Cocaínaycorazon

CLARA INES MANRIQUE R.
TOXICOLOGIA CLINICA
U. DE A.

Cocaína
Cocaína
Arbusto Piramidal de 1,2-1,6 m.
Planta leñosa parda-rojiza
Hojas ovoides recorridas por dos
líneas arqueadas.
Flores blanco-amarillentas.
Frutos rojizos.
Se cultiva en bosques húmedos
de temperaturas entre 15 y 20 oC.

Cocaína
Cocaína
3 - 5 años de plantación.
3 - 4 cosechas por año.
30 - 40 años.
5 - 12 gramos por Kg de hojas.
1 Hectárea 250 Kg hojas:
1250 g de pasta de coca
500 g de clorhidrato
Perú y Bolivia: Productores
Colombia: Procesamiento

Cocaína
Cocaína


Historia
Hace 5000 a. C. Indígenas Andinos.
Hace 2000 a. Momia Egipcia.
1507 Mambeo.
1596 Primer registro médico hispano.
1860 Albert Niemann: Alcaloide.
1863 Vino Mariani (6 gr/oz).
1884 Freud.

Cocaína
Cocaína


Historia

1844-1921 Anestésico.
1885 Pemberton “Vino Francés Cola”.
1891 Cafeína “Coca-cola”.
1906 Control (Pure Food and Drug Act).
1922 Prohibido en USA.
1976 Aumento 15 veces Urgencias.

Cocaína
Cocaína


Historia
1990 11% Mayores de 12 años.


7% Entre 18-34 años.

1991 23 Millones de Norteamericanos.


5 Millones la usan regularmente.

Tercer comercio más rentable.
Utilidades/anual US 30.000.000.000.

Consumo de Cocaína
Consumo de Cocaína
TENDENCIA DEL CONSUMO DE COCAÍNA ENTRE 1984 Y 1992 SEGUN SEXO MEDELLÍN VESPA 1992
6
1992

32

AÑ0

1

1987

6

FEMENINO
MASCULINO

2
1984

35
0

5

10

15

20

PREVALENCIA POR 1000

25

30

35

Procesamiento de la Cocaína
Procesamiento de la Cocaína
Hojas de Erytroxylon Coca
(Masticadas <2% de cocaína)
Kerosene, Ácido Sulfúrico.

Pasta Básica de Coca (Bazuco)
(20-85% de Sulfato de Cocaína)
Ácido Hidroclorhídrico, amoniaco

Hidrocloruro de Cocaína
(Inhalada o IV - 90% de Cocaína)
Bicarbonato

Crack
(Fumada-95% cocaína)

Solv. Org. Volátil

Cocaína Base Libre
(Fumada - 95% cocaína)

Adulterantes de la Cocaína
Fármacos
–
–
–
–
–
–
–
–

Lidocaína
Ciproheptadina
Difenhidramina
Benzocaína
Mepivacaína
Aminopirina
Tetracaína
Nicotinamida

Fármacos
–
–
–
–
–
–
–
–

Efedrina
Pseudoefedrina
Fenilpropanolamina
Procaína
Cafeína
Acetaminofén
Piridoxina
Base de Procaína

Fármacos
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Acido esteárico
Acido benzoico
Fenotiazinas
Acido bórico
Aspirina
Dibucaína
Propoxifeno
Anfetaminas
Arsénico

Comp. Inertes
–
–
–
–

Inositol - Manitol
Lactosa - Dextrosa
Sucrosa - Manosa
Bicarbonato de
Sodio

Comp. Volátiles
–
–
–

Benzeno
Metil Etil Cetona
Acetona - Eter

FARMACOCINETICA
RUTA

VOLUMEN DE
DISTRIBUCION

IV

1,2-1,9 L/Kg

ABSORCION
(Minutos)

DURACION DEL
EFECTO (Horas)

0,5-2

0,25-0,5

30-45

1-2

GI

60-90

>3

FUMADA

0,5-1

0,25-0,5

NASAL

HIDROXILACION

N-DEMETILACION

NORCOCAINA

N-HIDROXINORCOCAINA

NORCOCAINA
NITROXIDO

HIDROLISIS

BENZOIL ECGONINA

HIDROLISIS

COCAINA

ECGONINA METIL-ESTER

TRANSESTERIFICACION

ETANOL

COCAETILENO

Alteraciones cardiovasculares
Arritmias cardíacas.
Eventos coronarios agudos.
Miocarditis - Miocardiopatía.
Disección de aorta.
Ruptura aórtica.
Hipertensión refractaria.
Pneumopericardio.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO

Edad.
Sexo masculino.
Fumador.
Hipertensión arterial, DM, dislipidemia.
Antecedentes coronarios familiares.
Alcohol: COCAETILENO

Arritmias cardiacas*
Arritmias cardiacas*
Efecto vagotónico: bradiarritmias
Estimulo simpático: taquicardia sinusal
Extrasístoles supraventriculares
Fibrilación auricular
Ritmos idioventriculares
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
*Cregler L., Herbert M.: Medical complications of cocaine abuse. N Engl J Med
1995; 315: 1495-1500.

Arritmias
Arritmias
Bloquea canales rápidos de sodio.
Prolonga en potencial de acción
Prolongación del Intervalo QT

Arritmias
Arritmias

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Benzodiacepinas.
Bicarbonato de sodio.
Lidocaína.
Cardioversión.
Recurrentes.

Isquemia Miocárdica
1982 primer reporte.
6 % de dolor torácico.
Síndrome de abstinencia.
Factores de riesgo asociados.
Multifactorial.
25% arterias coronarias normales.*
*Minor R., Brook D.:Cocaine-indiced myocardial infarction in patients with
normal coronary arteries. Ann Inte Med 1991; 115: 797-806.

Isquemia Miocárdica*
Incremento en la demanda miocárdica de
oxígeno.
Incremento del tono β-adrenérgico.
Incremento del tono α-adrenérgico.

Vasoconstricción coronaria.
Efecto α-adrenérgico y serotoninérgico.
*Hoffman R., Hollander J.: Evaluation of patients with chest pain
after cocaine use. Crit Care Clin. 1997; 13(4): 809-826.

Formación de trombos in situ.
Agregabilidad plaquetaria.
Respuesta normal al estimulo de
agregación.
Actividad del inhibidor del activador del
plasminógeno.
Proteínas C y S.

Ateroesclerosis prematura.
Células cebadas en la íntima de coronarias
permeabilidad a lipoproteínas de baja
densidad en células endoteliales.

Liberación de endotelina-1
Hipertrofia ventricular izquierda.
Daño continuo.
*Lampen U, Seliger C, et al: Cocaine increases the endothelial release of
inmunoreactive endothelin and its concentrations in human plasma and urine.
Circulation 1998; 98(5):385-90.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

Clínica 3 min y 26 días después del
consumo.
Dolor atípico.
1-29% dolor pleurítico.
Mortalidad 0 - 4%.
Evidencia bioquímica de IAM sin cambios
EKG.
Cambios de repolarización precoz-HVI.

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

EKG:
Sensibilidad: 35,7%
Especificidad: 89,9%
Valor predictivo positivo: 17,9%
Valor predictivo negativo: 95,8%

Troponina T e I.*
*McLaurin MD, Herry TD, et al.: Cardiac troponin I, T and CK-MB in
patients with cocaine related chest pain. Circulation 1994; 90:278-280.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

DROGA

RECOMENDADO
COMO TERAPIA

EXPERIMENTOS
EN HUMANOS

SERIES DE CASOS
U OBSERVACIONALES

CASOS
REPORTADOS

SI

BENZODIACEPINAS

SI

ASPIRINA

SI

SI

FENTOLAMINA

**

SI

CALCIOANTAGONISTAS

**

SI

SI

SI

NITROGLICERINA

EXPERIMENTOS
EN ANIMALES

** En casos seleccionados

SI
SI
SI

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

DROGA

RECOMENDADO
COMO TERAPIA

EXPERIMENTOS
EN HUMANOS

SERIES DE CASOS
U OBSERVACIONALES

CASOS
REPORTADOS

BETABLOQUEADORES

NO

SI

LABETALOL

NO

SI

TROBOLISIS

**

SI

SI

LIDOCAINA

**

SI

SI

BICARBONATO DE Na

**

** En casos seleccionados

SI

EXPERIMENTOS
EN ANIMALES

SI
SI

SI

SI
SI

BETA-BLOQUEADORES
BETA-BLOQUEADORES

Potencia:
– Disminución del flujo coronario.
– Incrementa la resistencia vascular coronaria.
– No cambio en la presión arterial.
– CONTRAINDICADOS

*Lange R, Cigarroa R, et al.: Potentiation of cocaine-induced coronary
vasoconstriction by beta-adrenergic blockade. Ann Inter Med 1990; 112: 897-903.

Miocarditis
Miocarditis
Infiltrado linfocitario.
Infiltrado eosinófilo.
Focos dispersos de necrosis con bandas
de contracción.

Miocardiopatía
Miocardiopatía
Disminución de contractilidad.
Dilatación ventricular.
Miocardiopatía dilatada.
Disminución de la FE.
Reversible*.
*Chokshi S, Moore R, Pandian N: Reversible cardiomyopathy associated with
cocaine intoxication. Ann Inter Med 1989; 111: 1039-40.

Disección Aórtica*
Disección Aórtica*
Estímulo α-adrenérgico.
Daño acumulativo.
Dolor torácico.
TTO:
Fentolamina
Calcio antagonistas (profilaxis)
*Barth CW, Bray M, Roberts WC. Rupture of ascending aorta during cocaine intoxication.
Am J Cardiol 1986;57:496

Endocarditis*
Endocarditis*
Staphilococcus Aureus.
Válvula tricúspide.
75% Embolos pulmonares.

*Chambers HF, Morris DL, Tauber MG: Cocaine use and the risk for
endocarditis in intravenous drug users. Ann Intern Med 1987: 106:833-836.

Pneumopericardio
Pneumopericardio
Inhalación.
Presión positiva.
Poco común.

COCAINA Y EMBARAZO
COCAINA Y EMBARAZO
Atresia y estenosis pulmonar.
CIA - CIV.
Síndrome de corazón hipoplásico.
Hipertrofia biventricular.
Ductus arterioso persistente.
Defectos en conducción.

Marihuana
Marihuana
Arbusto cañiforme anual.
Familia moráceas.
Tallo erguido con hojas
lanceoladas y opuestas
de borde aserrado.
Flores pequeñas, de color
verdoso, agrupadas en
inflorescencias.

Marihuana
Marihuana
 Historia
 2727 a. de C. Emperador Shen Nung.


2000 a. de C. en la India - Religiosas.



450 a. de C. Herodoto - Mediterráneo.



Dioscórides 70 d. de C. Analgésico y sexual.



1839

Usos médicos.



1920

Ingreso a Colombia.



1939

Prohibido en Colombia.

Generalidades de la Marihuana
Se prepara a partir de la cannabis sativa.
El principal canabinoide es el D - 9 THC.
50 tipos de hidrocarburos serosos.
103 terpenos.
12 ácidos grasos.
20 compuestos nitrogenados.
Benzatraceno y benzopirina

Concentración de Marihuana:
– EEUU: 1 a 8% 1.
– EEUU: Sin semilla 5% THC 1.
– Colombiana: 3.7% THC 1.
– Nigeria o Ghana: 2 a 4% THC 2.
– Tailandia: 6.7 a 8% THC 2.
– Sur Africa: 2.2 a 4.6% THC 2.
1. Kunkel DB: Marijuana: a few thoughts on an old subject. Emerg Med 1985; 17:134-137.
2.Pitts JE, O'Neil PJ & Leggo KP: Variation in the THC content of illicitly imported cannabis
products - 1984-1989. J Pharm Pharmacol 1990; 42:817-820.

Consumo de Marihuana
Consumo de Marihuana
MASCULINO
FEMENINO

PREVALENCIA ANUAL1987 CONSUMO DE MARIHUANA
DE
1984
1992
56
47
113
POR MIL 1984-1992. VESPA MEDELLIN
5

AÑO

1992

6

30

30

113

47

1987

56

1984

0

20

MASCULINO
FEMENINO

6

5
40

60

80

100

120

PREVALENCIA POR MIL

140

160

Marihuana
Marihuana
 THC: Dosis bajas la FC


Dosis altas la FC



Fuerza contráctil



Flujo sanguíneo coronario

 Canabidiol: FC


Fuerza contráctil



Flujo sanguíneo coronario

Marihuana
Marihuana

 Angina de pecho.
 Infarto agudo del miocardio.
 Coronario previo.
 Coexistencia de otros consumos.

AMAPOLA
Arbusto
anual
de
la
familia
papaverácea de aprox. 90 cms.
Raiz fina y fusiforme.
Tallo simple, erecto y velloso.
Hojas alternas y punzantes con
segmentos dentados agudos.
Flores de color rojo vivo con mancha
negra en la base.

OPIÁCEOS
Derivados Sintéticos
– Morfina y derivados
– Hidromorfona
– Oximorfona
– Hidro y Oxicodona
– Heroína

HEROINA
Muertes por heroína y otros opiáceos
por sexo, 1985-1994 USA.

Hombres

Mujeres

HEROINA

Rutas de
administración
de Heroína

Endocarditis
Riesgo del 2 - 5% año.
Jeringa 108 microorganismos.
Válvulas sanas.
S. aureus.
80% V. Tricúspide.

Endocarditis
3 - 5% Hemocultivos negativos.
Polimicrobiana.
15 - 20% mitral y aórtica.
< 1% válvula pulmonar.
5% Bilateral.
Cuadro pseudoneumónico (émbolos).
– Atelectasias, infiltrados, nódulos que cavita.

HEROINA
HEROINA
Efectos Clínicos
– Depresión Respiratoria
Rata respiratoria 6 por minuto.

– Edema Pulmonar
Inicio súbito en las 2 primera horas del uso de
heroína IV.
* Sporer KA, Firestone J & Isaacs SM: Out-of-hospital treatment of opioid
overdoses in an urban setting. Acad Emerg Med 1996; 3:660-667.

TEST DE CAGE
– ¿Ha deseado disminuir la cantidad de licor
que toma?
– ¿Se ha sentido enojado por que le critican
su manera de beber?
– Se ha sentido mal o culpable por

su

manera de beber?
– ¿Ha calmado “guayabo” tomando un trago
a primera hora de la mañana?

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Cardiopatía isquémica.
Miocardiopatía alcohólica.
Arritmias cardíacas.
Hipertensión arterial.

CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA
Ligera reducción de LDL.
Incremento moderado de HDL.
HDL-3
HDL-2:

sólo en consumos > 60 gr/día.

Protección a LDL oxidantes.
Inhiben la agregación plaquetaria.
Reducen concentración de fibrinógeno.

1 - 7 tragos/semana.
Lipoproteína a.
Inducción de óxido nítrico sintetasa.
Incrementa niveles de HDL.
Incremento del radio prostaciclina/TXA
Incrementa deformabilidad de GR
Incrementa activador tisular del plasminógeno.
*Berger, K et al: Light-to-moderate alcohol consumption and the risk
of stroke among U.S. male physicians. N Engl J Med 1999;341:1557-64.

MIOCARDIOPATIA ALCOHOLICA
Susceptibilidad genética.
Mujeres.
Factores nutricionales.
Umbral: 7 Kg/Kg de peso (100 gramos de etanol
diarios por 14 años en sujeto de 70 kilos-344cc).

Toxicidad directa.
El miocardio carece de alcohol-Dhasa.
Metabolitos por vías no oxidativas:
Etilésteres de ácidos grasos.
Fosfatidil etanol.

Reducción de la entrada de Ca++ al sarcolema.

Degradación de proteínas contráctiles.
Alteración en la disposición de las miofibrillas.
Reversibles.
Dilatación retículo sarcoplásmico, acumulación de
vesícular lipídicas y de glucógeno.
FASE SILENTE.

Necrosis fibras miocárdicas.
Aumento del depósito intersticial de colágeno.
Infiltración inflamatoria crónica.
FASE CLINICA:
ICC.
Suspensión: mejora pronóstico.
No relación con cirrosis.

ARRITMIAS
ARRITMIAS
Excesivo estímulo simpático.
Alteraciones hidro-electrolíticas.
Taquicardia sinusal.
FA paroxística.
Extrasistolia supraventricular.
Taquicardia paroxística supraventricular.

“Síndrome del corazón festivo”.

ARRITMIAS
ARRITMIAS
En abstinencia:
Hipertonía β-adrenérgica.
Frecuentes en delirium tremens.
Programas de deshabituación.

17% muerte súbita.
Mayor riesgo: > 85 g/día (293 cc), mujeres.
Alteración de conducción preexistente.

HIPERTENSION
HIPERTENSION
Causa en el 10% de los hipertensos.
El consumo regular de 25 gr/d.
Aumento de la entrada de Ca++ en la fibra
muscular lisa vascular.
Estímulo persistente de catecolaminas y
cortisol.
Mejoran en 1-2 semanas.

HIPERTENSION
HIPERTENSION
Independiente del sexo.
Mayor riesgo en ancianos y obesos.
Reduce respuesta a antihipertensivos.
Dificulta el control de cifras tensionales.

ALCOHOL Y EMBARAZO
ALCOHOL Y EMBARAZO
CIA.
CIV.
Tetralogía de Fallot.
Alteración de grandes vasos.

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