CAPTACION
RADIOYODO FUERA
DEL LECHO TIROIDEO
POSTERIOR AL
TRATAMIENTO
RIESGO INTERMEDIO
• INVASION
MICROSCOPICA DE LOS
TEJIDOS BLANDOS
PERITIROIDEOS
• METASTASIS
CERVICALES O
CAPTACION DE I131
FUERA DEL LECHO
• HISTOLOGIA AGRESIVA
RIESGO ALTO
• INVASION TUMORAL
MACROSCOPICA
• RESECCION
INCOMPLETA +
ENFERMEDAD
RESIDUAL
MACROSCOPICA
• METASTASIS A
DISTANCIA

27. RIESGO DE RECIDIVA
BAJA INTERMEDIO ALTO
Tg Suprimida 3- 6 meses P/O 3- 6 DE P/O 3- 6 M P/O
Tg Estimulada Si recibió radioyodo 6- 12
meses
6 – 12 meses post/ I131 No es necesaria
Eco cuello A 6- 12 meses A 6- 12 meses Cada 6- 12 meses
Scan I131 No se indica Puede ser realizado en Tg
estimulada
Casos especificos
MRI. Tc No indicado No indicado Si sospecha de clinica y Tg
alta
PET FDG No indicado No indicado Si Tg >10 ng/ml
TSH serica 0.3 a 2 Mu/L <0.1mU/L <0.1 Mu/l

28. 1. SIN EVIDENCIA CLINICA DE TUMOR
2. NINGUNA EVIDENCIA DEL TUMOR EN IMÁGENES
3. NIVELES INDETECTABLES DE Tg SERICA DURANTE LA
SUPRESION DE LA TSH Y ESTIMULACION EN AUSCENCIA DE
ANTICUERPOS QUE INTERFIERAN

29.  YUDOGLUCOPROTEINA
 ENSAYOS INMUNOMETRICOS : TG FALSAMENTE BAJA
 RADIOINMUNOENSAYO
 ALTO GRADO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN CA
TIROIDES ESPECIALMENTE DESPUES DE TIROIDECTOMIA T Y
ABLACION DEL REMANENTE
 > SENSIBILIDAD CON LA RETIRAR HT O ESTIMULACION
UTILIZANDO rhTSH

30.  TIROGLOBULINA NO MARCADOR DE CRIBADO EN CANCER
TIROIDES
 FALSOS NEGATIVOS
 CANTIDADES PEQUEÑAS DE TUMOR RESIDUAL
 TUMOR PROBABLEMENTE DIFERENCIADO
 AC – TG
 LA PRODUCCION DEFECTUOSA DE TG POR LAS CEL TUMORALES
 No detectable después de la cirugia

31.  Anti – Tg
 Producción depende de estimulación por la TSH
 98% Remisión Tg suprimida indetectable
 99.9% Metástasis a distancia Tg elevada
 20% metástasis ganglionares : normal

32.  TG < 0.5 NG/ML POR ESTIMULACION rhTSH EN AUSCENCIA DE
ANTI –TG PROBABILIDAD 98 – 99.5% LIBRES DE TUMOR
 20% PCT TG <1 NG/ML DURANTE LA SUPRESION DE HT ,
POSTERIOR A RETIRADA DE HT O ESTIMULACION rhTSH A LOS
12 MESES DEL TT CON RAI Y CIRUGIA TG >2NG/DL
 1/3 Y 2/3

33.  PCT BAJO RIESGO TG <1 56% Y > 44%
DXWBS CAPTACION LECHO TIROIDEO, NO
EXTRA < TG MENOR CAPTACION
ECO: METS GANGLIOS EN TG + Y TG -

34. BAJO RIESGO +
ABLACION I131
• TG SUPRIMIDA
• US CERVICAL
• TG ESTIMULADA
TSH, SI LA TG ES
INDETECTABLE CON
TSH SUPRIMIDA
• TG < 0.1 NG/ML
REDUCE LA
NECESIDAD DE
MEDIR TG CON
TSH ESTIMULADA
TIROIDECTOMIA +
ABLACION
• TG SUPRIMIDA Y
ESTIMULADA <1
NG/ML
• R. INTERMDIO TG
SUPRIMIDA <0.6 NO
EXCLUYE FOCOS
METASTASICOS
• SI ES
INDETECTABLE SE
MIDE TG
ESTIMULADA ALTA
EVALUACION MAS
EXTENSA
TIROIDECTOMIA SIN
ABLACION
• TG
• ANTI- TG
• VALOR BASAL

35. Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimación del riesgo de recurrencia en el cáncer diferenciado de tiroides después
de la tiroidectomía total y ablación remanente yodo radiactivo: el uso de las variables de respuesta a la terapia
para modificar las estimaciones de riesgo iniciales previstos por el nuevo sistema de clasificación American Thyroid
Association. Tiroides 2010; 20: 1341

36.  Tg sérica cada 6-12 meses por un ensayo inmunométrico. Lo ideal sería el mismo
laboratorio y utilizando el mismo ensayo en pcts tiroidectomía total o casi total con o sin
ablación remanente tiroideo. Anticuerpos tiroglobulina deberían evaluarse
cuantitativamente con cada medición de Tg sérica. Recomendación: A
 Tg periódica y la ecografía del cuello durante el seguimiento de pacientes con CDT que
han realizado tiroidectomía subtotal, y en pacientes que han tenido una tiroidectomía
total, pero no la ablación RAI. Si bien los niveles de corte específicos durante supresión de
TSH o estimulación óptima que distinguen tejido tiroideo residual normal y de cáncer de
tiroides persistente se desconocen, el aumento de los valores de Tg en el tiempo son
sospechosas para el crecimiento de tejido tiroideo o el cáncer. Recomendación: B

37.  En pacientes de bajo riesgo : ablación remanente y US
cervical negativa e Tg estimulada indetectable Tg
dentro del primer año después del tratamiento para
verificar la ausencia de enfermedad. Puntuación
Recomendación: A
 Los pacientes de bajo riesgo: ablación remanente, US
cervical negativa, e Tg estimula indetectable pueden
seguirse principalmente con el examen clínico anual y
mediciones de Tg suprimida . Recomendación: B

39.  25% PACIENTES CON CANCER
 10% POBLACION GENERAL
 MEDIR ANTICUERPOS ANTI –TG Y TG
 VALORES FIABLES : NIVELES POR ENCIMA DE LA SENSIBILIDAD
ANALITICA DEL ENSAYO UTILIZADO
Clinical Utility of Thyroglobulin Antibody (TgAb) Measurements for Patients with Differentiated Thyroid Cancers (DTC)
Carole A. Spencer University of Southern California, Los Angeles, California 91105 J Clin Endocrinol Metab, December 2011, 96(12):3615–3627

40.  Medición sérica preoperatoria
 No esta recomendado
 prueba preoperatoria medir la capacidad secretora Tg tumor
 Tendencia postoperatoria
 Postoperatorio Temprano
 A largo Plazo
 SIN AC PREVIOS , QUE PRESENTAN AUMENTO INDICA ENFERMEDAD
RECURRENTE

Clinical Utility of Thyroglobulin Antibody (TgAb) Measurements for Patients with Differentiated Thyroid Cancers (DTC)
Carole A. Spencer University of Southern California, Los Angeles, California 91105 J Clin Endocrinol Metab, December 2011, 96(12):3615–3627
jcem.endojournals.org

41. J Clin Endocrinol Metab, December 2011, 96(12):3615–3627

42.  pacientes en los que TgAb disminuyó a menos de 50%, así
como el 37% en los que las concentraciones de TgAb subió,
fueron diagnosticados con recurrencias
 Baja concentración de TgAb años después de la cirugía inicial
no necesariamente indica la presencia de la enfermedad,
sobre todo cuando las concentraciones de TgAb muestran una
tendencia a la baja
Clinical Utility of Thyroglobulin Antibody (TgAb) Measurements for Patients with Differentiated Thyroid Cancers (DTC)
Carole A. Spencer University of Southern California, Los Angeles, California 91105 J Clin Endocrinol Metab, December 2011, 96(12):3615–3627
jcem.endojournals.org

43.  ECOGRAFIA: ALTERACION EXTENDER ESTUDIOS
 ALTA SENSIBILIDAD – INCLUSO SI TG ESTIMULADA ES
INDETECTABLE
 GANGLIOS CERVICALES

44.  Después de la cirugía, US cervical para evaluar el lecho
tiroideo y compartimentos nodales cervicales centrales y
laterales se deben realizar a los 6-12 meses y luego
periódicamente, dependiendo del riesgo del paciente para la
enfermedad recurrente y el estado de Tg. Recomendación: B
 g. linfático sospechoso mayor que 5 - 8 mm en el diámetro
más pequeño debe hacer una biopsia para citología con
medición de Tg en el líquido de lavado de la aguja.
Recomendación: A
 g. linfático sospechoso menor de 5-8 mm de diámetro más
grande puede considerarse sin biopsia y si hay crecimiento o
si el ganglio amenaza estructuras vitales
intervencion Recomendación: C

45.  EVIDENCIA BIOQUIMICA – ECOGRAFICA DE RECURRENCIA
 ESTUDIOS ADICIONALES:
 TAC
 RMN
 RX OSEAS
 CENTELLOGRAMA
 PET FDG

46.  MAS UTIL CUANDO HAY POCO NINGUN REMANENTE DE TEJ
TIROIDEO
 NO CONSIDERAR UN DIAGNOSTICO DE RUTINA 1 AÑO DESPUÉS
DE LA ABLACIÓN CON RADIOYODO EN PCT BAJO RIESGO O SI
LA TG SÉRICA ES MENOR A 2 NG/ML. RECOMENDACIÓN F
 POR CUALQUIER DE LOS DOS METODOS , DESPUES DE LA
ABLACION DEL REMANENTE PUEDE SER DE VALOR EN EL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES DE INTERMEDIO ALTO RIESGO
RECOMENDACIÓN C

47.  Tg-positivo, RAI scan-negativos pacientes
 Estadificación inicial en cancer pobremente diferenciado de tiroides y
carcinomas invasivos de células de Hürthle, aquellos con evidencia otras
imágenes o debido a los niveles elevados de Tg sérica,
 Como una herramienta de pronóstico en los pacientes con enfermedad
metastásica para identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión
rápida de la enfermedad y la mortalidad específica de la enfermedad,
 Como una evaluación de la respuesta después del tratamiento después de la
terapia sistémica o local de la enfermedad metastásica o localmente
invasivos. Puntuación Recomendación: C

48. RIESGO DE RECIDIVA
BAJO INTERMEDIO ALTO
Tg suprimida C6/M C6/M C6/M
Tg estimulada Innecesario A los 12 m – 18 meses (sino
se realizo)
Innecesario
Eco cuello Anual Anual C6/M
MRI, TC No indicado No indicado Si Tg alta, sospecha clinica
Scan I131 No indicado No es realizado Casos especificos
FDG-PET No indicado No indicado Si Tg elevada >10
TSH 0.3 – 2 Mu/lL <0.1 Mu/lL <0.1Mu/lL

49. RESPUESTA A LATERAPIA
Excelente Bioquimica incompleta Estructural incompleta Indeterminado
Tg suprimida Anual C6m C6m C6- 12 /m
Tg estimulada Innecesario Repetir a intervalos 2-3
anuales si <0.6
Innecesario Repita para
reclasificar
Eco cuello Intervalo 3 – 5 años Anual durante cinco
años
Anual x 5 años C6- 12 /m x 5 años
SCAN I131 No indicado No se realiza por lo
general
Evaluar avidez No se realiza por lo
general+
MRI, TC No indicado No indicado + Intervalos 6 -12 m
dependiendo de tasa de
progresión
No indicado +
FDG-PET No indicado No indicado + Identificar y estadificar No indicado +
TSH 0.3 – 2 mu/ll <0.1 mu/ll
Durante 5 años
<0.1 mu/ll depende de
edad y comorbilidades
<0.1mu/ll durante 5
años

50.  RESPUESTA EXCELENTE
TIROIDECTOMIA TOTAL +
ABLACIÓN
Tg suprimida <0.2ng/ml
Tg estimulada <1 ng/ml
TIROIDECTOMIA TOTAL
SIN ABLACIÓN
Tg estimulada <
1ng/ml
TIROIDECTOMIA
SUBTOTAL –
LOBECTOMIA CON
ITSMECTOMIA
Tg suprimida < 20ng/ml
ECO DE CUELLO: NO
ALTERACION ESTRUCTURAL

51.  GRACIAS