1. Micetoma
Por: Bramwel Mendoza Barrera (MPI)
DRA. MAGDALENA MARIN
DERMATOLOGA.
UNAN - Managua
Juigalpa, Chontales 14 de noviembre de 2017
2. Definición
Síndrome anatomoclínico, de tipo inflamatorio crónico, que afecta
piel (principalmente), hipodermis, a menudo huesos, y a veces
vísceras. Caracterizado por aumento de volumen, tumefacción,
deformación del área y fístulas que drenan un exudado seroso o
purulento en el que se encuentra el parásito formando “granos”.
Se origina por la inoculación traumática exógena sea de hongos o
de actinomicetos, y se denomina eumicetoma o actinomicetoma,
respectivamente
3. Epidemiología
global
Existe en todo el mundo, sobre todo en países intertropicales, en especial
Asia, África y América. Predomina en India, Sudán, Brasil, Venezuela y
México. Los eumicetomas representan el 40% de casos global, predominan
en África, Asia y especialmente en India, mientras los actinomicetomas un
60% y son más comunes en Latinoamérica.
4. Características
Epidemiológicas
Predomina en varones, con una proporción de 4:1
>60% de los afectados son campesinos que andan descalzos o usan
huaraches
21% de los casos se observa en amas de casa.
La edad promedio de presentación es de 16 a 40 años (58%). Antes
de los 15 años de edad ambos sexos parecen tener igual
predisposición.
El tiempo de evolución, suele ser de 2 – 3 años.
Es posible considerarlo una enfermedad ocupacional, y esto puede
ser un factor en su localización.
5. AgentesCausales
Más frecuentes
Agente % de frecuencia Color de gránulo
N. Brasiliensis 32% Blanco
Madurella mycetomatis 19% Negro
Actinomadura pelletieri 9% Rojo
A. Madurae 8% Blanco – Amarillo /Rosado
Streptomyces somaliensis 7% Amarillo
Leptosphaeria senegalensis 5% Blanco
Monosporium apiospermum 3% Blanco
6. Etiopatogenia
Los agentes causales viven como saprofitos en la Naturaleza, en el suelo o
los vegetales; se introducen a la piel de seres humanos a través de algún
traumatismo
Después de la incubación los microorganismos emiten filamentos en los
tejidos, y como una forma de resistencia se aglomeran en colonias más o
menos compactas denominadas “granos”, que se eliminan en una
secreción mucoide a través de fístulas
En los tejidos alrededor del grano actinomicético hay una reacción
supurativa, formada principalmente por polimorfonucleares, fibrosis y
neoformación vascular; en ocasiones se ha demostrado vasculitis
leucocitoclástica. En el eumicetoma la reacción es granulomatosa.
El daño se extiende por contigüidad, y las alteraciones óseas dependen de
la osteofilia de la reacción huésped-parásito. En la última fase de invasión
pueden afectar tendones, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos; en
ocasiones hay diseminación linfática o hematógena
7. CuadroClínico
Periodo de incubación: Semanas – años
Sitio más frecuente (El sitio tiene relación directa con el punto de
inoculación):
• Extremidades inferiores (64%) (predomina en el pie)
• Extremidades superiores (14%);
• Pared abdominal; región esternal y dorso (17 a 25%),
• Es raro en cara o cabeza.
8. El síndrome se
caracteriza por:
• Incremento de volumen
• Deformación de la región
• Abundantes orificios
fistulosos, sitios de salida de
un exudado filante o
seropurulento donde se
encuentran los llamados
“granos”.
9. Clínica
Clínica
• Antes de darse la fistula, hay un
rodete mamelonado, carnoso
que suele confundirse con un
nódulo.
• A veces puede haber ulceracion
y costra melicericas.
• Aparecen cicatrices más o
menos retráctiles, fibrosas,
hiperpigmentadas o
hipopigmentadas.
• La evolución es lenta, pero
difícil de tratar, sin regresión
espontánea. Se extiende tanto
en la superficie como en
planos profundos, tejido
subcutáneo, los músculos y
huesos.
10. Micetomas mesodorsales, luego de
afectar las vértebras, llegan a la
médula espinal y causan paraplejía.
Micetomas laterodorsales invaden
la pleura y el pulmón, y a veces
salen por la pared anterior del tórax.
Es rara la diseminación
hemolinfática y hacia vísceras.
Además los síntomas no son
intensos, por lo que el enfermo
acude de forma tardía a la consulta.
11. Casos atípicos
En niños menores de 10
años.
Por su localización:
(cara o cuero cabelludo).
Por numero:
(mas de uno o hasta tres).
Por su tamaño:
(minimicetoma).
Por su forma:
( no fistulosos, intraoseos).
12. Variedades
clínicas de
acuerdo al
agente
Eumicetoma
Son mas circunscritos.
Las lesiones crecen
lentamente, con
márgenes bien
delimitados.
Permanecen
encapsulados durante
largos periodos.
Actinomicetomas
Por N. brasiliensis y A.
pelletieri
Son muy inflamatorios.
Con abundantes fistulas.
Muy osteófilos.
Por A. madurae y S.
somaliensis:
menos inflamación y pocas
fístulas; son de menor
tamaño y más duros-
13.
14. Complicaciones
Puede haber incapacidad funcional por fibrosis.
Aumento de volumen o dolor de tejidos blandos,
mayormente cuando afecta una articulación.
Los que atacan la rodilla, pueden causar claudicación,
flexión permanente y anquilosis.
Hay minusvalidez si no se corrige la anormalidad
funcional, o tras la amputación
15. Datos
histopatológicos
La imagen con hematoxilina y eosina es muy
inespecífica, sirve para orientar.
En presencia de granos blandos hay un absceso con
polimorfonucleares, fibrosis y vasodilatación
En granos duros es posible que se forme un verdadero
granuloma tuberculoide..
Lo importante es la característica del grano y su
afinidad por los colorante.
16.
17. Datos de
laboratorio y
gabinete
En general basta el examen en fresco para diagnosticar Nocardia
spp.,A. pelletieri,A. madurae y S. somaliensis.
Se pueden tomar muestras para teñir en ácido peryódico de Schiff
(PAS) o Gram.
Se puede realizar cultivo en gelosa glucosada de sabouraud a
temperatura ambiente.
Las colonias crecen en días o semanas.
18. Datos de
laboratorio y
gabinete
Nocardia produce colonias de color blanco-amarillento, plegadas
o de aspecto yesoso, que se han comparado con “palomitas de
maíz”.
A. madurae genera colonias de color beige o rosado.
Las de A. pelletieri son rojas.
19. Otros estudios
Se hacen estudio radiográficos
donde se aprecia afección de
tejidos blandos, y lesiones óseas,
ya que se producen en el hueso
cavidades que se llaman geodos.
Una ecografía, que puede
demostrar lesiones más
tempranas; en el cráneo se han
detectado lesiones
osteoesclerosas y no osteolíticas.
Doppler
TAC
RM
20. Dx. Diferencial
Paramicetomas, como actinomicosis y
brotiomicosis.
Tuberculosis colicuativa.
Hidrosadenitis.
Tofos gotosos.
Botriomicosis.
Abscesos por micobacterias
Osteomielitis
21. Tuberculosis colicuativa
Es una variedad deTB cutánea.
Afectación subcutánea resultado de
extensión a la piel de un foco
contiguo.
Generalmente grupos cervicales y
óseos.
La lesión es un nódulo, único o
múltiple que evoluciona en 5 etapas.
Induración, reblandecimiento,
fistulación, ulceracion y
cicatrización.
Evolución lenta, es indoloro y se
puede acompañar de mal estado
general.
22. Es una enfermedad cutánea crónica,
inflamatoria y recurrente. (infección de
glándulas sudoríparas)
Causada por estafilococo.
Se localiza en axilas, ingles, pubis y
ombligo
Abscesos profundos que confluyen.
Formando fistulas con salida de
secreciones blanquecinas.
Deja cicatriz.
Evolución lenta y muy dolorosa.
Hidrosadenitis
23. Tofos gotosos
• Aparecen en Px que han
padecido de artritis gotosa.
• Afecta tejido cartilaginoso,
tendones, y tejido blando.
• Nódulos subcutáneos, por
depósitos voluminosos de acido
úrico.
• Duros e indoloros.
• Hay tumefacción, deformación.
• Ulceracion con secreción
blanquecina.
24. Botriomicosis
• Infección granulomatosa poco frecuente,
crónica.
• Que puede mimetizar enfermedades
cutáneas.
• De etiología bacteriana, que afecta
tegumentos y vísceras.
• Se caracteriza por aparición de lesiones
nodulares, únicas o múltiples, blandos.
• Con contenido purulento en su interior.
• Tienden a titulizarse.
25. Tratamiento
• El de eumicetomas es quirúrgico; la extirpación
completa elimina el proceso y no hay metástasis ni
recidivas.
• Se utiliza ketoconazol, 200 a 400 mg/dia durante 12 a
18 meses.
• itraconazol, 200 a 400 mg/día con buena respuesta
clínica y bajas tasas de recurrencia.
• En los actinomicetomas esta contraindicada la
amputación, porque favorece las metástasis o la
diseminación hematógena.
• trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 a 160/800 mg/dia
durante vários meses o hasta uno o dos años.
• combinado con diaminodifenilsulfona o dapsona
(DDS), 100 a 200 mg/dia.
26. Tratamiento
• También se utiliza la combinación de sulfonamidas con:
estreptomicina, 1 g/dia; clofazimina, 100 mg/dia;
rifampicina, 300 mg dos veces al dia; tetraciclinas, 1
g/dia.
• En pacientes con afección ósea o visceral se usa sulfato
de amikacina, 15 mg/kg (en adultos, una ampolleta de
500 mg por vía intramuscular cada 12 h) durante tres
semanas.
• Se debe vigilar por si aparece ototoxicosis
nefrotoxicosis.
• También la depuración de la creatinina.
27. Bibliografía
Arenas R. Dermatología Atlas, diagnóstico y tratamiento.
5ta ed. McGraw-Hill. 2013.
