ataxia espinocerebelosa tipo 2

1. Universidad Central del Ecuador
Facultad de ciencias médicas-Carrera de Medicina
Asignatura de Genética Clínica
Reporte de un caso clínico de una paciente con ataxia espinocerebelosa tipo 2
(SCA2)

2. Identificación del paciente
Procedencia del caso: Hospital General Docente de Calderón, Quito, Ecuador, 15 de enero de 2022. HCL:
0640XXXXX
Datos de filiación
Sexo Masculino
Edad 22 años
Lugar de nacimiento Ecuador – Quito
Lugar de residencia Ecuador – Quito
Instrucción Secundaria
Tipo de sangre ORH positivo
Historia personal
 Patológico: No refiere
Historia familiar
• Abuelo materno con ataxia hereditaria
• Madre con ataxia hereditaria
• Tías maternas con ataxia hereditaria
• Hermano menor con ataxia hereditaria
Motivo de consulta: Marcha Atáxica
Enfermedad actual: Paciente acude a consulta por presentar inestabilidad en la marcha e incoordinación de los
movimientos corporales, de 5 años de evolución como fecha real y aparente, que progresivamente ha ido limitando
sus actividades como correr y caminar rápido, adicionalmente, los últimos 2 años como fecha real y aparente, se
suma sensación de hormigueo en ambos pies durante la noche y dificultad para hablar claramente.

3. Examen físico
Signos vitales
TA 126/80
FC 83 lpm
FR 19 rpm
Sat O2 97% al aire
ambiente
T° axilar 36.6°C
Antropometría
Peso 70 kg
Talla 175 cm
IMC 22,9 kg/m2
Exploración General
Áreas Hallazgos
Sensorio y Cognición Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Atención disminuida; memoria de corto y largo plazo
disminuida. Discalculia, Disgrafia.
Estado de ánimo: Ánimo deprimido
Lenguaje: Disartria leve
Coordinación: Dismetría evidenciada en prueba dedo a nariz y prueba
dedo a dedo.
Evaluación de la marcha: Marcha atáxica con aumento de base de sustentación,
inestabilidad, paso irregular y latero pulsión. Romberg
positivo.
Examen físico regional
Ojos: Enlentecimiento de los movimientos
oculares sacádicos
Extremidades inferiores: Sensibilidad disminuida en el dorso de
ambos pies

4. Exámenes complementarios
Resonancia Magnética
Se visualiza cambios atróficos cerebelosos generalizados, incluyendo el vermis.
Análisis Genético
Mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se observó la expansión del
trinucleótido CAG en uno de los alelos del gen ATXN2 del paciente, con un número de
repeticiones de 38±1 equivalente a un rango patológico para el desarrollo de la SCA2
Electromiografía y Velocidad de Conducción Neuronal
Motor normal. Ligera respuesta sensitiva en los nervios peroneos superficial y sural izquierdo. En
el sural derecho el potencial sensitivo es de baja amplitud con disminución de la velocidad de
conducción. El estudio es compatible con Polineuropatía Axonal Sensitiva, Leve, de nervios de las
Extremidades Inferiores.

5. Pedigrí
Patrón de herencia: Patrón mendeliano, autosómica
dominante
Diagnóstico: Ataxia cerebelosa de comienzo tardío
Código de patología
• CIE-10: G11.2
• OMIM: 183090 (Ataxia Espinocerebelosa 2; SCA2)

6. Diagnóstico clínico
La expresión fenotípica de SCA2 suele manifestarse por disfunción
cerebelosa, velocidad sacádica reducida en los ojos y por neuropatía
periférica lo cual presenta el paciente. En el análisis genealógico se debe
documentar la naturaleza hereditaria mediante una historia familiar positiva
de ataxia (al menos tres generaciones para establecer el patrón de
herencia) criterio que se cumple por los antecedentes familiares del
paciente.  Disfunción cerebelosa (100%)
 Velocidad sacádica reducida (71%-
92%)
 Neuropatía periférica (54%-94%)
Diagnóstico
El diagnóstico específico de SCA2 se estableció mediante pruebas moleculares
para determinar una expansión anormal de la repetición del trinucleótido CAG
en ATXN2 con un número de repeticiones de 38±1 que es concordante con el
rango patogénico para el desarrollo de la enfermedad. Ante la sospecha clínica;
como diagnóstico inicial se consideró la correlación fenotípica de las ataxias
más comunes, donde al relacionar las manifestaciones clínicas en el paciente se
pudo establecer un diagnóstico de SCA2 .

7. Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Patología Diferencia Clínica Diferencia de laboratorio y/o imagen
Enfermedad de
Parkinson
• Marcha parkinsoniana
• Temblor de reposo
• Rigidez
• Síntomas autonómicos
• (piel grasa,
• Urgencia urinaria)
SPECT: reducción de la actividad del
transportador de dopamina
Enfermedad de
Huntington
• Corea
• Paracinesia
• Paranoia
• Delirios
RM: Atrofia del núcleo caudado
Genético: CAG de ≥36 repeticiones
en el gen HTT
Esclerosis lateral
amiotrófica
• Debilidad muscular segmentaria
• atrofia muscular
• Afecto lábil
• Movimientos oculares intactos
Electromiografía: indica denervación
Laboratorio: Aumento de la creatina
quinasa

8. Tratamiento
Sintomático: Amitriptilina
No – Curativo: Fisioterapia, Terapia de lenguaje, Terapia psicológica
Evolución
Al ingreso
Control a los 6 meses Seguimiento
Sintomatología
principal
Ataxia Mejora en la estabilidad Incremento del desequilibrio al
caminar y caídas ocasionales
Sintomatología
acompañante
Disartria leve
Disestesia
Ánimo deprimido
Sacadas lentas
Ligera alteración cognitiva
(atención, memoria a corto
plazo, discalculia, disgrafia)
Mejora el estado de ánimo
Disminución de las molestias
disestésicas
Funciones cognitivas estables
Disartria moderada
Ánimo deprimido
Condición Leve Leve Moderada
Conducta
terapéutica
Fisioterapia
Terapia de Lenguaje
Amitriptilina
Terapia psicológica
Fisioterapia
Terapia de Lenguaje
Amitriptilina
Terapia psicológica
Fisioterapia
Terapia de Lenguaje
Amitriptilina
Terapia psicológica
Sugerencia de un instrumento de
apoyo para movilidad

9. Pronóstico
Tasa de supervivencia: No existen datos suficientes que permiten establecer una tasa de
supervivencia, sin embargo, existen datos que reflejan una media de supervivencia de 52 ± 17,7 años
desde el nacimiento hasta la muerte y una media de supervivencia de 21,8 ± 9,3 años desde el inicio
hasta la muerte.
Calidad de Vida: Función física: debido a la ataxia progresiva, con el tiempo su capacidad de realizar
actividades físicas de la vida diaria se ven afectadas, incluyendo desplazarse por su cuenta o realizar su
cuidado personal de forma independiente.
Sensación de bienestar: debido a una disminución en su independencia el paciente muestra depresión
leve que se relaciona con las manifestaciones clínicas propia de la enfermedad.
Función social: nota una clara disminución en sus relaciones sociales lo que disminuye su bienestar
emocional ante la enfermedad.
Función intelectual: se muestra deterioro en varias esferas cognitivas; destaca deterioro intelectual,
deterioro en la capacidad numérica y de abstracción.
Evaluación del propio estado de salud: paciente se muestra notablemente afectado por su
enfermedad, muestra preocupación por su familia en el futuro.

10. Asesoría genética
Diagnóstico: Usted ha sido diagnosticado con ataxia espinocerebelosa SCA2, esta
condición forma parte de un grupo de enfermedades neurodegenerativas progresivas
de origen genético. Realizamos el diagnóstico porque usted presenta una marcha
atáxica, alteración del equilibrio, del habla, dismetría, antecedentes familiares y un el
examen genético PCR donde se observó las repeticiones del trinucleótido CAG de 38±1
que concuerda con el rango patológico de la SCA2.
Pronóstico: Al ser neurodegenerativa puede llevar a un aumento del grado de dependencia. Usted
va a requerir un tratamiento parcial de algunos de sus problemas, sin embargo, esta enfermedad no
tiene cura. Si todo va bien el pronóstico de supervivencia es de 21,8 años posteriores al inicio de los
síntomas. La esfera física se ve afectada por una disminución en las actividades de la vida diaria, la
deambulación y en casos más graves puede experimentar caídas. En la esfera psicológica, podría
sentirse aislado y esto provocarle depresión o ansiedad. En la esfera social, podría sufrir el estigma
social, pero eso no debe limitarlo en la búsqueda de amistades sinceras y comprensivas. En la esfera
intelectual, en un inicio no tendrá limitaciones marcadas, pero estas podrían evidenciarse conforme
avanza la enfermedad y ocasionarle limitaciones laborales o estudiantiles.
Terapéutica: La enfermedad no tiene una cura definitiva y no hay tratamiento para detener la
progresión de la enfermedad, sin embargo, necesitará tratamiento sintomático y de
rehabilitación mediante un equipo multidisciplinario y soporte psicosocial; a más del
seguimiento médico periódico.

11. Riesgo: esta enfermedad es de origen genético con una patrón autosómico dominante, esto quiere decir que la persona afectada heredó un
cromosoma defectuoso de uno de sus padres que poseía la enfermedad, por lo tanto, en este tipo de herencia hay la probabilidad de que 1 de cada
2 de sus hijos desarrollen la enfermedad, es decir el 50%. Es una condición muy infrecuente y se estima que ocurra en 1 – 9 de cada 100000
individuos nacidos vivos esto es que la probabilidad de que aparezca es de 0,00001 al 0,00009%.
• Opciones: es una enfermedad en la por el momento no conocemos una terapia para retrasar o detener la progresión de la enfermedad, por lo que el
tratamiento está enfocado en tratar y disminuir el impacto de las manifestaciones de la enfermedad. Se puede recibir terapia física, además de usar
bastones y andadores que puedan mejorar su movilidad, además de recibir terapia de lenguaje para alivianar los problemas del habla. Debido al progreso
de la enfermedad, podrá requerir un cuidador más adelante. las opciones reproductivas, tenemos que informarle que, debido al patrón de herencia de esta
enfermedad y el riesgo del 50% de manifestar la enfermedad en su descendencia deberá meditar si desea tener hijos biológicos junto a su pareja.
Apoyo: Usted y su familia no están solos frente a esta enfermedad. Nosotros como equipo de salud vamos a hacer lo necesario para ayudarle en su
condición. Sin embrago, debe entender que existe una fase de adaptación a su problema, tanto para usted como para su familia. En el aspecto de movilidad, la
terapia física puede mantener sus músculos activos, podrá será necesario material como bastones o andadores. Y más adelante ser necesaria una silla de
ruedas. En el aspecto psicológico, tener charlas con un psicólogo le ayudará a usted y su familia a entender y aceptar su situación. En el aspecto social,
siempre es bueno contar con familiares y amigos que le puedan apoyar, como médico y hospital le daremos todo nuestro apoyo. En el aspecto intelectual, el
equipo medico se encargará de realizar las terapias neuropsicológicas.
Cierre: Estoy aquí para informarle sobre su condición y apoyarle en lo que necesite. Si tiene cualquier pregunta o requiera explicación más detallada, no dude
en llamarme. De igual forma estaré pendiente del tratamiento que requiera. De existir alguna otra opción terapéutica disponible yo me comunicaré con usted.

12. Importancia para el médico general
• Descartar posibles etiologías que pueden causar la sintomatología referida por el paciente.
• Brindar información sobre el posible padecimiento y tramitar la debida referencia a un hospital de tercer nivel para un
diagnóstico específico.
• Informar al paciente sobre el posible componente genético del diagnóstico presuntivo, con el fin de precautelar la herencia a la
descendencia hasta obtener un diagnóstico específico.
Comentario general sobre el caso
La ataxia espinocerebelosa de tipo 2 es una patología neurodegenerativa de base genética. No tiene
una cura conocida por lo que el tratamiento está enfocado a los cuidados sintomáticos del paciente.
Esta patología debe sospecharse en toda persona que tenga antecedentes familiares de ataxia
progresiva y con síntomas concordantes. El diagnóstico puede establecerse por las manifestaciones
clínicas, el antecedente familiar y el diagnóstico molecular especifica el tipo de ataxia que padece.

13. Definición: La ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) es una ataxia cerebelosa autosómica dominante caracterizada por un síndrome
cerebeloso progresivo asociado a enlentecimiento sacádico, neuropatía periférica, trastornos cognitivos y otros rasgos multisistémicos.
Epidemiología: No existen datos disponibles en el Ecuador que permitan establecer la prevalencia de esta enfermedad. La
prevalencia mundial de las SCA es de aproximadamente 5-7 por cada 100.000 personas
Etiología: Esta mutación consiste en la expansión anormal del trinucleótido CAG, localizado en el primer exón del gen denominado
ATXN2, en la región cromosómica 12q23-24 y su producto es la ataxina-2. Esta expansión origina una región rica en el aminoácido
glutamina en la proteína ataxina-2, lo que ocasiona que la proteína adquiera una función nueva que es tóxica para grupos neuronales
específicos del sistema nervioso humano, como son las células de Purkinje, los núcleos propios del puente estriado, las motoneuronas
del asta anterior de la médula espinal y los núcleos motores de los nervios craneales. La ataxina-2 mutante presenta un plegamiento
anormal que ocasiona la formación de agregados en el núcleo de las neuronas, lo que desencadena una serie de alteraciones que
conducen a la muerte celular programada y, por ende, a la degeneración de estructuras neuronales periféricas y centrales.
Modelo de herencia: La ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) se hereda de forma autosómica dominante.
Forma clínica: La ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) se caracteriza por ataxia lentamente progresiva y disartria asociada
con hallazgos oculares de nistagmo, movimientos oculares sacádicos lentos y, en algunos individuos, oftalmoparesia. Los
reflejos tendinosos son enérgicos durante los primeros años de vida, pero desaparecen más tarde.

14. Clasificación: Los alelos que causan SCA2 se clasifican además de la siguiente manera:
Alelos causantes de SCA2 de penetrancia reducida
• Los alelos causantes tienen 33-34 repeticiones del trinucleótido CAG. Un
individuo con un alelo en este rango está en riesgo de SCA2 pero puede
no desarrollar síntomas. Los alelos de 33 repeticiones CAG se consideran
de "inicio tardío" (edad >50 años).
Alelos causantes de SCA2 de penetrancia completa
• Los alelos causantes de enfermedades más comunes tienen de 37 a 39
repeticiones.
• Diagnóstico clínico: La expresión fenotípica de SCA2 suele manifestarse
por disfunción cerebelosa, velocidad sacádica reducida en los ojos y por
neuropatía periférica. En ciertos casos pueden presentarse distonía o
corea, mioclonías y deterioro del intelecto. Además, al realizar un análisis
genealógico se debe documentar la naturaleza hereditaria mediante una
historia familiar positiva de ataxia

15. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico fisipatológico: La ataxina-2 es una proteína que se expresa de forma ubicua en el cerebro humano normal,
especialmente en las neuronas de Purkinje, el mesencéfalo, la médula y las neuronas grandes de la sustancia negra. Se localiza
en el citoplasma y sub-celularmente la mayor parte de la ataxina-2 se observó en el aparato de Golgi/retículo endoplásmico en las
líneas celulares y el cerebro. La función de la ataxina-2 aún se desconoce, sin embargo, se cree que juega un papel en el
procesamiento del ARN, en la regulación de la liberación de calcio del retículo endoplásmico, en el ensamblaje de los gránulos de
estrés y en el tráfico endocítico del receptor del factor de crecimiento epidérmico. La expansión del triplete CAG en el gen ATXN2
codifica una secuencia anormal de poliglutamina en la proteína ataxina-2, lo que resulta en la acumulación de la proteína mutante
en inclusiones neuronales mayoritariamente citoplásmicas. Se cree que la disfunción y muerte de una población neuronal
específica, como las células de Purkinje, los núcleos pontinos estriados, las neuronas motoras del eje anterior de la médula espinal
y los núcleos motores de los nervios craneales, se produce a través de un mecanismo de ganancia de función tóxica de la
poliglutamina, producida en esta mutación.
Diagnóstico bioquímico: No existen pruebas disponibles para el diagnóstico bioquímico
Diagnóstico anatomo-patológico: No existen pruebas disponibles para el diagnóstico anatomo-patológico
Diagnóstico genético cromosómico: No existen pruebas disponibles para el diagnóstico genético cromosómico.
Diagnóstico genético molecular: Un estudio genético confirmatorio para determinar el tipo exacto de la enfermedad puede incluir
pruebas de un solo gen o el uso de un panel de múltiples genes. Pruebas de un solo gen que consisten en amplificar el gen ATXN2
generalmente por el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y calcular el número de las repeticiones del
trinucleótido CAG, el cual determinará si uno de los dos alelos del individuo se encuentra en el rango normal o si es indicativo para
el desarrollo de la enfermedad con >31 repeticiones CAG. Un panel multigénico incluye el análisis de repetición CAG ATXN2 y
otros genes de interés. El diagnóstico molecular permite la identificación temprana de la SCA2, lo que es fundamental para ofrecer
consejo genético y ayuda psicológica a las familias

16. Tratamiento curativo: No existe tratamiento curativo.
Tratamiento sintomático: Los pacientes se pueden beneficiar de terapias específicas, dispositivos adaptativos y algunos fármacos que alivian los síntomas.
La fisioterapia puede ayudar a mejorar la marcha, el equilibrio y la coordinación. La terapia ocupacional para ayudar a mantener la independencia en las tareas
de la vida cotidiana, como alimentarte además debe incluir orientación sobre como adaptar del hogar a la condición del paciente como por ejemplo colocar
barras de apoyo, asientos de inodoro elevados y rampas para acomodar sillas motorizadas.. La terapia del habla también es un pilar fundamente que sirve
para mejorar el habla y ayudar a deglutir. La terapia neuropsicológica puede ayudar a mantener la cognición y el nivel de inteligencia. El médico puede
recomendar dispositivos adaptativos como bastones y andadores que ayudan a prevenir las caídas. La atención con psiquiatría o psicología debe ser indicada
para atender las alteraciones del estado de ánimo según amerite.
Asesoría genética: El médico genetista proporciona la información suficiente sobre ataxia espinocerebelosa SCA2 que para que el paciente comprenda que
es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de origen genético con pronóstico de supervivencia de 21,8 años posteriores al inicio de los síntomas, y para
que así el paciente pueda tomar decisiones informadas y con libertad sobre las posibles alternativas clínicas y terapéuticas, así como información sobre
opciones reproductivas, respetando el principio ético de la autonomía del mismo.
Importancia de la patología para el médico general de atención primaria en salud: Preventivo: no es posible la prevención, sin embargo es importante
tener el conocimiento de esta patología para así poder identificar a los pacientes sospechosos y brindar un diagnóstico precoz para poder dirigirlos hacia una
atención especializada y facilitar el asesoramiento genético familiar oportuno. Curativo: no existe un tratamiento curativo, sin embargo, se debe brindar
cuidados paliativos y controles periódicos para monitorizar la progresión y así tomar medidas oportunas. Apoyo: el acompañamiento y escucha activa del
paciente son fundamentales para identificar necesidades y solventarlas mejorando así la calidad de vida.
Comentario final: La ataxia espinocerebelosa SCA2 es una patología crónica, progresiva, rara y de mal pronóstico que debe diagnosticarse oportunamente en
base a la historia clínica, la evaluación física y neurológica, la exclusión de otras enfermedades, los antecedentes familiares y los estudios genéticos
moleculares para implementar de forma eficiente medidas sintomáticas que mejoren la calidad de vida del paciente. El asesoramiento genético precoz es
fundamental para que el paciente tome decisiones libres e informadas sobre su condición
TRATAMIENTO

17. Referencias
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1275/
2. Sullivan, R., Yau, W. Y., O'Connor, E., & Houlden, H. (2019). Spinocerebellar ataxia: an update. Journal of neurology, 266(2), 533–544.
https://doi.org/10.1007/s00415-018-9076-4
3. Carrera-González A, Llamos-Paneque A, Montúfar-Armendáriz S, et al. Ataxia espinocerebelosa tipo 2:
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Armadas N°1 [Internet]. 2017 [cited 2022 june 11]. Available from:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/03/986899/08_2017_rc02.pdf#:~:text=La%20ataxia%20espinocerebelosa
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4. Sarva H, Shanker VL. Treatment Options in Degenerative Cerebellar Ataxia: A Systematic Review. Mov Disord
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5. Velázquez-Pérez LC, Rodríguez-Labrada R, Fernandez-Ruiz J. Spinocerebellar Ataxia Type 2: Clinicogenetic
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https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2017.00472