Caso clínico

1. CASO CLINICO

2. 1. PRESENTACION DEL
CASO CLÍNICO

3. LECTURA DEL CASO CLÍNICO
• Mujer de 22 años, procedente del Callao, sin antecedentes clínicos de
interés ni alergias conocidas a medicamentos, que acude al Servicio de
Emergencia con un cuadro de disuria intensa, polaquiuria y
dolor lumbar de 24 horas de evolución.
• Presentaba fiebre de 39,5ºC, congestión orofaríngea sin exudados y
puño-percusión lumbar derecha positiva.
• El valor de la proteína C reactiva era de 41 mg/L y en el hemograma tenía
un recuento leucocitario de 7,2 x 103/mL con un porcentaje de
neutrófilos del 90% (VN: 50-70%), sin presencia de bastones.
• En el estudio citoquímico de orina se detectaban abundantes leucocitos y
proteínas en ausencia de nitritos, y la presencia de 20-50
leucocitos/campo (VN:5-10 l/campo) con presencia de levaduras.
• Se tomaron hemocultivos y un urocultivo.
• Se instauró tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico e ibuprofeno y
fue dada de alta con el diagnóstico de infección urinaria no complicada

4. • Dos días más tarde la fiebre había remitido, pero vuelve a
Emergencia por presentar lesiones exántemáticas
en tronco, extremidades, palmas y
plantas junto con lesiones vesiculares
en boca y genitales, con afectación
extensa.
• Los hemocultivos extraídos dos días antes de momento eran
negativos, y en el cultivo de orina crecieron entre 104-
105 UFC/mL de Candida albicans.
• La bioquímica sérica básica era normal.

5. • La paciente fue derivada al Servicio de Dermatología para
valoración.
• En la exploración se palpan múltiples adenopatías
fibroelásticas, generalizadas y el dermatólogo informa que
el cuadro simula un exantema multiforme con sospecha de
síndrome mononucleósico.
• Solicita un nuevo hemograma y una bioquímica sanguínea, así
como una serología de los virus de Epstein-Barr (EBV),
citomegalovirus (CMV) y de las hepatitis B y C.
• En esta analítica los parámetros bioquímicos continúan sin
alteraciones, pero respecto a la anterior se observa un
importante descenso de los leucocitos (2,7 x 103/m/L) y
también de los linfocitos, junto con una activación linfoide
moderada y trombocitopenia (103.000/mm3).
• Todos los marcadores serológicos solicitados fueron negativos.
• Se inician corticoesteroides y se cita a la paciente en dos

6. • Transcurridos los 14 días, el cuadro dermatológico
se había resuelto.
• Los hemocultivos pedidos en la primera visita fueron
negativos y los parámetros hematológicos y
bioquímicos de ese momento se encontraban dentro
de la normalidad.
• Respecto a los estudios serológicos, no se observó
seroconversión respecto a los previos, pero uno de
los estudios adicionales solicitados permitió realizar
el diagnóstico etiológico.
• Asimismo, estudiadas en paralelo la primera muestra
de suero y la segunda se pudo constatar que se
trataba de una infección aguda.

7. 2. PLANTEAMIENTO DE
PROBLEMAS

8. • Disuria
intensa
• polaquiuria
Síndrome miccional
DOLOR LUMBAR
FIEBRE: 39.5 °C
PPL IZQ +
¿ITU ALTA?
Urocultivo
Análisis de orina

9. HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS
En el estudio citoquímico de orina se
detectaban abundantes leucocitos y
proteínas en ausencia de nitritos, y la
presencia de 20-50 leucocitos/campo con
presencia de LEVADURAS.
Los hemocultivos extraídos dos días
antes de momento eran negativos
Cultivo de orina crecieron entre 104-
105 ufc/mL de Candida albicans

10. Síndrome miccional
Síndrome febril
Congestión orofaríngea sin exudados
Exantema en tronco, extremidades,
palmas y plantas
SD FEBRIL CON ERUPCION DERMICA
Lesiones vesiculares en boca y genitales
Herpes?

11. SIGNO: MÚLTIPLES ADENOPATÍAS
GENERALIZADAS
Sindrome
adenopático

12. Nos hace pensar en una infección
viral o bacteriana:
• Exantema/enantema,
• Coriza,
• Odinofagia
• alguna infección (pústula,
herida, etc.)
• junto con linfadenopatías
dolorosas, blandas y móviles.

13. VEB
Los más frecuentes …
Sd.
Mononucleosis
infecciosa
*Leucocitosis
mononuclear
*Linfocitosis atipica
*Orofaringe eritematosa con
hipertrofia amigdalar bilateral.
Puede haber un exudado
parecido

14. TOXOPLASMA VIH

15. PRIMER DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

16. SEGUNDO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA

17. Mononucleosis
infecciosa
Sintomas típicos
(3)
VEB
Vetsika EK, Callan M. Infectious mononucleosis and
Epstein-Barr virus. Expert Rev Mol Med 2004; 6:1.

22. TERCER DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL: INFECCIÓN
POR VIRUS COXSACKIE

23. ¨Presentaba fiebre de 39,5ºC, congestión orofaríngea
sin exudados y puño-percusión lumbar derecha
positiva… Dos días más tarde la fiebre había remitido¨

24. CUADRO CLÍNICO E HISTORIA
NATURAL
Estados febriles, a veces cursan con síntomas de
infección del aparato respiratorio. Por lo general
después de 1-2 días de fiebre siguen 2-3 días de
mejoría y luego se produce un retorno de la fiebre
durante otros 2-4 días.
Erupción multiforme: macular, maculopapular
o vesicular, exantema similar a la rubéola y al
sarampión, equimótica o exantemas alérgicos. Puede
acompañar al compromiso en otros órganos.

25. ¨…Pero vuelve a Emergencia por presentar
lesiones exántemáticas en tronco,
extremidades, palmas y plantas junto con
lesiones vesiculares en boca y genitales, con
afectación extensa”.

26. Enfermedad de mano, pie y boca (sinónimos:
enfermedad de Boston, del inglés hand-foot-and-
mouth disease, HFMD). Con más frecuencia se
presenta en los niños <10 años de edad. El inicio es
agudo cursando con fiebre y malestar. Después de 1-2
días aparece una erupción vesicular con halo
eritematoso en la superficie dorsal y palmar de las
manos, en los pies y en la cavidad oral (paladar duro,
lengua y mucosa bucal). Pueden formarse
ulceraciones, sobre todo en la mucosa de la cavidad
oral. A veces se pueden presentar vesículas perianales
y en los glúteos. Si no se produce una sobre infección
bacteriana, las lesiones mejoran espontáneamente

27. Otras manifestaciones: infección del tracto
digestivo, hepatitis, pancreatitis aguda, orquitis
y epididimitis, infección del tracto urinario,
conjuntivitis. Se considera que los virus
Coxsackie participan en la patogénesis de la
diabetes mellitus tipo 1.

28. CUARTO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL: HERPES
SIMPLE DISEMINADO

29. 03/05/2020 JORGE DANTE FLOREZ ARCE

30. Exantemas Vesículo - Ampollosos
PCR
Cultivo

31. PREPARACIÓN DE TZANCK
 Para diagnóstico inmediato
de herpes simple o infección
por varicella zoster.
 La muestra es o0tenido de la
0ase de la ampolla.
 Este material es colocada en
una lamina, fijsada con
metanol y teñida con tinción
de Giemsa o Wright.
 El hallazgo de células
gigantes multinucleadas es
diagnóstica.

32. CONCLUSIONES

33. INFECCION
AGUDA POR
VIH
Adenopatías generalizadas y un
exantema en tronco,
extremidades, palmas y plantas,
junto con la presencia de vesículas
en la boca y en los genitales.
En el caso descrito no se descartó
la presencia de herpes simple
aunque hubiera sido
recomendable. No obstante, es
posible que las lesiones pudieran
ser debidas al VIH.
DESTACAR importantes lesiones
oro-genitales, en donde no se
descartó microbiológicamente la
infección por el virus herpes
simple ni la dermatitis por
levaduras
incluir la determinación de
anticuerpos anti-VIH cuando se
sospeche un síndrome
mononucléosico. Asimismo,
deberían solicitarse anticuerpos
frente al VEB, CMV y Toxoplasma
gondii.
El cuadro clínico comienza con
fiebre elevada en el contexto de
una infección urinaria no
complicada que no pudo
documentarse
microbiológicamente